Dolor en cadera

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1 PASOS A SEGUIR Gastos Médicos SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INICIAL 1. Este formato debe ser llenado y firmado en su totalidad por el asegurado, con letra de molde. 2. Los documentos a entregar son: 3. AXA Seguros, S.A. de C.V DATOS DEL ASEGURADO AFECTADO Karla Fernández Cárdenas F E C K H Y 8 Sexo Esposa FW24861A José Rodríguez Méndez CAUSA DE LA RECLAMACIÓN Accidente Enfermedad Gastos funerarios ANTECEDENTES Dolor en cadera Deslizamiento capital femoral derecho de grado 2 agudo Hospital en el que fuiste atendido Hasta Caída en las escaleras del hotel en el que me encontraba de viaje Suma asegurada DOCUMENTACIÓN ADJUNTA Dr. Humberto Lira Velazco Especialidad Ortopedista Especialidad Sangre

2 DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (Continuación) Número de recibo R.F.C. Monto Número de recibo R.F.C. Monto Farmacia SHM GE4 $ $ Honorarios médicos MFS HDF $ $ Hospital RDF RDT $ 45, $ Radiografías GTD TYN $ 1, $ $ $ 6. $ $ 7. $ $ $ Total $ 47, Titular Afectado Agente Tercero (55) joserodriguez@hotmail.com Titular Afectado Agente Tercero (55) joserodriguez@hotmail.com DATOS DEL BENEFICIARIO DEL PAGO José Rodríguez Méndez R O M J F T Contratante de la póliza Extranjera Tel. particular Tel. oficina Tel. celular joserodriguez@hotmail.com Periferico Sur 3325 San Jerónimo Aculco Alvaro Obregón México D.F. D.F Consultor Consultores SA de CV Consultoría FORMA DE PAGO AXA Seguros, S.A. de C.V. Banco Sucursal Santander San Jerónimo San Jerónimo FIRMA DEL BENEFICIARIO DEL PAGO LUGAR DONDE SE PRESENTA LA RECLAMACIÓN México D.F. ARTÍCULO 140 (LGISMS) PARA SER LLENADO POR EL BENEFICIARIO DEL PAGO Exclusivo para personas físicas Especifique: Firma

3 INSTRUCCIONES Gastos Médicos AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD 1. Este cuestionario deberá ser llenado y firmado por el Asegurado con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada. 3. Por el hecho de proporcionar este formulario. La institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza. 4. Este documento no será valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN Reembolso Programación de Cirugía - Tratamiento Pago Directo Segunda Opinión Médica TIPO DE RECLAMACIÓN Inicial Complementaria Accidente Embarazo Enfermedad INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA Y DEL ASEGURADO Nombre o Razón Social del Contratante No. de Póliza José Rodríguez Méndez FW24861A Asegurado Titular (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) R.F.C. o C.U.R.P. José Rodríguez Méndez ROMJ FT 9 Asegurado Afectado (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) R.F.C. o C.U.R.P. Karla Fernández Cárdenas F E K P H Y 8 No. Certificado del Afectado Fecha de Alta Día Mes Año Nacionalidad Mexicana Fecha Día Mes Año Sexo F Parentesco con el Titular Correo electrónico Teléfono y Lada Teléfono celular de Nacimiento M Esposa karlafernandez@hotmail.com Domicilio Calle No. Exterior No. Interior Colonia Periferico Sur San Jerónimo Aculco C. P. Estado Delegación Ocupación o Profesión D.F. Alvaro Obregón Consultor Nombre del lugar de trabajo Consultores S.A. de C.V. Giro de la Empresa Consultoría Ha presentado gastos anteriores por este Si su respuesta fue afirmativa padecimiento o Accidente en esta u otra compañía? Sí No indique No. de Siniestro Compañía Fecha de Reclamación Día Mes Año Actualmente tiene otro seguro? Sí No Compañía Fecha en que ocurrió el Accidente Día Mes Año Indique tipo de alteraciones y/o síntomas que presentó: o aparición de los primeros síntomas de la enfermedad Dolor en cadera Fecha en que visitó por primera vez al médico por esta enfermedad Día Mes Año Indique el diagnóstico motivo de su reclamación Deslizamiento capital femoral derecho de grado 2 agudo Si es Accidente detállese. Cómo y dónde fue? Caída en las escaleras del hotel en el que me encontraba de viaje. Autoridad que tomó conocimiento del Accidente (anexar copias del Ministerio Público) En caso de Accidente Automovilístico Cuenta con seguro de automóvil? Sí No Nombre de la Compañía Cobertura Suma Asegurada No. de Póliza Cía. del Tercero Hospital en que fue atendido Estuvo hospitalizado? Sí No Días de Estancia Qué estudios se le realizaron para el diagnóstico y/o tratamiento? Radiografías MÉDICO TRATANTE Y MÉDICOS CONSULTADOS Nombre del Médico Tratante Dr. Humberto Lira Velazco Dirección Insurgentes Sur No Col. Tlalpan México, D.F. C.P Médicos que ha consultado en los últimos dos años. Especialidad Ortopedista Teléfono y correo electrónico drhumbertoliravelazco@correo.com Nombre / Especialidad Causa / Fecha Teléfono y correo electrónico DOCUMENTOS A PRESENTAR: 1. Copia de la actuación del Ministerio Público o atención recibida de la institución (en caso de Accidente). 2. Interpretación de estudios Radiológicos o de Gabinete. 3. Copia de identificación oficial del Asegurado afectado (IFE, Pasaporte y en caso de menores de 5 años Acta de Nacimiento). 4. Recibos de gastos que cuenten con los requisitos fiscales (quedarán sin validez copias, recibos provisionales, estados de cuenta, etc.). 5. Por cada médico tratante se deberán llenar los informes médicos correspondientes y su participación en el evento. Notas: Se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el siguiente cuestionario, invalida de toda responsabilidad a la institución. Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios y clínicas a los que haya ingresado para estudio, diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad o lesión, para que proporcione toda la información que sea solicitada por AXA Seguros, S.A. de C.V., tales como resultados de estudios de laboratorio y gabinete, historia clínica completa, indicaciones médicas y todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de mi reclamación. En relación a lo anterior relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la información, así mismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su conocimiento. Este formato puede ser utilizado en original o copia. NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR NOMBRE Y FIRMA DEL AFECTADO LUGAR Y FECHA México DF a 20 DE OCTUBRE DE

