16/07/2008 DISOMNIAS PARASOMNIAS. Alta prevalencia 25-35% de los adultos presentan algún tipo de insomnio a lo largo del año 10% insomnio crónico

Transcripción

1 DR. JUAN MANUEL IGNACIO GARCÍA CÁDIZ, 2008 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO (DSM IV-TR) DISOMNIAS Insomnio primario Hipersomnia primaria Narcolepsia (aparición repentina de sueño REM) PARASOMNIAS Sonambulismo Pesadillas Terror nocturno TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL Insomnio relacionado con otro trastorno mental Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO Debido a enfermedad médica Inducido por consumo de sustancias INSOMNIO Alta prevalencia 25-35% de los adultos presentan algún tipo de insomnio a lo largo del año 10% insomnio crónico Escaso motivo de consulta médica Sólo 1 de cada 10 casos recibe tratamiento adecuado Alto consumo de hipnóticos TIPOS DE INSOMNIO Conciliación Mantenimiento Despertar precoz Transitorio (< 1 semana) Corta duración (1-3 semanas) Crónico (>3 semanas) INSOMNIO TRANSITORIO O DE CORTA DURACIÓN Causas ambientales Estrés Retirada de hipnóticos Jet lag (cambios horarios en largos vuelos) Uso de fármacos 1

2 INSOMNIO CRÓNICO TRATAMIENTO DEL INSOMNIO (I) INSOMNIO PRIMARIO (10-20% de los casos) ELIMINAR LA CAUSA, EN SU CASO Trastornos psiquiátricos u orgánicos Ansiedad: Insomnio de conciliación Depresión: Despertar precoz Múltiples trastornos orgánicos TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Higiene del sueño Intervenciones sobre conducta/comportamiento Tratamiento de elección del insomnio crónico HIGIENE DEL SUEÑO Expectativas realistas Dormir lo necesario pero no demasiado Horario regular Ejercicio físico moderado (no antes de acostarse) Evitar cafeína, estimulantes y alcohol No acostarse con hambre ni exceso comida Evitar ingesta excesiva de líquidos Dormitorio confortable, evitar ruidos y temperaturas extremas No utilizar dormitorio para trabajo o TV TERAPIAS CONDUCTUALES Técnicas de relajación Control de estímulos Ir a la cama cuando se tiene sueño Evitar otras actividades en la cama Levantarse si no se consigue conciliar sueño Levantarse siempre a la misma hora Evitar siestas Tratamiento del insomnio (II) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Elección en insomnio transitorio o de corta duración Uso intermitente en insomnio crónico FÁRMACOS HIPNÓTICOS 2

3 Historia de los hipnóticos 1903: Barbitúricos Von Bayer (1864) Años 60: Benzodiazepinas Años 80-90: Zolpidem, zopiclona, zaleplón AGENTES Z Hipnótico ideal Inducción rápida del sueño Duración apropiada del efecto Mecanismo de acción específico No altere la arquitectura del sueño No tenga efectos residuales No produzca insomnio de rebote Ausencia de efectos psicomotores Ausencia de efectos sobre la memoria No produzca tolerancia o dependencia No produzca depresión respiratoria AUMENTO DE LA CALIDAD DE VIDA Eficacia y seguridad ARQUITECTURA DEL SUEÑO Fases del sueño HIPNÓTICOS Y SEDANTES (N05C) N05CD: Benzodiazepinas N05CF: Zolpidem, zoplicona, zaleplón N05CM: Valeriana officinalis, clometiazol El sueño delta (fases 3 y 4) predominan al inicio de la noche R06AA: Antihistamínicos Difenhidramina Doxilamina 3

