MIGRAÑA. Lucía Carrodeguas Santos R4 MFyC

Transcripción

1 MIGRAÑA Lucía Carrodeguas Santos R4 MFyC

2 DEFINICIÓN Proceso neurológico crónico de causa desconocida caracterizado por episodios recurrentes de cefalea acompañados de una combinación variable de síntomas neurológicos, afectivos, autosómicos y gastrointestinales La OMS la sitúa en el puesto 19 entre las enfermedades más discapacitantes del mundo Las crisis se componen de 4 fases: 1. Pródromos 2. Aura 3. Cefalea/Síntomas asociados 4. Post-crisis o resaca

3 EPIDEMIOLOGÍA Elevada prevalencia : - >17% en mujeres y 6% en varones. - Inicio entre los años - 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres (antes de la pubertad no hay diferencias) Elevado coste socio-sanitario: 90% no pueden realizar actividad normal durante la crisis y 25% falta al menos un día al trabajo por dolor en los últimos tres meses. Tendencia familiar: - 70% tienen familiar de 1er grado con migraña - x 4-6 riesgo en familiares con migraña con aura - No se ha encontrado base genética común. Evidencia a favor de herencia por vía materna. *Migraña hemipléjica familiar: herencia AD. Casos esporádicos. - 50% alteración del gen de canales de Ca+2 del cromosoma 19-10% en el gen relacionado con la bomba Na/K dependiente de ATP del cromosoma 1.

4 ETIOPATOGENIA Teoría neurovascular

5 CLASIFICACIÓN

6 CLASIFICACIÓN

7 CLÍNICA 1. Pródromos: - 60% pacientes horas previos al dolor o aura - Euforia, depresión, irritabilidad, ansiedad por comer, fatiga. - Ocurren igual en migraña con aura o sin aura.

8 CLÍNICA 2. Aura: - 25% de pacientes - Síntomas neurológicos reversibles que preceden o acompañan al dolor, de min de duración de instauración lenta y progresiva. - Típica: sintomas visuales y/o sensitivos y/o del lenguaje - Visual la más frec (75%) escotoma centelleante - Sensitivas (40%) parestesias en un hemicuerpo o de distribución queiro-oral. - Motores (20%) MHF o esporádica - Aura si cefalea descartar procesos neurológicos (vasculares)

9 CLÍNICA 3. Cefalea: - Unilateral (60-70%) Niños +frec bilateral. - Pulsátil (80%) - Intensidad moderada-severa - Inicio y resolución gradual h de duración - Incremento con actividad física o con movimiento de cabeza (Signo del traqueteo) - Acompañada de nauseas, fonofobia y fotofobia. - Alodinia en cuero cabelludo y piel

10 CLÍNICA 4. Recuperación o resaca : - Horas a días - Irritabilidad, euforia, anorexia, síntomas depresivos, ansiedad

11 FACTORES PRECIPITANTES 1. Cambios hormonales: pubertad, embarazo, migraña menstrual Elemento gatillo disminución nivel de estrógenos al final del ciclo. 50% no se producen cambios, 25% RelaciónACHO: toma ACHO y riesgo de ictus empeorará y 25% mejorará 1. En una mujer sana el riesgo de ictus se duplica si sufre migraña sin y se triplica si la migraña es con aura. Aún así el riesgo es muy 2.aura Alcohol (30-50%) bajo SiAlteración del sueño: migraña de fin de se estas pacientesritmo toman anticonceptivos orales, el riesgo de ictus semana duplica, pero aún así es más bajo que el riesgo de ictus que produce el 4.embarazo. Hipoglucemia: niños 3. El riesgo de ictus se incrementa significativamente si la paciente 5.sufreActividad física:(auras descartar carácter 2º visuales y auras complejas que asocian síntomas 6.sensitivos, Alimentos y aditivos: del cacao y del auras con alteracionesderivados motoras), si aparecen después inico de la toma de anticonceptivos si son fumadoras o tienen lácteos, cítricos, frutos orales, secos, nitritos, más de 40 años. glutamato

12 Mujer fumadora y que sufre migraña con aura no debería tomar anticonceptivos orales. La paciente que comience con migrañas con aura después del inicio del tratamiento con anticonceptivos orales o cuyas auras simples se transformen en complejas debería suspenderlos.

