Diagnóstico e Historia Natural de la Hepatitis B

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1 Diagnóstico e Historia Natural de la Hepatitis B

2 Infección por el Virus de la Hepatitis B Un Gran Problema de Salud Pública Distribución universal 300 millones de portadores crónicos 1/3 de la población mundial expuesta muertes por año Causa frecuente de cirrosis, carcinoma hepatocelular y trasplante hepático La magnitud del problema en Argentina es todavía desconocida

3 Transmisión de la Infección por HBV Variaciones Geográficas Asia Africa Vertical Horizontal Sexual Drogas IV Países subdesarrollados (Infección en niños) Países desarrolados (Infección en adultos) Parenteral Tatuajes, acupuntura, etc Intrafamiliar no parenteral Riesgo de hepatitis post-transfusional 1:63000

4 El Virus

5 Virus de la Hepatitis B HBsAg HBcAg HBeAg HBV DNA cccdna Partícula de Dane

6 Inmunoelectromicroscopía del HBV

7 Inmunohistoquímica del HBV HBsAg HBcAg

8 Genes del HBV

9 Golgi cccdna RER RNAm 2.4 kb HBsAg RNAm pregenómico (3.5 kb) Core Polimerasa LAM ADV Encapsulación Síntesis Cadena (+) DNA Polimerización Síntesis Cadena (-) DNA Transcripción reversa RNAm Pregenómico

10 Diagnóstico

11 Significado de los Marcadores Serológicos de HBV HBsAg Infección Anti-HBc Exposición Anti-HBs Resolución/Inmunidad HBeAg Replicación viral solamente en infectados con la cepa salvaje

12 HBeAg En ocasiones puede encontrarse: HBeAg y anti-hbe en forma simultánea: Inmunocomplejos HBeAg y anti-hbe negativos En pacientes con respuesta virológica a los antivirales de administración oral (lamivudine, adefovir, entecavir) el HBeAg puede permanecer detectable por períodos prolongados en ausencia de HBV DNA en el suero

13 HBV DNA Cualitativo Marcador directo de replicación viral independientemente de las características genómicas del HBV El laboratorio debe informar: El método utilizado El límite de sensibilidad del ensayo La región del HBV amplificada El método cualitativo (HBV DNA positivo o negativo) es más sensible que el cuantitativo (niveles de HBV DNA)

14 HBV DNA Cuantitativo Marcador directo de replicación viral independientemente de las características genómicas del HBV Para la correcta interpretación de la viremia debe informarse: El método utilizado Las unidades La sensibilidad

15 Los resultados entre las diferentes técnicas no son equivalentes por lo que las determinaciones seriadas deben investigarse siempre por el mismo método hasta que se defina un estándar universal expresado en UI No es aconsejable utilizar métodos caseros para determinar la carga viral de HBV HBV DNA Cuantitativo

16 HBV DNA Cuantitativo Cuando los resultados son mayores al límite de sensibilidad del ensayo deben realizarse diluciones para informar el valor preciso del HBV DNA en suero Con los métodos actualmente utilizados, los niveles de HBV DNA para definir carga viral alta o baja (10 5 copias) no han sido aún bien establecidos ni validados (10 3?, 10 2?)

17 La carga viral puede no ser detectable en pacientes con HBV DNA (+) por el método cualitativo Se consideran cambios significativos de la carga viral de HBV cuando la diferencia entre las muestras analizadas es: HBV DNA Cuantitativo >0.5 log en ausencia de tratamiento >1 log en pacientes tratados

18 Ensayos Disponibles para HBV DNA Digene HBV Digene Hybrid-Capture I HBV Digene Hybrid-Capture II Ultra-Sensitive Digene Hybrid-Capture II Roche Amplicor HBV Monitor Cobas Amplicor HBV Monitor Bayer Versant HBV DNA 1.0 Versant HBV DNA

19 Genotipos de HBV Genotipo A B C D E F G Europa del Norte, EEUU, Africa Central Taiwan, Japón, Indonesia, China, Vietnam Este de Asia, Taiwan, Japón, China, Vietnam, Corea Países del Mediterráneo, India Oeste de Africa América del Sur, América Central Francia, EEUU Región Aún no se ha establecido si los genotipos tienen relación con el nivel de replicación viral, el riesgo de desarrollar mutaciones o con la respuesta al tratamiento

20 Genotipos de HBV en Donantes de Sangre de Argentina (N=72) Genotipo F 57,0% 3,0% Genotipo C 22,0% 18,0% Genotipo A Genotipo D