4 CONSUMO HIPNÓTICOS 2002 BENZODIAZEPINAS DHD LORMETAZEPAM* 10,71 OTRAS BZD 3,47 ZOLPIDEM 4,96 ZOPICLONA 0,64 TOTAL 19,78 Rev Esp Salud Pública 2004; 78: * Noctamid, Loramed ACCIONES DE LAS BZD MECANISMO ACCIÓN BZD GABA Acción ansiolítica Acción sedante-hipnótica Acción relajante muscular Acción anticonvulsivante Acción anestésica Agonistas de los receptores BZD, potenciando la acción del GABA. NEURONA GABÉRGICA PRESINÁPTICA ESPACIO INTERSINÁPTICO NEURONA POSTSINÁPTICA RECEPTOR ETANOL Cl- Cl- RECEPTOR GABA-A RECEPTOR BZP GABA TRANSAMINASA REDUCCIÓN EXCITABILIDAD MECANISMO ACCIÓN BZD LUGAR DE ACCIÓN DE LAS BZD Potenciación de la afinidad del GABA Receptor BZD tipo I u Omega 1 : Cerebro y corteza Receptor BZD tipo II u Omega 2 : Corteza y médula 4

5 MECANISMO ACCIÓN BZD Actúan de forma NO SELECTIVA pero: Sedación-hipnosis (Receptores BZD tipo I u Omega 1 ) Amnesia, alteraciones psicomotoras y cognitivas (Receptores BZD tipo II u Omega 2 ) BZD. Efectos sobre el sueño Latencia Tiempo total Sueño delta BZD Sueño REM No se conoce la significación clínica de los cambios inducidos en las fases lentas y REM BASES DEL DISEÑO DE AGENTES Z CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES Velocidad de absorción: Tiempo de inicio Distribución, metabolitos activos y velocidad de eliminación: Duración de la acción Metabolitos activos: Flurazepam Quazepam BZD DE ACCIÓN PROLONGADA (>24 h) FLURAZEPAM (Dormodor ) NITRAZEPAM (Serenade ) FLUNITRAZEPAM (Rohipnol ) QUAZEPAM (Quiedorm ) Diazepam y bromazepam (Lexatin ) BZD ACCIÓN INTERMEDIA (6-24 h) LORAZEPAM (Orfidal ) LORMETAZEPAM (Noctamid, Loramed ) LOPRAZOLAM (Somnovit ) ALPRAZOLAM (Trankimazin ) BROTIZOLAM (Sintonal ) BZD DE ACCIÓN CORTA (<6 h) BROTIZOLAM (Sintonal ) TRIAZOLAM (Halción ) MIDAZOLAM (Dormicum ) BENTAZEPAM (Tiadipona ) 5

6 HIPNÓTICOS DE ACCIÓN PROLONGADA VENTAJAS Útiles en despertar temprano Útiles si hay ansiedad diurna Poco insomnio de rebote INCONVENIENTES Efectos residuales Negativos para el funcionamiento diurno HIPNÓTICOS DE ACCIÓN CORTA VENTAJAS Efectivos en el insomnio de conciliación Sin efectos residuales No afectan el funcionamiento diurno INCONVENIENTES Poca eficacia en despertar temprano Ansiedad diurna Insomnio de rebote RAM. BENZODIAZEPINAS REACCIONES ADVERSAS BENZODIAZEPINAS (RAM) Efectos residuales (BZD de > vida media) Somnolencia, sedación, aturdimiento Incoordinación psicomotora, disartria, ataxia Alteraciones cognitivas, confusión Amnesia anterógrada Mayor riesgo de accidentes Mayor riesgo en ancianos (fracturas de cadera) RAM. BENZODIAZEPINAS Ansiedad diurna e insomnio de rebote (+ en BZD de acción corta como triazolam) Prevención: mínima dosis y retirada gradual RAM. BENZODIAZEPINAS Depresión respiratoria (vía parenteral, dosis altas, EPOC, apnea del sueño) Cambios del comportamiento y alteraciones del pensamiento Agravamiento de depresión preexistente 6