13 VARIANTES Aura migrañosa sin cefalea: episodios bruscos de escotomas centelleantes, vértigo recurrente, hemiparesia, hemianopsia, etc., no acompañados ni seguidos de cefalea, de instauración progresiva (5-20 minutos) y de duración inferior 60 minutos y que plantean un difícil diagnóstico diferencial con AITs y las crisis parciales sensitivas. Migraña basilar: dolor predominantemente occipital acompañado de síntomas vertebrobasilares (alteración visual biocular, diplopía, vértigo, ataxia, incoordinación ), generalmente sin afectación motora MHF: Genéticamente determinada aunque existen casos esporádicos. Los ataques de migraña se preceden o acompañan de hemiparesia, que generalmente afecta al mismo lado en los sucesivos episodios, persiste varios días, resolviéndose siempre sin secuela.

14 COMPLICACIONES Migraña crónica: se presenta 15 o más días al mes durante más de tres meses en ausencia de abuso de medicación. Para establecer el diagnóstico la anamnesis y la exploración neurológica no deben sugerir una cefalea sintomática, o se ha descartado organicidad mediante exploraciones complementarias. Estatus migrañoso: Ataque de migraña muy intenso cuya fase de cefalea no revierte en 72 horas a pesar del tratamiento y no es atribuible a otra causa. Pueden sucederse intervalos libres de cefalea de menos de 4 horas, o ceder momentáneamente con el sueño. Tratamiento controvertido. Aura persistente sin infarto: síntomas que constituyen el aura persisten por más de una semana sin que en la imagen se evidencien lesiones isquémicas o que sugieran una encefalopatía posterior reversible, y siempre que la sintomatología no sea atribuible a otro proceso. Infarto migrañoso: La asociación entre migraña e infarto cerebral, tema incuestionable aunque controvertido y los criterios de la IHS son muy restrictivos: Sólo se acepta diagnóstico ante un paciente con historia previa de migraña con aura, en el que la crisis migrañosa actual debe ser la típica de sus ataques previos, salvo por el hecho de que uno o más síntomas del aura persistan por más de 60 minutos. Imagen debe confirmar la lesión isquémica en un territorio vascular apropiado y deben descartarse otras posibilidades. Epislepsia desencadenada por migraña: aparición de una crisis epiléptica desencadenada por un aura migrañosa. Criterios diagnósticos aceptan que la crisis epiléptica aparezca durante o en la hora siguiente del aura migrañosa

15 TRATAMIENTO

16 TRATAMIENTO 1. SINTOMATICO 2. PREVENTIVO

17 MEDIDAS GENERALES Evitar factores desencadenantes Silencio Oscuridad Frío y presión local Complemento del tratamiento farmacológico. Efecto limitado

18 1. SINTOMÁTICO Objetivo: reincorporación del paciente a su actividad normal

19 RECOMENDACIONES GENERALES Educar al paciente sobre su enfermedad y tratamiento y animarlo a que participe en la toma de decisiones Tratamiento individualizado y estratificado leves-moderados: AINEs moderados-severos: fármacos específicos Tratamiento precoz y a dosis plenas Evitar vía oral en pacientes que presentan intensas nauseas o vómitos de forma precoz (vía intranasal o parenteral) Evitar abuso de medicación sintomática que pueda cronificar la migraña

20 RESTRINGIR EL USO DE ANALGÉSICOS SIMPLES Y AINEs A <15 DIAS AL MES DE COMBINACIONES FIJAS A <10 DIAS AL MES

21 En un estudio de pacientes con migraña por abuso de medicación: Analgésicos:35% Ergóticos 22% Opioides: 12.5% Triptanes: 2.7% Combinaciones: 27.8%

22 ANALGESICOS NO AINEs Eficacia limitada Indicación migraña en infancia y adolescencia Evitar el uso de combinaciones fijas con cafeína, cadeína y barbitúricos Paracetamol a dosis de 1gr demostró eficacia en crisis leves-moderadas Metamizol indicación limitada Opioides son de eficacia menor y mayor riesgo de cefalea crónica diaria por abuso de medicación.

