TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN TROMBOCITOSIS Y TROMBOPENIAS

Transcripción

1 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN TROMBOCITOSIS Y TROMBOPENIAS RAUL VANEGAS URIBE FEA HEMATOLOGIA HGUCR

2 Hemostasia- Concepto Sistema que mantiene la sangre en estado fluido en condiciones fisiológicas Mecanismo de defensa que protege al organismo de las pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular Es un proceso dinámico y está formado por múltiples subprocesos interrelacionados, que deben ser cuidadosamente regulados

3 Hemostasia-Introducción Lesión vascular 1. Formación del tapón plaquetario 2. Cascada de la coagulación y propagación del trombo 3. Mecanismos de control y finalización del trombo 4. Eliminación del trombo y fibrinolisis

4 Hemostasia primaria ENDOTELIO PLAQUETAS FvW Interacción de plaquetas-pared vascular-proteínas plasmáticas como el FvW. Interviene fundamentalmente las plaquetas adheriéndose a la superficie lesionada, agregándose para constituir tapón hemostático plaquetar Tipos de sangrado: - Piel: Petequias y hematomas superficiales - Mucosas: gingivorragias, epistaxis, - Espontánea - Hemorragia inmediata, prolongada y no recurrente

5 Hemostasia primaria

6 Hemostasia primaria

7 Hemostasia primaria ENDOTELIO Funciones en condiciones fisiológicas: - Acción de barrera entre el subendotelio (conformado por elementos adhesivos procoagulantes: colágeno, fibronectina, FvW) y los elementos circulantes por el torrente, fundamentalmente las plaquetas. - Producción de sustancias antitrombóticas (las prostaciclinas y el óxido nítirico, que actúan como inhibidores de la adhesión y agregación plaquetaria, además de producir relajación de la musculatura lisa vascular con vasodilatación arterial) Funciones en situación de lesión vascular: - Induce una contracción del Ms liso y espasmo vascular - Transforma las propiedades antitrombóticas en protrombóticas, con liberación de FvW, exposición de FT, exposición de FL aniónicos y liberación de inhibidores de la fibrinolisis

8 Hemostasia primaria PLAQUETAS - Son fragmentos de citoplasma sin núcleo de unas 3 um de diámetro y forma de disco - Proceden de la fragmentación de los megacariocitos de la médula ósea - Cifra normal x109/l. Vida media de 8 a 10 días - Se han aislado en su membrana diferentes tipos de glicoproteínas cuya misión es actuar como receptores de los procesos de activación plaquetaria. - Funciones: ADHESIÓN (FvW, colágeno y elastina, GP Ib/IX/V, GPVI) AGREGACIÓN (TXA2, GPIIb/IIIa, ADP, serotonia) - Elemento fundamental de la hemostasia primaria, aunque también participa en la hemostasia secundaria aportando superficies de FL donde se aceleran las reacciones entre enzimas, cofactores y sustratos.

9 Hemostasia primaria FACTOR DE VON WILLEBRAND - Glicoproteína de alto peso molecular sintetizada por las células endoteliales y por los progenitores de las plaquetas (megacariocitos) FVIII - Actúa como molécula de unión para que las plaquetas se adhieran al subendotelio cuando el vaso está dañado y para que éstas se agreguen entre sí en condiciones de flujo sanguíneo alto - Actúa como transportador del FVIII en la circulación, alargando la vida media de éste en unas cinco veces.

10 Hemostasia secundaria Coagulación sanguínea Etapa de iniciación-amplificación-propagación Reacciones complejas entre proenzimas, enzimas y cofactores Activación secuencial de una serie de proenzimas o proteínas precursoras inactivas (zimógenos) a enzimas activas da lugar a una respuesta amplificada de forma escalonada finaliza con la formación de fibrina Factores de la coagulación: - Síntesis hepática - II, VII, IX y X requieren de proceso de carboxilación tras su síntesis hepática que precisa de Vit K (FACTORES VIT K DEPENDIENTES) - V, VIII son COFACTORES no enzimas (precisa la activación la trombina) - Sistema de contacto: XII, cininógeno y precalicreína - XIII estabiliza la malla de fibrina

11 Hemostasia secundaria CASCADA CLÁSCICA DE LA COAGULACIÓN

12 Hemostasia secundaria 1. INICIAL 2. AMPLIFICACIÓN 3. PROPAGACIÓN XIII IX FT+VIIa XI IXa VIIIa IX XI XIa Va IXa XIa VIII VIIIa Plaqueta activada Xa Protrombina X V Va FLa Protrombinasa Trombina Protrombina Trombina Trombina+Ca2+ +FLa Fibrinógeno Fibrina

13 Hemostasia secundaria 1. INICIAL 2. AMPLIFICACIÓN 3. PROPAGACIÓN XIII IX FT+VIIa XI IXa VIIIa IX XI XIa Va IXa XIa VIII VIIIa Plaqueta activada Xa Protrombina X V Va FLa Protrombinasa Trombina Protrombina Trombina Trombina+Ca2+ +FLa Fibrinógeno Fibrina