7 INTOXICACIÓN BZD Amplio margen terapéutico Sobredosis grave en asociación con alcohol, barbitúricos o narcóticos. Depresión respiratoria y SNC TOLERANCIA Más frecuente en BZD de acción corta o intermedia (2 semanas). Obliga a la limitación de la duración del tratamiento o al empleo intermitente. Antídoto: Flumazenilo (Anexate ) POTENCIAL DE ABUSO Relevante sólo en sujetos con antecedentes de abuso a psicotropos, alcohol u opiáceos (efecto euforizante del flunitracepam). Diacepam, alprazolam, flunitrazepam DEPENDENCIA Duración del tratamiento Muy frecuente a partir de 3-4 meses Mayor en BZD de vida media corta La reducciones bruscas producen síndromes de abstinencia más acusados Reducción gradual durante 6-8 semanas DEPENDENCIA A BZD (física y psíquica) Síndrome de abstinencia: BZD: TERATOGENIA (1ºTR) Labio leporino Paladar hendido Ansiedad, insomnio, irritabilidad Mialgias, náuseas, palpitaciones Disforia, temblor, vértigos, sudoración Intolerancia al ruido y a la luz DIFERENCIAR DEL INSOMNIO DE REBOTE 7

8 HIPNÓTICOS Y EMBARAZO BZD: Categoría D Bromazepam (Lexatin ) C Flurazepam y triazolam X Zolpidem: Categoría B Zopiclona: Categoría C CONTRAINDICACIONES BZD Dependencia a drogas o BZD Reacciones paradójicas a BZD Tendencias suicidas Apnea del sueño Embarazo (1ºT) y lactancia Hipersensibilidad Precaución en insuficiencia hepática, renal o insuficiencia respiratoria ANÁLOGOS DE LAS BZD FÁRMACOS RELACIONADOS CON LAS BENZODIAZEPINAS ZOLPIDEM (Stilnox, Dalparan, Cedrol ) ZOPICLONA (Limovan, Siaten, Zopicalma ) ESZOPICLONA ZALEPLÓN (Sonata ) CONSUMO HIPNÓTICOS 2002 HIPNÓTICOS NO-BZD ( Z ) DHD LORMETAZEPAM 10,71 OTRAS BDZ 3,47 ZOLPIDEM 4,96 ZOPICLONA 0,64 TOTAL 19,78 Rev Esp Salud Pública 2004; 78: Vida media corta Duración de acción limitada Relativa selectividad por receptores Omega 1 ZOLPIDEM Y ZALEPLON MÁS SELECTIVOS ZOPICLONA MENOS SELECTIVO Y MAYOR VIDA MEDIA 8

9 AGENTES Z. VIDA MEDIA AGENTES Z ZALEPLÓN: 1 HORA (Ultracorta) ZOLPIDEM: 2,4 HORAS (Corta) ZOPICLONA: 5 HORAS (Corta-intermedia) Menos efectos residuales que BZD Menos incoordinación psicomotora Menos alteraciones de la memoria No alteran la arquitectura del sueño ZOLPIDEM Hipnótico no BZD que carece o tiene mínimos efectos ansiolíticos, relajante muscular o anticonvulsivo. Unión selectiva a receptores BZD tipo Omega 1 (Menos efectos cognitivos y psicomotores) ZOLPIDEM Menor incidencia de efectos residuales e insomnio de rebote Sólo alteraciones de la memoria en pico plasmático Eficacia similar a BZD sin alterar la arquitectura del sueño Inicio rápido y vida media corta. No metabolitos activos. ZOLPIDEM. Aplicaciones Tratamiento del insomnio Máximo: 4 semanas Retirada gradual Reducir la dosis en ancianos ZOLPIDEM. RAM Somnolencia, vértigos, cefalea y alteraciones gastrointestinales. Menor frecuencia: amnesia, confusión (0,5%), depresión, astenia. No afecta parámetros respiratorios. Menor tolerancia y dependencia. El flumazenilo también revierte sus efectos. ½ dosis en ancianos e insuficiencia hepática 9