4 Gastos Médicos INFORME MÉDICO INSTRUCCIONES 1. Este formato debe ser llenado y firmado por el Médico Tratante con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar información completa y detallada. 3. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Programación de Cirugía Tratamiento Médico DATOS DEL ASEGURADO Nombre del Paciente (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) Estado Civil Ocupación Edad Karla Fernandez López Casada Abogada 38 Causa de Atención Prevención Embarazo Enfermedad Accidente Sí No Cuál? Sexo F M HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN ANOTANDO FECHAS DE PATOLOGÍAS Y CIRUGÍAS) Antecedentes Personales Patológicos Cardiacos Presión Alta Diabetes Convulsiones HIV/SIDA Problemas Hepáticos Cirugías: Colesistectomía, artroplastias en cadera Otros: Antecedentes Personales No Patológicos Consume regularmente bebidas alcohólicas? Ha fumado por lo menos 100 cigarros (5 cajetillas) en su vida? Ha consumido o consume drogas? Pérdida no intencional de más de 5 kgs. Antecedentes Gineco-Obstétricos Antecedentes Perinatales (si es necesario) DESCRIPCIÓN DE LOS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Fecha de Inicio Día Mes Año La caída provocó el aflojamiento de los componentes femorales, los cuales ya fueron tratados en una cirugía anterior PADECIMIENTO ACTUAL (PRINCIPALES SIGNOS, SÍNTOMAS Y DETALLES DE EVOLUCIÓN) Fecha de Inicio Día Mes Año Golpe en cadera derecha con mecanismo de rotación y flexión externo de la extremidad pélvica derecha provocando la incapacidad para la flexo -extensión de la cadera derecha. Periodo de evolución: 1 a 3 meses 3 a 6 meses 6 a 12 meses DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO Fecha de Diagnóstico Día Mes Año Diagnóstico 1: Deslizamiento capital femoral derecho grado II Diagnóstico 2: Deslizamiento capital femoral izquierdo grado I Diagnóstico 3: Sinovitis prostaumática rodilla Tipo de Padecimiento: Congénito Adquirido Agudo Se le ha relacionado con algún otro Padecimiento, Enfermedad o Accidente: Sí No Cuál? Más de 1 año Crónico

5 vresultados DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGNÓSTICO) Talla: 220 Peso: 76,4 T/A: 85/65 FC: 72/min 30resp/min T: 36,5 cm. Kg. mm/hg. x x C. OBSERVACIONES Paciente de complexión media, activo, afebril, temperatura tibia, signo de fovea positivo. Con limitaciones para activiad física ordinaria. TRATAMIENTO Descripción de Tratamiento, anterior y actual, especificando dosificación y fecha de inicio Inmovilización y reposo de la cadera por 7 días.. Uso de andadera por 30 días.. Hubo Complicaciones? Sí No Descripción de Complicaciones Nombre del Hospital Tipo de Estancia Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Hospital médico S.A. de C.V. Ciudad Hospitalaria Día Mes Año Día Mes Año Mexico DF Corta Estancia / Ambulatoria Estudios realizados y resultados relevantes DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) Dr. Humberto Lira Velazco Teléfono y Lada Especialidad Ortopedista Teléfono Celular V E L H D T Cédula Profesional Cédula de Especialidad o Certificación No. de Proveedor Correo electrónico drhumbertoliravelazco@correo.com Mencione nombre y especialidad del(os) Médico(s) que participa(n) en la intervención o como interconsultante(s): Anestesiólogo: Ayudante 1: Ayudante 2: Otro(s) Médico(s): NOTA: Como Médico tratante, autorizo a los hospitales donde fue internado el paciente a que otorguen a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos los informes que se refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las instituciones o personas involucradas, información proporcionada en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente asegurado o de los familiares responsables en el caso de los menores o discapacitados como del expediente clínico que obra en mi poder. FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE LUGAR Y FECHA México D.F. a 20 de Octubre 2010 Entregar los comprobantes por sus servicios a nuestro asegurado cuando vayan a ser tramitados para su pago ante la compañia, expedidos a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V. Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, México, D.F. - RFC: ASE , a efecto de que AXA Seguros le reintegre dichos pagos cuando así proceda conforme al contrato de seguro celebrado (excepto recibos de honorarios). Aviso: Se le informa al Médico que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente cuestionario, invalidará toda responsabilidad de la Compañia.