23 AINEs Crisis leves-moderadas fármaco de elección Útil en combinación con antieméticos No hay estudios que comparen la eficacia de los diferentes AINEs En caso de ausencia de no respuesta o intolerancia está indicado uso de un triptán En crisis graves: AINEs parenterales aislados o en combinación con sumatriptán subcutáneo

24 Indometacina 50 mg en forma de supositorio en paciente con nauseas

25 TRIPTANES Agonistas selectivos de los receptores 5-HT Tratamiento selectivo en la migraña porque actúa sobre el mecanismo fisiopatológico de la misma. De elección en crisis moderadas-severas y si no responden o están contraindicados los AINEs Eficaces en cualquier momento del ataque de migraña. + precoz + eficaz *Alodinia: marcador de pérdida de eficacia Diferencias farmacocinéticas entre ellos es eficaz se puede intentar con otro si un triptán no

26 Máximo 2/día Al menos 2 horas entre dosis

27 Máximo 2/día Al menos 2 horas entre dosis Crisis intensas resistentes a vía oral y nasal Mayores efectos secundarios y mayor tasa de recurrencia

28 Elitriptán: crisis intensas y/o de rápida instauración y larga duración Rizatriptán: crisis intensas y/o de rápida instauración y corta duración. Mayor tasa de recurrencia. No combinar con propranolol Máximo 2/día Al menos 2 horas entre dosis

29 Crisis leves-moderadas de larga duración Máximo 2/día Al menos 2 horas entre dosis

30 Efectos adversos de otros triptanes Máximo 2/día Al menos 2 horas entre dosis

31 TRIPTANES: Efectos adversos Somnolencia Mareo Náuseas Parestesias Sensación de pesadez de EE No aumenta riesgo cardivascular

32 TRIPTANES: CONTRAINDICACIONES

33 TRIPTANES Qué hacer si no funcionan? Reconsiderar diagnóstico Asegurarnos de que toma el fármaco y de que lo hace correctamente Considerar: - duplicar dosis - usar formas no orales - cambiar de triptan - asociar AINEs - iniciar trat preventivo

34 ERGÓTICOS No es tratamiento de elección Agonistas menos espécificos de los receptores 5HT En España todas son combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafeína, paracetamol, propifenazona relación con cefalea crónica diaria por abuso de medicación Mejor respuesta que AINEs pero eficacia menor que triptanes Sólo indicados en crisis moderadas o graves de baja frecuencia( 1crisis/semana), que ya los usaban desde hace tiempo, con respuesta satisfactoria y sin contraindicaciones No se recomiendan como tratamiento de novo

35 ERGÓTICOS Efectos adversos Contraindicaciones Asociación triptanes 2. Asociación betabloqueantes 3. Enf vascular periférica 4. Enf Raynaud 5. Riesgo de enf coronaria, cerebrovascular, HTA grave o no controlada 6. Embarazo o lactancia 7. Insuficiencia renal o hepática Nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea 2. Dolores musculares y calambres. Sensación de entumecimiento de MMII 3. Aumento TA, angina, IAM e isquemia de MMII 4. Consumo crónico: nauseas crónicas, claudicación intermitente y cuadros de fibrosis peritoneal, pleural y valvular

36 TRIPTANES VS ERGÓTICOS Ventajas: > Rápidos y eficaces (también en síntomas asociados) Elevada eficacia en ataques consecutivos Mayor selectividad Menor inducción de cefalea de rebote Varias vías de administración Pueden asociarse con AINEs Inconvenientes: Precio Recurrencias (15-40%) Combinación con AINEs menor tasa de recurrencias

37 ANTIEMÉTICOS Nauseas y vómitos Se cree que mejoran absorción de analgésicos

38 OTROS Sumatriptán 85mg + Naproxeno 500mg Treximet Ac Valproico iv ( mg) Dexametasona iv (10-25mg) o metilprednisolona

39 STATUS MIGRAÑOSO Crisis de gran intensidad que se prolongan más de 72 horas a pesar de tratamiento correcto Derivar a urgencias 1. Asegurar diagnóstico 2. Evitar estimulación sensorial 3. Sueroterapia 4. Antieméticos 5. Sedación con diacepam 5-10mg iv 6. Analgesia con AINEs parenterales y/o sumatriptan 6mg sc 7. Si fracasa: Dexametasona 20mg iv o Ac valproico 800 mg iv en 10 min 8. Valorar ingreso