10 ZOPICLONA Vida media corta-intermedia (3,5-6,5 h) Sólo cierta selectividad sobre receptores Omega 1 Efecto sedante, hipnótico y anticonvulsivo Efectos residuales y psicomotores MENORES a BZD de acción intermedia ZOPICLONA. Aplicaciones Tratamiento a corto plazo del insomnio tanto de conciliación como despertar precoz. Máximo 4 semanas con retirada gradual ZOPICLONA. RAM Sequedad de boca, sensación de gusto amargo, somnolencia, náuseas, pesadillas. ZOPICLONA. RAM Efectos mínimos sobre la función respiratoria. ½ dosis en ancianos e insuficiencia hepática Posible efecto rebote al suspender el tratamiento (menos que BZD). Se ha descrito dependencia y síntomas de deprivación al retirar el tratamiento (datos aislados). No tolerancia. ZALEPLÓN Unión selectiva a receptores Omega 1 Vida media: 1 hora (más útil en insomnio de conciliación) Dosis: 10 mg (5 mg en ancianos) Menos efectos residuales que zolpidem y zopiclona ZALEPLÓN. Limitaciones Uso sólo en insomnio de conciliación severo Máximo: 15 días Mayor coste que otros agentes Z. 10

11 ZALEPLÓN No evidencia de insomnio de rebote, dependencia o potencial de abuso. Si puede aparecer insomnio de rebote la primera noche tras suspender. RAM: Cefalea. Raramente: somnolencia, incoordinación, mareos, ataxia, náuseas, dispepsia. AGENTES Z vs. BZD Efecto hipnótico similar Más especificidad sobre receptores Mejor farmacocinética (vida media corta y duración limitada) Mejor perfil de seguridad MEJOR ALTERNATIVA Drug Safety 2003; 26: Hipnóticos y arquitectura del sueño HIPNÓTICOS Y EMBARAZO BZD: Categoría D Bromazepam (Lexatin ) C Flurazepam y triazolam X Zolpidem: Categoría B Zopiclona: Categoría C ANTIHISTAMÍNICOS Difenhidramina EFP 50 mg (25-100) (Soñodor ) Doxilamina EFP (25 mg) (Dormidina ) Hidroxicina ANTIHISTAMÍNICOS Menor eficacia, sedación diurna, tolerancia Efectos anticolinérgicos, deterioro psicomotor Pacientes con antecedentes de RAM a BZD o abuso/dependencia a alcohol o sedantes Uso 2-3 semanas (mejor intermitente) 11

12 VALERIANA OFFICINALIS (Ansiokey Extracto de Valeriana ) Principal principio activo: Valeranona (raíz) Parece aumentar el GABA Valeriana officinalis Evaluación crítica del efecto del extracto de valeriana en la estructura y calidad del sueño Donath et al. Pharmacopsychiatry 2000 Estudio a doble ciego en insomnio psicofisiológico Sin efecto a dosis simple Dosis múltiples: Disminución de latencia, mayor eficiencia del sueño, aumento REM Valeriana officinalis Efectividad en uso continuado (+ 6 semanas) Problemas de pureza RAM (esporádicas): cefaleas, hepatotoxicidad, cardiotoxicidad, delirio. No usar en embarazo Evitar uso prolongado MELATONINA Segregada por la glándula pineal Regula ritmos circadianos: Función contraria a la luz en el ritmo circadiano Autorizado por la FDA como suplemento dietético No comercializada en Europa (se considera como medicamento sin datos suficientes) MELATONINA Y SUEÑO MELATONIN FOR THE PREVENTION AND TREATMENT OF JET LAG COCHRANE REVIEW 2002 Acelera el sueño y mejora la calidad y duración Útil en jet lag, ciegos y trabajadores nocturnos Efectiva y segura a corto plazo Faltan datos sobre toxicología y calidad farmacéutica 12