14 Hemostasia secundaria 1. INICIAL 2. AMPLIFICACIÓN 3. PROPAGACIÓN XIII IX FT+VIIa XI IXa VIIIa IX XI XIa Va IXa XIa VIII VIIIa Plaqueta activada Xa Protrombina X V Va FLa Protrombinasa Trombina Protrombina Trombina Trombina+Ca2+ +FLa Fibrinógeno Fibrina XIII

15 Hemostasia secundaria Tipos de sangrado: - Profundos y extensos - Hematomas musculoesqueléticos (hemartros, hematomas intramusculares) - Hemorragia retroperitoneal, intracraneal, - Hemorragia prolongada y a veces recurrente

16 Hemostasia secundaria

17 Hemostasia secundaria MECANISMOS DE CONTROL DE LA COAGULACIÓN - La trombina se una a la TROMBOMODULINA que se expresa en la pared de los vasos. Esta interacción hace que la trombina pase de ser una enzima procoagulante a ser una enzima anticoagulante, activando a la PROTEÍNA C que pasa a ser PCa, cuyo sustrato principal es el FVa como consecuencia la actividad del complejo protrombinasa finaliza. - La PROTEÍNA S también juega un papel anticoagulante (deducido de la patología derivada de su déficit) - La ANTITROMBINA III actúa a modo de barrendero de la coagulación, para eliminar cualquier actividad procoagulante (los heparansulfatos de la pared vascular aceleran este proceso unas veces). Neutraliza la mayor parte de las proteínas de la coagulación (trombina, Xa, IXa, XIIa, XIa)

18 Hemostasia-Fibrinolisis FIBRINOLISIS Es un sistema reactivo a la activación de la coagulación y a la generación final de trombina - El PLASMINÓGENO se convierte en PLASMINA capaz de degradar la FIBRINA, el Fg, el FV y FVIII y otros muchos sustratos. - Su actividad proteolítica es controlada por un inhibidor muy selectivo y potente llamado ALFA-2- ANTIPLASMINA

19 Orientación diagnóstica 1. HISTORIA CLÍNICA Con la entrevista deberíamos poder contestar: 1. Existe una tendencia hemorrágica? 2. De qué tipo? 3. De la hemostasia primaria: (plaqueta/vaso)? 4. De la coagulación: (formación/estabilización de la fibrina? 5. Es primaria o secundaria a algún proceso concomitante? 6. Es congénita o adquirida? 7. Si es hereditaria, tipo de transmisión: dominante, recesiva o ligada al sexo

20 Orientación diagnóstica ANAMNESIS EDAD DE INICIO PREGUNTAR, INVESTIGAR ORIENTA Congénita/Adquirida CARACTERÍSTICAS DE SANGRADO Duración, cede espontáneamente o no Local-generalizado Patológico, sí o no CID; hepatopatía, uremia, Déficit de Vit K Sangrado inmediato/diferido Vaso-plaqueta/coagulopatía DESDE CUÁNDO Agudo/Crónico Congénito/Adquirido DESENCADENANTES Traumatismos, cirugías, Fcos, patología asociada Primario o secundario

21 Orientación diagnóstica ANAMNESIS RESPUESTA HEMOSTÁTICA ANTE SITUACIONES DE RIESGO DE SANGRADO PREGUNTAR, INVESTIGAR Cafalohematoma relacionado con el parto Administración I.Ms de Vitamina K ORIENTA Patológico sí o no Congénito/Adquirido Deambulación, dentición, vacuanaciones Gravedad de la patología Intervenciones Qx, traumatismos Caída tardía de cordón umbilical Hª menstrual Déficit de FXIII Manifestación clínica inicial en el 90% de las mujeres con EvW

22 Orientación diagnóstica ANTECEDENTES FAMILIARES PREGUNTAR, INVESTIGAR Tendencia al sangrado con la cirugía, extracciones dentales ORIENTA Investigar al menos 3 generaciones Consanguinidad Dominante, recesiva, ligada al sexo La tendencia al sangrado en varones de línea materna, en un varón con diátesis hemorrágica sugiere una herencia recesiva ligada al X, como la HEMOFILIA A o B (20% casos de novo) Ambos sexos afectos durante varias generaciones Herencia AD (telangiectasia hemorrágica hereditaria) Herencia AR la Hª familiar puede ser negativa (déficit VII, XI, etc )

23 Orientación diagnóstica EXPLORACIÓN PREGUNTAR, INVESTIGAR ORIENTA ESTADO GENERAL Bueno / Enfermo Primario / Secundario Petequias, equímosis, púrpura, sangrado mucosas, epistaxis, gingivorragia, hipermenorrea, gastrointestinal Alteración de Hemostasia primaria TIPO DE HEMORRAGIA Hematoma musculoesquelético Sangrado intracavitario: hemartros, retroperitoneal, intraabdominal Coagulopatía Telagiectaisas Vascular