40 2. PREVENTIVO Objetivo: Reducir nº de crisis y su intensidad Mejorar su control Disminuir riesgo de cronificación y de aparición de cefalea por abuso de medicación

41 PREVENTIVO

42 GENERALIDADES Decisión conjunta valorando ventajas e inconvenientes, eficacia, efectos adversos y contraindicaciones Evitar embarazo Preguntar por experiencias previas Aumento de dosis progresivo para mejorar tolerancia Advertir que el inicio del efecto tarda semanas: mantener como mínimo 3 meses para evaluar eficacia Efectivo: reduce frecuencia al menos 50% en 3 meses Para evaluar respuesta es muy útil la realización de un diario de migraña Si tratamiento efectivo retirar de forma progresiva a los 6-12 meses si empeoramiento reiniciar durante mínimo de 6 meses Migraña crónica mantenerlo mínimo 1 año Monoterapia

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45 Indicaciones: 1ª elección en migraña sin aura y con aura típica Ansiedad o estrés como desencadenantes HTA o temblor esencial Embarazo: suspender últimas semanas Reducen 50% o más el nº de crisis en 50-60% de los pacientes Iniciar: propranolol 20mg por la noche y aumentar cada 15 días si no es suficiente

46 Dosis bajas (2.5-5-mg) en una dosis nocturna Indicaciones: Migraña sin aura y con aura típica Especialmente si hay contraindicación o mal tolerancia de betabloq o topiramato Evitar en pacientes con Hª de depresión o que no quieran aumentar de peso

47 Indicaciones: Migraña + cefalea a tensión Migraña + ansiedad o síntomas depresivos Migraña + dificultad para dormir

48 Ac valproico: reducción de 50% de la frec de las crisis en <50% pacientes Indicaciones: Pacientes intolerancia o contraindicación de beta-bloq, topiramato y flunaricina, a cuando éstas han fracasado. Útil en migraña + epilepsia Topiramato: reducción 75% de la frec de las crisis. Disis recomenda 100mg/día en 2 dosis, iniciando con 25mg y aumentando 25mg semanalmente hasta máx de 200mg/día Indicaciones: Migraña con aura típica y sin aura y migraña crónica Migraña + epilepsia Migraña + sobrepeso

49 Indicaciones: Pautas cortas en migraña menstrual Alternativa transitoria 2-3 semanas en crisis intensas y frecuentes hasta que inicie su efecto el tratamiento profiláctico

50 Indicación en migraña crónica (aún no aprobada) unidades repartidas entre puntos pericraneales y parte posterior del cuello

51 CONCLUSIONES La migraña es una enfermedad que induce una grave discapacidad en sus crisis. Para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes debemos conocer su tratamiento e informar al paciente adecuadamente sobre el carácter de la enfermedad. Debemos tratar siempre sintomáticamente con fármacos las crisis de migraña. Los tratamientos de elección son los antiinflamatorios no esteroideos en las crisis leves-moderadas y los triptanes en las crisis moderadasgraves. El tratamiento sintomático debe ser precoz, individualizado, en dosis plenas y evitando la vía oral en caso de vómitos precoces. En segundo lugar, en caso de más de tres crisis al mes, o si la discapacidad inducida o el consumo de tratamientos sintomáticos es alto o inefectivo debe iniciarse un tratamiento profiláctico con bloqueadores beta, neuromoduladores, flunaricina o amitriptilina. Los tratamientos preventivos se escogerán en función de las características del paciente, su comorbilidades y preferencias

52 BIBLIOGRAFIA M. Huerta Villanueva. Manejo terapéutico de las migrañas. Medicine.2011;10(70): Zahid H Bajwa, MD y Ashraf Sabahat, MD. Acute treatment of migraine in adults. Yusta Izquierdo A. Sanchez-Migallón Diaz MJ.Tratamiento profilactico de las migrañas Botulinum toxin type A for the prevention of headaches in adults with chronic migraine. guidance.nice.org.uk/ta260 J. Roquer González. Migraña. Medicine. 2011;10(70):4744-9

53 MUCHAS GRACIAS!