Parámetros de alto riesgo derivados del SPECT gatillado

Transcripción

1 Parámetros de alto riesgo derivados del SPECT gatillado Workshop Nuclear Medicine Applications in Cardiology, Nephrology and Neurology La Habana, Cuba January 25-29, 29, 2010 Dr. Fernando Mut Montevideo, Uruguay

2 Caso clínico M.E.R. - Mujer de 79 años. a Sobrepeso, hipertensa, dislipémica mica,, ex-tabaquista. Historia de angor de esfuerzo grado I-II I II de un año a o de evolución, sin caracteres claros de progresividad. Disnea de esfuerzo estable grado II. ECG basal: RS 78 cpm,, HVI, trastornos leves de repolarización. ECO basal: HVI, FEVI normal sin alteraciones segmentarias. Se solicita estudio de perfusión n miocárdica (MIBI - gated SPECT) con dipiridamol (dificultad para el pedaleo, HVI). Prueba de dipiridamol: PA inicial: 180/90 mmhg. PA intratest: 140/70 mmhg. Síntomas: No. Signos: No. Ritmo y conducción: n: sin cambios. ST: 2,2 mm.

3 V5 avf Caso clínico

4 Caso clínico

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6 Caso clínico FEVI post-estr estrés s = 62% FEVI reposo = 72%

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8 En suma: Caso clínico ST = descenso 2,2 mm con dipiridamol. Isquemia en territorio de la DA. SSS = 10. Dilatación n transitoria VFD (1,37) y VFS (1,88) prom. 1,62. Caída de 10 pts.. FEVI entre reposo y post-estr estrés. s. Captación n VD post-estr estrés s > reposo ALTO RIESGO PARA EVENTOS CARDIACOS

9 Estudios de perfusión n miocárdica y estratificación n de riesgo Riesgo = probabilidad de sufrir eventos coronarios mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte cardíaca) aca) durante el año a o siguiente a la realización n del estudio. Riesgo bajo = tasa de eventos < 1% anual Riesgo moderado = tasa de eventos 1-3% anual Riesgo elevado = tasa de eventos > 3% anual

10 Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco aco Isquemia en territorio de la DA Isquemia en al menos 2 territorios SSS > 8 Captación n pulmonar del trazador Volúmenes fin de diástole y fin de sístoles stole Dilatación n transitoria del VI FEVI global en reposo FEVI global en el post-stress stress Diferencia FEVI (atontamiento) >10% Morfología a del VI Captación n aumentada/disfunción n del VD

11 Indice de reversibilidad = isquemia SDS = summed difference score = SSS - SRS SSS = 8 SRS = 2 SDS = 6

12 SSS y estratificación de riesgo Hachamovitch et al., Circ 1998

13 Relación n entre dilatación n transitoria, extensión n y severidad de la EC 1.3 (13) Indice de Dilat. Transitoria Area VI esf. Area VI rep (23) (10) (28) (17) 0.9 No enf cor. Enf leve 1 vaso > 90 % 2 vasos > 90 % 3 vasos > 90 % Weiss AT et al., J Am Coll Cardiol 1987

14 TID en pacientes con perfusión normal 5.0 p=0.01 Eventos totales (%/año) n=1.560 p= p= EJERCICIO Controles (3 cuartiles menores de TID) Mayor cuartil de TID VASODILATADORES Abidov et al., JACC 2003

15 Índice de dilatación transitoria TID (no gated): Límites normales Reposo 201 Tl/post-farmacol farmacológico 99m Tc-sestamibi o tetro TID < 1.27 (dipi( TID < 1.35 (adeno( TID < 1.36 (adeno( TID < 1.40 (dobu( Reposo 201 -Tl/post-esfuerzo 99m Tc-sestamibi TID < 1.22 Mazzanti TID < 1.23 Kritzman dipi) Williams, Circ 2000;102(18):II-546 adeno) Williams, Circ 2000;102(18):II-546 adeno) Abidov, JNM 2004;45(12):1999 (QGS) dobu) Williams, Circ 2000;102(18):II-546 Mazzanti,, JACC 1996;27:1612 (QGS) Kritzman,, JNM 2001;42:50P (4D-MSPECT) Protocolo de un día post-esfuerzo/reposo 99m Tc-sestamibi TID < 1.14 Kritzman Kritzman,, JNM 2001;42:50P (4D-MSPECT)