24 Orientación diagnóstica EXPLORACIÓN MALFORMACIONES ANOMALÍAS HIPERLAXITUD CUTÁNEO- ARTICULAR VISCEROMAGALIAS PREGUNTAR, INVESTIGAR Dismorfias faciales, cutáneas, esqueléticas, renales, cardíacas, malformaciones Hepato, esplenomegalia, adenopatías ORIENTA Síndromes Patología congénita Enfermedad de Ehlers-Danlos Secundario

25 Orientación Diagnóstica HEMOGRAMA: Valorar la cifra de plaquetas FROTIS SP: Morfología plaquetaria y recuento Las alteraciones de las plaquetas hacen referencia a: 1) SU NÚMERO: - Trombopenia <140 x109/l - Trombocitosis > 450 x109/l 2) SU FUNCIONALIDAD: - Trombopatías

26 Orientación Diagnóstica HEMOGRAMA- TROMBOPENIA - 1º Descartar TROMBOPENIA PESUDOTROMBOPENIA O FALSA Causas: - Extracción inadecuada de la muestra de sangre - Pseudotrombopenia por EDTA (fenómeno físico-químico mediado por Ac, en el que las plaquetas se agregan o se disponen en torno a monocitos o granulocitos, y su recuento es infravalorado por el contador. Anomalía no patológica, se resuelve con revisión morfológica el microscopio con el uso de otros anticoagulantes heparina de litio - Megatrombocitos no identificados por los aparatos (VPM>11fl) (tras hemorragia severa, curso de una PTI, trombocitopatía congénita de Bernard-Soulier, SMD,..)

27 Orientación Diagnóstica HEMOGRAMA- TROMBOPENIA - Trombopenia leve x109/L - Trombopenia moderada x109/l - Trombopenia severa x109/l - Trombpenia grave <25x109/l Obliga a: - Cuantificar con precisión la cifra al microscopio - Valorar si existen otras anomalías morfológicas en restantes series/u otras citopenias - Realizar pruebas conjuntas de coagulación - Determinar su repercusión funcional (PFA-100) - Valorar la clínica del paciente

28 Orientación Diagnóstica HEMOGRAMA- TROMBOPENIA Trombopenia aislada: PTI, Fcos, VIH Otras citopenias: - Causas hematológicas: LA, SMD; anemia megaloblástica, aplasia, - Causas no hematológicas: hiperesplenismo, infecciones,.. Trombopenia por hepatopatía, CID, sepsis, suele cursar con alteración de coagulación Presencia de esquistocitos en sp: PTT, SHU, CID Dismorfia en sp: SDM

29 Orientación Diagnóstica HEMOGRAMA- TROMBOPENIA Causas: 1) CENTRALES 1.a) FALTA DE PRODUCCIÓN (Déficit de precursores): Aplasia, infiltración medular metastásica, leucemia, mielofibrosis, toxicidad por RT, QT, Fcos, 1.b) TROMBOPOYESIS INEFICAZ: SMD, anemia megaloblástica, causas hereditarias,

30 Orientación Diagnóstica HEMOGRAMA- TROMBOPENIA Causas: 2) PERIFÉRICAS - Inmunológicas: PTI, Infecciones virales (VIH), Fármacos, Enfermedades autoinmunes, etc - No inmunológicas: Sepsis, CID, PTT, SHU, hemodilución, secuestro esplénico, circulación extracorpórea, hemorragias severas y prolongadas, etc

31 Orientación Diagnóstica HEMOGRAMA- TROMBOCITOSIS Causas: 1) REACTIVAS O SECUNDARIAS (+ FRECUENTES) 2) PRIMARIAS O HEMATOLÓGICAS - Infecciones - Hemorragias - Ferropenia - Inflamaciones crónicas - Esplenectomía - Neoplasias - NPMc tipo Trombocitemia esencial, Policitemia vera - Algunos SDM (Síndrome 5q-)

32 CONGÉNITAS: - Trombastenia de Glanzman (herencia AR, cifra normal de plaquetas, ausencia de GP IIb/IIIa, ) - Síndrome de Bernard-Soulier (herencia AR, trombopenia moderada-megatrombocitos, ausencia de GPIb/V/IX Orientación Diagnóstica HEMOGRAMA- TROMBOCITOPATÍAS - Son procesos patológicos en los que las plaquetas no funcionan correctamente - De forma habitual el enfermo experimenta tendencia hemorrágica - El examen al microscopio puede ser útil, sobre todo en las congénitas donde son muy dismórficas. - Ayudan al Dco: PFA-100, test agregación plaquetaria y CMF - Coagulación basal normal ADQUIRIDAS: - Uremia, hepatopatías severas, NMPc

33 Orientación Diagnóstica CASO 1: - Niño de 14 meses. AP: sin interés - Petequias generalizadas de 24 horas de evolución + bullas hemorrágicas en cav. oral - Cuadro catarral hace una semana. Tto: paracetamol, amoxicilina - EF: adenopatías inespecíficas en región cervical. No megalias - PPCC: - HG: leucocitos, neutrófilos, linfocitos, Hb 11.5, plaquetas Coagulación basal: normal - Frotis sp: Trombopenia grave comprobada

34 Orientación Diagnóstica CASO 1: - