Programa de rehabilitación cardiaca en población pediátrica SMC

Transcripción

1 RHC- INCICh SMC Presenta: Dra. Paula Quiroga Digiuni. Especialidad: Cardiología. ANCAM Subespecialidad: Rehabilitación Cardiaca. AMRCVyP Sede: Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

2 A pesar los avances y excelentes resultados médicos y quirúrgicos en la sobrevida de los pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas, el sedentarismo se ha incrementado, debido a que son considerados excesivamente frágiles y se les restringe la actividad física. Los programas de Rehabilitación Cardiaca son los indicados para mejorar la capacidad física, iniciando el ejercicio en un ambiente seguro, disminuyendo y educando al paciente sobre los factores de riesgo cardiovasculares que puede originar arterosclerosis. Existen muchos estudios que demuestran los grandes beneficios de los programas de Rehabilitación cardiaca en población adulta pero son pocos los realizados en población pediátrica. Rhodes, J et Al: Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of Children With Serius Congenital Heart Disease. Pediatric 2005;116;

3 Planteamiento del Problema: Como aplicar un Programa de Rehabilitación Cardiaca en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas?

4 Objetivos: Aplicar un método de estratificación de riesgo cardiovascular para adultos en niños. Valorar el efecto del Programa de RHC sobre el desempeño en el ejercicio físico. Diseñar un Programa de Rehabilitación Cardiaca adecuado a la población pediátrica.

5 Métodos: Ochenta y tres pacientes con edades de 3.9 a 21.7 años, femeninos 31 (37%) y masculinos 52 (63%), fueron enviados por el departamento de cardio-pediatría al programa de RHC desde febrero del 2004 a marzo del Consulta de primera vez: En la consulta de primera vez se les explica el programa RHC y se valora el estado de enfermedad actual. Se solicita estudios paraclínicos necesarios para realizar una estratificación completa. Se les programa prueba de esfuerzo.

6 Prueba de esfuerzo: Se interrogó y se exploró al paciente en busca de alguna contraindicación para realizar de la prueba de esfuerzo. Se controló el peso, la talla, el perímetro abdominal y se realizó un EGC previo al inicio de la prueba. Se midió el índice Tobillo-Brazo. Se realizó la espirometría para valorar la capacidad funcional pulmonar y para llevar acabo la prueba de esfuerzo con gases espirados y se seleccionó el protocolo en rampa o cicloergometría. Durante la prueba, se evaluó el desempeño del paciente, la inscripción del trazo del ECG, se controló la tensión arterial y la percepción del esfuerzo utilizando la escala de Borg.

7 Prueba de esfuerzo (continúa ): La prueba de esfuerzo se realizó de acuerdo con las criterios de las Guía de pruebas de esfuerzo en población de la AHA El paciente se recuperó durante 8 minutos después del esfuerzo máximo. Posterior a la prueba se le indicó el tiempo que concurrirá a fase II del programa. Estratificación de Riesgo: Se realizó la estratificación de riesgo cardiovascular de acuerdo al tipo de cardiopatía, estado clínico actual cardiovascular (FEVI, FAC, PCR, HAP, ICC) y a la capacidad física obtenida en la prueba de esfuerzo

8 Programa de Entrenamiento: Kinesioterapia. Se preparó al paciente con los electrodos de monitoreo cardiaco. Se registró Frecuencia Cardiaca, Tensión Arterial y DP basal. Se comenzó la fase de calentamiento en kinesiología con rutina de ejercicios, en cicloergometría sin carga. Ergometría. Se continúa con la fase principal, donde se trabajan las diferentes aptitudes físicas, dependiendo de la edad del paciente y el objetivo a lograr, cuidando que trabajen dentro de parámetros prescritos. En cicloergometria se realiza el entrenamiento con la carga prescripta a 60 rpm. Se toman FC, TA, DP y Borg en esfuerzo. Se comienza la etapa de enfriamiento y se vuelven a tomar parámetros finales (FC, TA, DP). En kinesiología se realiza una fase de relajación.

9 Programa de Entrenamiento:

10 Clasificación de Cardiopatías (Cianosis) Clasificación de Cardiopatías (Corto circuito) CCA CCC MC n A-V V-A Mixto No CC n Clasificación de Cardiopatías (Flujo Pulmonar) Clasificación de Cardiopatías (Otros) n Si No 0 0 Aumentado Disminuido Normal Cardiomegalia Miocardiopatía Grafico 1 Tipos de cardiopatias congénitas analizadas (n =83)

11 Grafico 1 Tipos de cardiopatias congénitas analizadas (n =83) 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% Coartación de Aorta Persistencia de conducto arterioso Estenosis Aórtica Comunicación Interauricular Comunicación Interventricular Estenosis pulmonar Tetralogía de Fallot Transposición de grandes arterias Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía restrictiva Nac. Anómalo de venas pulm. Enf.Kawasaky Conección AV univentricular Enf. De Ebstein Doble cámara de salida del VD Otras 10.00% 5.00% 0.00% ENTIDADES PATOLOGICAS