21 Mutantes del HBV En Argentina no existen métodos comerciales para detectar mutaciones del HBV: Mutantes pre-core (e-minus) Mutantes de la DNA polimerasa (YMDD) Mutantes del gen S (HBsAg) Diagnóstico por metodos indirectos

22 Mutantes de la Región Pre-Core Pre-C Core HBV DNA * * Polipéptido X * No HBeAg HBeAg HBcAg HBcAg Virus HBeAg Anti-HBe HBV DNA Salvaje E-minus

23 Mutantes de la Polimerasa TP spacer RT RNase H YMDD A B C D E Lamivudine I388S F501L V508L L515M V515M T519S A535V M539I M539V V542I L564V S588T

24 Diagnóstico de los Mutantes de la Polimerasa en la Práctica Clínica Paciente con hepatitis crónica y HBV DNA (+) Tratamiento con análogos nucleósidos o nucleótidos (lamivudine, adefovir, entecavir) HBV DNA negativo Reaparición del HBV DNA en el suero durante el tratamiento antiviral

25 Diagnóstico de los Mutantes del HBsAg en la Práctica Clínica Recién nacido vacunado o trasplante por hepatitis B utilizando altas dosis de HBIg Detección de anti-hbs con títulos adecuados Reaparición del HBsAg Detección simultánea de HBsAg y anti-hbs

26 HBV Mecanismos de Muerte Celular en la Infección por HBV HBcAg HLA I Muerte Celular por Apoptosis LTC

27 El sistema inmunológico del huésped es el que decide... Sistema Enfermedad Inmune ALT HBV DNA Portador Sano Ciego Normal Hepatitis Fulminante Hepatitis Crónica Puede Demasiado Quiere pero no puede

28 El Modelo de Trasplante Hepático Incompatibilidad del sistema HLA Inmunosupresores Corticoides Replicación irrestricta del HBV Acumulación masiva de proteínas virales Daño citopático directo

29 Cómo actúa el interferón? HBV Muerte Celular por Apoptosis 1 2 HBcAg LTC HLA I Ataque inmune a los hepatocitos infectados Incremento de ALT necroinflamación Efectos antivirales inespecíficos

30 Hepatitis Aguda y Crónica

31 Infección Aguda por HBV Diagnóstico Bioquímico Diagnóstico Serológico Elevación de ALT Valores de acuerdo al momento del diagnóstico IgM Anti-HBc HBsAg positivo o negativo

32 Porqué el IgM Anti-HBc y no el HBsAg? Infección aguda B con HBsAg (-) Hepatitis severa o fulminante Determinación tardía del HBsAg (ventana) IgM anti-hbc positivo Hepatitis aguda con HBsAg (+) en portadores crónicos B Reactivación ( HBV DNA) Inmunoeliminación (HBeAg anti-hbe) Injerto de enfermedad aguda no B IgM anti-hbc negativo

33 El Síndrome de Hepatitis Aguda B Paciente asintomático que desarrolla ictericia o síntomas de enfermedad aguda con marcada elevación de ALT y HBsAg (+) Hepatitis aguda B Diagnóstico Diferencial Reactivación de hepatitis crónica B Seroconversión espontánea de HBeAg a anti-hbe (inmunoeliminación) Hepatitis aguda no-b en portador crónico B

34 Diagnóstico Diferencial del Síndrome de Hepatitis Aguda HBsAg (+) IgM HBV Enfermedad HBsAg Anti-HBc DNA Hepatitis Aguda /(+) Reactivación ++++ Inmunoeliminación + Portador inactivo + hepatitis aguda no-b

35 La Trascendencia del IgM Anti-HBc en el Diagnóstico Diferencial de la Hepatitis Aguda HBsAg (+) 37 pacientes con hepatitis fulminante y HBsAg (+) HBsAg IgM Anti-HBc N (%) Diagnóstico 5 (13.5%) Infección aguda B 32 (86.5%) Portador crónico B HCV HDV HCV + HDV Reactivación (50%) Sobreinfección en 16 (50%) Chu y col, 1994 Taiwan

36 Espectro de Lesión Hepática en Pacientes con Hepatitis Fulminante y HBsAg (+) % Grupo 1: 13 pacientes Hepatitis Aguda Portadores Crónicos V Descalzi (AAEEH, 2005) Necrosis masiva Hepatitis crónica Cirrosis

37 Manejo de una Hepatitis Aguda B Seguimiento bioquímico frecuente en pacientes con formas severas Los estudios de biología molecular no son necesarios excepto en las formas severas: La persistencia del HBeAg a las 12 semanas del comienzo debe hacer sospechar la evolución a la cronicidad La biopsia hepática no es necesaria: Puede estar indicada en pacientes con infección crónica B de presentación aguda