16 Límites normales de parámetros en QGS post- estrés: : FEVI y volúmenes ventriculares 8 frames/ciclo ciclo,, Tc-99m Género FEVI VFD VFS Sharir et al. (Circ 1999) M+F 45% 120 ml 70 ml Sharir et al. F 51% 102 ml 46 ml (JNC 2006) (60 ml/m 2 ) (27 ml/m 2 ) M 43% 149 ml 75 ml (75 ml/m 2 ) (39 ml/m 2 )

17 Comportamiento de la FEVI por gated SPECT (8 frames) ) en sujetos con baja prevalencia de EC DIP (n=24) FEVI estrés (%) 52.54±9.83 FEVI reposo (%) 51.21±9.46 Delta FEVI (%) 2.91±10 10 Valor p ns EX (n=35) 57.25± ± ± ns Total (n=59) 55.34± ± ± ns Mut F et al., WJNM 2002

18 Valor pronóstico del atontamiento miocárdico (definido como diferencia FEVI de hasta 10% entre reposo y post-estr estrés) s) % Eventos totales N= Tuvieron eventos No tuvieron Atontamiento p = 0,007 FEVI< 40% p = 0,0005 Defectos. rev. p = 0,014 ST 1,5 mm p = 0,02 Mut F et al., Alasbimn Journal 2006

19 Captación aumentada / disfunción del VD

20 Captación aumentada / disfunción del VD esfuerzo reposo esfuerzo reposo

21 Captación aumentada / disfunción del VD Criterios para identificar aumento de captación n del VD: Una relación n o índice de captación VD / VI > 0,36 Un índice de captación n del VD estrés s / reposo > 1,20 (>20 % de aumento en ejercicio respecto al reposo). Mannting F et al., J Nucl Med 1999

22 Indice de captación n ventricular derecha (ICVD) Esf Rep Mut F et al, Alasbimn Journal 2009

23 Indice de captación n del ventrículo derecho: relación con parámetros hemodinámicos micos y de perfusión. ICVD en estrés s y reposo (N = 136) 0,4 0,35 p<0,05 p<0,05 0,33 0,36 Estrés Reposo ICVD 0,3 0,25 0,2 0,15 0,26 0,25 0,26 0,27 A: baja prob B: SSS 10 C: SSS > 10 0,1 0,05 0 Grupo A N = 72 Grupo B N = 35 Grupo C N = 29 Mut F et al, Alasbimn Journal 2009

24 Cálculo automático de la FEVD a partir del gated SPECT de perfusión Germano et al., sin publicar

25 Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco Isquemia en territorio de la DA Isquemia en al menos 2 territorios SSS > 8 Captación n pulmonar del trazador Volúmenes fin de diástole y fin de sístoles stole Dilatación n transitoria del VI FEVI global en reposo FEVI global en el post-stress stress Diferencia FEVI (atontamiento) >10% Morfología a del VI Captación n aumentada/disfunción n del VD

26 Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco Isquemia en territorio de la DA (sí) Isquemia en al menos 2 territorios SSS > 8 (SSS = 10) Captación n pulmonar del trazador Volúmenes fin de diástole y fin de sístoles stole Dilatación n transitoria del VI >1,2 (1,62) FEVI global en reposo FEVI global en el post-stress stress Diferencia FEVI >10% (14%) Morfología a del VI remodelación Captación n aumentada/disfunción n del VD (sí)

27 Captación n pulmonar del radiotrazador

28 Medida de la relación pulmón / corazón P/C = 0.32 P/C = 0.64 P/C es un marcador de alto riesgo de enfermedad coronaria tanto usando Talio como agentes de 99mTc

29 Tasa anual de eventos cardíacos y P/C usando 201-Talio Tasa anual de eventos cardíacos: acos: 1% en pacientes con perfusión n normal, 5% en ptes.. con perfusión n anormal 13% en ptes.. con perfusión n anormal + capt.. pulmonar. Gill JB et al., N Engl J Med 1987

30 Enfermedad multivaso y P/C usando 99mTc-Sestamibi Promedio del índice P/C según n nº n de vasos en 158 pacientes empleando 99mTc-Mibi adenosina o ejercicio: Normales: 0,30 Enfermedad de un solo vaso: 0,32 Enfermedad multivaso: 0,39 (p<0,05 entre un vaso y múltiples m vasos) Kumar SP et al., Int J Cardiol 2005

31 Relación P / C: límites normales 201-Tl P/C < 0,51 Homma et al., JNM 1987;28: mTc-sestamibi P/C < 0,44 Bacher-Stier et al., JNM 2000;41:1190