12 cardiaca en población pediátrica Resultados: Rubro Comportamiento de la FC Tabla 1 Prueba de esfuerzo Media ± DE Tiempo de Ejercicio (min) 11 ± 2.7 Carga por banda (METs) 9,6 ± 2,8 Percepción del esfuerzo Borg (6-20) 17 ± 2 Porcentaje de la FC máxima alcanzada 81 ± 10,4 Índice Cronotrópico 8,6 ± 3,2 Δ 3.4 METs Recuperación de la FC 1er min 29 ± 12,5 Comportamiento de la Tensión arterial Respuesta presora 4,06 ± 2,04 Índice de TA en esfuerzo (TAS max/basal) 1,4 ± 0,21 Índice de TA en recuperaciòn (TAS 3/1)) 0,90 ± 0,07 Análisis de Gases Espirados VO2 pico (mlo2/kg/min) 21.7 ± 15.4 RQ máximo (VCO2/VO2) 0.72 ± 0.5 Umbral aeróbico/anaeróbico (mlo2/kg/min) 11 ± 13.2 % del pulso de oxígeno 51.5 ± 39.6 Índices Consumo miocárdico de O2 (MO2) 24.5 ± 8.5 Índice de eficiencia miocárdica (MVO2/VO2) 8.2 ± 3.2 Poder cardiaco en esfuerzo (%VO2*TASmax) 9506 ± 3556? Metabolismo anaerobio 6.2 METs

13 RIESGO CARDIOVASCULAR Alto Moderado Grado de Riesgo 14.50% 85.50% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% % Grafico 2 Riesgo de estratificación cardiovascular (n=83)

14 cardiaca en población pediátrica Resultados: Alto: n (%) N 83 (100) IMC (>30 kg/mt2) 4 (4,8%) Perímetro Abdominal (>88 cm) 13 (16%) FEVI (<35%) 3(3,6%) HAP (>50mmHG) 2(2,4%) Insuficiencia cardiaca crónica 4(4,8%) Tolerancia al esfuerzo (< 5 METs) 1(1,2%) Incompetencia Cronotrópica (<85%) 53(64%) Moderado Tabla 2 Estratificación de riesgo ITAS max/basal (< 1,22) 18(21,6%) ITAS 3/1 (>0,95) 14(17%) Respuesta cronotrópica (<8) 45(54%) Rec FC 1er minuto (<12 lat) 6(7%) IMC (29-26 kg/mt2) 12(7%) FEVI (35 49%) 1(1,2%) FAC (20-40%) 4(4,8%) HAP (30-49 mmhg) 4(4,8%) Tolerancia al esfuerzo (5-10,7 METs) 14(17%) Respuesta presora (>7) 73(88%)

15 Apego al programa Sesiones (n) Kinesioterapia Ergometría Baile Programadas Asistidas

16 Test Statistics a N 56 Chi-Square 32,701 df 2 Asymp. Sig.,000 a. Friedman Test

17 P< P = NS P = NS

18 Eventos adversos 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Mortalidad Síncope Arritmias Crisis Hipoxia Hospitalización Hipertensión arterial Otros Kinesioterapia Ergometría Baile

19 Arritmias FIII Kinesioterapia Arritmias FII Kinesioterapia ESVA, 13 ESVF, 4 ESVA, 1 ESVF, 1 Sin arritmias, 51 Sin arritmias, 24

20 Arritmias Baile Arritmias Baile FIII ESVA, 9 ESVF, 1 ESVA, 2 ESVF, 1 Sin arritmias, 34 Sin arritmias, 16

21 Conclusiones: Evaluación cardiovascular integral. Las cardiopatías congénitas más prevalentes en el PRHC son la acianótica, sin corto-circuito ó cortocircuito A-V, con flujo pulmonar normal ó aumentado. En las pruebas de esfuerzo realizadas en población pediátrica con cardiopatía observamos una alta prevalencia de incompetencia cronotrópica. Los niños con cardiopatía presentan una discordancia entre las METs estimadas por el trabajo de la banda y las METs calculadas directamente de los gases espirados. La PE en pacientes pediátricos con cardiopatía parecen ser submáximas mediante el protocolo de Balke. La mayoría de los pacientes se clasificó en riesgo alto por su pobre desempeño en la PE.

22 Conclusiones: Entrenamiento físico. El apego al prrograma de RHC en población pediátrica (INICICh) es semejante de lo observado para adultos en literatura mundial. El entrenamiento mediante ejercicios dinámicos aeróbicos, con repetición de movimientos frecuentes que implican grandes masa musculares con baja resistencia, son bien tolerados por lo niños con cardiopatía. La incidencia de eventos cardiovasculares mayores fue nula. La incidencia de arritmias benignas (no ectopia ventricular frecuente) es de 33%. La carga de entrenamiento incrementó de forma significativa después de un programa de fase II y se mantuvo este cambio después de 8 meses de entrenamiento domiciliario.

23 Conclusiones: Dificultades La adaptación llana de un programa de RHC de adultos, en niños tiene varias dificultades a saber: Los niños realizan pruebas de ejercicio submáximas, en general porque se aburren durante ella. No existen puntuaciones de riesgo cardiovascular en población pediátrica que realizará un PRHC. El programa de kinesioterapia en adultos no es bien aceptado por los niños, ya que pierden atención y eficacia durante el entrenamiento. El hecho de que los niños vayan a la escuela limita el periodo de tiempo que pueden entrenar en la fase II.