13 MELATONINA No existe seguridad sobre el grado de pureza (se obtiene de animales o por síntesis) No se ha establecido la dosis o duración del tratamiento No se conocen sus interacciones, RAM y seguridad a largo plazo MELATONINA. RAM Calambres abdominales Fatiga, mareo, irritabilidad Acción vasoconstrictora Interacciones con BZD, ACO RAMELTEON (Rozerem Rozerem FDA) Agonista selectivo de los receptores de la melatonina (MT1/MT2) Ha demostrado reducir el período de latencia para conciliar el sueño y aumentar el sueño total. RAM: Somnolencia, mareos, confusión, (-) libido. EFECTOS SOBRE EL SUEÑO Latencia Tiempo total Sueño delta BZD Zolpidem Anti-H 1 - +?? Valeriana - +/0 + 0 Melatonina -/0-0 0 Alcohol agudo - +/- + - Barbitúricos Sueño REM DIFERENCIAS ENTRE HIPNÓTICOS Residuales Insomnio Tolerancia Dependencia rebote BZD (corta) SELECCIÓN DEL HIPNÓTICO BZD (intermedia) +/++ ++/+++ ++/ BZD (larga) Zolpidem Zaleplón Zopiclona

14 PRINCIPIOS DE FARMACOTERAPIA Mínima dosis eficaz Pauta intermitente Uso a corto plazo (máximo 3-4 semanas) Interrupción gradual del tratamiento Prevenir insomnio de rebote tras suspensión Nunca debe ser una medida aislada CRITERIOS DE SELECCIÓN Insomnio de conciliación: BZD corta o agente Z. Despertares frecuentes o precoz: BZD intermedia o agente Z. Si hay ansiedad diurna: BZD larga Valorar necesidad de alerta durante el día INSOMNIO TRANSITORIO (2-3 días) Intentar medidas higiénicas Farmacoterapia: BZD acción corta o agente Z, a dosis bajas, 2-3 noches INSOMNIO CORTA DURACIÓN Medidas higiénicas Farmacoterapia (1-3 semanas) BZD acción corta a dosis bajas o agente Z (1-3 semanas) Tratamiento intermitente (una noche de cada 3) Retirada gradual Terapia cognitiva-conductual. Técnicas de relajación INSOMNIO CRÓNICO Tratamiento de 1ª elección Medidas higiénicas del sueño. Tto. etiológico Técnicas de relajación Técnicas de control de estímulos Tratamiento de 2ª elección Zolpidem o BZD (Ciclos de 3 semanas en administración intermitente) Terapia cognitiva-conductual PROTOCOLO TTO. INSOMNIO FARMACOTERAPIA SIEMPRE MENOS DE 8 SEMANAS 14

15 PROTOCOLO TTO. INSOMNIO Abuso de hipnóticos Medicine 2007; 9: De la teoría... a la realidad Uso prolongado de hipnóticos El 10% de los pacientes con insomnio crónico toma hipnóticos diariamente por más de 1 año. No está clara la estrategia a seguir en consumidores crónicos. Según valoración: Retirada gradual (25% cada 5 días) Terapia no farmacológica ESTADÍSTICAS DE CONSUMO (2005) Ansiolíticos BZD envases Lorazepam (Orfidal ): envases Alprazolam (Trankimazin ): envases CONSUMO RACIONAL? CONCLUSIONES Las intervenciones no farmacológicas son el tratamiento de elección en el insomnio crónico. El uso de hipnóticos en cualquier tipo de insomnio se basa: Mínima dosis eficaz Terapia intermitente No superar 3-4 semanas de uso regular Retirada gradual Vigilar la aparición de insomnio de rebote CONCLUSIONES II Se iniciará tratamiento farmacológico en pacientes con insomnio debilitante, duradero y que influye en la actividad diurna. El tratamiento farmacológico sólo se debe considerar tras asegurar una correcta higiene del sueño. El agente debe individualizarse. Prevenir el uso crónico de hipnóticos, especialmente en ancianos. 15