32 Captación pulmonar y dilatación transitoria no se correlacionan Hansen et al., JACC 1999

33 Valor pronóstico de la FEVI con gated SPECT pacientes,, 99mTc-sestamibi SPECT Muerte cardíaca (%/año) FEVI (%) Sharir et al., JNM 2001

34 FEVI: Los valores cuantitativos son dependientes de la técnica y del algoritmo utilizado 54 pts., 8 frames / ciclo cardíaco Lipke et al, EJNM 2004

35 Límites normales de parámetros en QGS postestrés: FEVI y volúmenes ventriculares 8 frames/ciclo ciclo,, Tc-99m Género FEVI VFD VFS Sharir et al. (Circ 1999) M+F 45% 120 ml 70 ml Sharir et al. F 51% 102 ml 46 ml (JNC 2006) (60 ml/m 2 ) (27 ml/m 2 ) M 43% 149 ml 75 ml (75 ml/m 2 ) (39 ml/m 2 )

36 8 vs. 16 frames / ciclo cardíaco: cambio en la FEVI calculada 8 frames/ciclo 16 frames/ciclo FEVI = 63% FEVI = 68%

37 Valor incremental de la FEVI sobre la perfusión Sharir et al., JNC 2006

38 Valor incremental del VFS sobre la perfusión Muerte cardíaca aca (%/año) 10 VFS 70ml * 8.2 * p< * 7.5 VFS > 70 ml ,35 0 1,1 0,4 SSS = >13 Sharir et al, Circulation 1999

39 Valor incremental del VFS sobre la FEVI Muerte cardíaca aca * p<0.02 * 7.9 VFS 70ml VFS > 70 ml (%/año) 4 2 0,5 * 2.6 1,7 0 FEVI 45% FEVI < 45% Sharir et al, Circulation 1999

40 Valor incremental de la FEVI post-estr estrés sobre la perfusión Muerte cardíaca aca (%/año) 9,2 10 * FEVI 45% * p< * 5,7 FEVI < 45% 2 0,35 0 0,96 0,92 0 SSS= >13 Sharir et al, Circulation 1999

41 Análisis de fase en gated SPECT

42 Análisis de fase en gated SPECT

43 Análisis de fase en gated SPECT

44 Función diastólica con gated SPECT Nakajima et al., JNM 2001

45 Función diastólica: valores normales (QGS) EDV ESV PFR 90 sujetos normales Valores medios: PFR: 2.62 ± 0.46 EDV/s TTPF: ± 21.7 ms Límites: PFR < 1.71 EDV/s TTPF: > ms Akincioglu et al., JNM 2005

46 Evaluación de la morfología ventricular izquierda Global: Indice de excentricidad Regional: Indice morfológico

47 Índice de Excentricidad (IE) (morfología global del VI) Ry IE = 1 R R x * y * R R z y Rx Rx = Ry = Rz esfera La medida seriada de la excentricidad puede ayudar a valorar la remodelación cardíaca aca

48 Índice Morfológico (IM) (morfología regional del VI) El índice de excentricidad global es aproximadamente igual en estos 2 ventrículos A A B B IMVI = A/B, donde A y B son las dimensiones máximas del VI extraídas de los contornos 3D Abidov et al., JNC 2006

49 Índice Morfológico (IM) (morfología regional del VI) Abidov et al., JNC 2006

50 A. Morfología normal B. Morfología anormal FEVI = 29% SSS = 30 Ind. Morf. = 0.55 No IC FEVI = 26% SSS = 19 Ind. Morf. = 0.73 IC severa

51 Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo Proyecciones (estrés, reposo) Cuantificación PERFUSION Extensión, severidad, reversibilidad del defecto SSS, SRS, SDS Normalizados TPD Eje corto (estrés, reposo) Gatillado (estrés, reposo) Cuantificación FUNCION Otras cuantificaciones Análisis integrado FEVI VFD & VFS Función diastólica MP, EP Análisis de fase Indice pulmón/coraz n/corazón Indice dilat. transitoria Excentricidad, morfología Masa VI? VD?

52 Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo Es también n importante recordar que otros aspectos de las pruebas de estrés,, tanto referidas al ejercicio como al estímulo farmacológico (cambios en el ECG, angor, respuesta hemodinámica mica anormal, etc.), conservan significado del punta de vista diagnóstico y pronóstico, aún en ausencia de alteraciones significativas de la perfusión. Por tanto, un EPM normal no elimina totalmente el contenido pronóstico de estos parámetros clínicos y electrocardiográficos, aunque sís les imparte una fuerte modulación del punto de vista estadístico. stico.

53 Muchas gracias! Paisaje serrano, Uruguay