38 Evolución de la Infección Aguda B Resolución (4-8 semanas) Muerte ( %) Infección Aguda por HBV Hepatitis prolongada (2-6 meses) Hepatitis crónica Hepatitis crónica (>6 meses)

39 Riesgo de Evolución a la Cronicidad en la Infección por HBV El riesgo de cronicidad tiene una relación directa con la edad en el momento de la infección % Neonatos Lactantes Niños Adultos 20 5

40 Infección Crónica por HBV Definición: HBsAg positivo por más de 6 meses Portador inactivo: Previamente denominado portador sano Infección activa: Sinónimo de hepatitis crónica

41 Portador Inactivo de HBV Asintomático Aminotransferasas reiteradamente normales HBeAg negativo y anti-hbe positivo HBV DNA negativo o < copias Seguimiento prolongado con controles bioquímicos periódicos

42 Infección Activa por HBV Asintomático o sintomático Aminotransferasas elevadas en forma permanente o intermitente HBV DNA positivo > copias HBeAg positivo (cepa salvaje) o negativo (e-minus) Hepatitis histológica

43 ALT 700 Patrones de ALT en Pacientes con Mutantes de la Región Pre-Core Anti-HBe (+) Diferenciar con portador inactivo ALT normal y HBV DNA (-)

44 La Importancia de Conocer el Grado Replicación activa de Replicación Viral Espontánea Tratamiento Ausencia de replicación Elevada ALT Normal Presente Progresivo Actividad histológica Daño hepático Ausente Detención

45 La Importancia de Conocer el Grado de Replicación Viral El nivel de HBV DNA en suero es útil para predecir la respuesta al tratamiento con interferón o antivirales orales: Mejor respuesta con niveles bajos La determinacion del HBV DNA cuantitativo antes, durante y después del tratamiento es: Aconsejable en pacientes infectados con la cepa salvaje (HBeAg positivos) Imprescindible en pacientes infectados por mutantes e-minus

46 La Importancia de Conocer el Grado de Replicación Viral Los niveles de HBV DNA suelen ser más bajos en las infecciones por mutantes e- minus que en aquellas por la cepa salvaje La presencia de replicación viral acelera la progresión de la cirrosis descompensada Los portadores crónicos B con HBV DNA negativo tienen menor riesgo de HCC, aún en presencia de cirrosis

47 Importancia de la Biopsia Hepática en la infección Crónica B La biopsia hepática: No está indicada en los portadores inactivos: Histología normal o cambios mínimos Tiene clara indicación en los pacientes con hepatitis crónica B: Evaluación de actividad y estadío Puede no ser realizada Puede no ser realizada en pacientes con diagnóstico clínico, radiológico o endoscópico de cirrosis hepática

48 Presentación Clínica de la Infección Crónica por HBV Asintomática Hallazgo incidental Síntomas inespecíficos Enfermedades extrahepáticas vinculadas al HBV Cirrosis Complicaciones de la cirrosis Hepatocarcinoma Frecuente

49 Síntomas Extrahepáticos Una Enfermedad por Inmunocomplejos Acrodermitis papular: Sindrome de Gianotti Alteraciones hematológicas: Aplasia medular, aplasia roja pura Trombocitopenia inmunológica Crioglobulinemia Sindrome de Guillain-Barré Glomerulonefritis membranosa Poliarteritis nodosa

50 Fases de la Infección Crónica por HBV HBV Anti- Fase DNA HBeAg HBe ALT Inmuno- Tolerancia Alto N Inmuno- Eliminación Bajo y fluctuante / / Latencia ativo N El pasaje por las diferentes fases de infección puede ocurrir en décadas, independientemente del estadío de la enfermedad hepática

51 Pérdida Espontánea de la Replicación Viral del HBV HBsAg HBeAg Anti- HBe HBV DNA HBV PCR Anti- HBs

52 Hepatitis B Una Enfermedad Preneoplásica Infección aguda B (aparente o inaparente) Infección crónica B (aparente o inaparente) Portador Inactivo Sin Fibrosis Hepatitis Crónica Con Fibrosis Con Cirrosis Riesgo de carcinoma hepatocelular

53 Screening para HCC en Pacientes con Infección Crónica por HBV Ecografía + -fetoproteína cada 6 meses (tiempo de duplicación tumoral) Detección precoz de HCC pequeños Cirugía potencialmente curativa Hepatectomía parcial Trasplante hepático

54 Lo que buscamos... Hepatocarcinoma curable con el trasplante

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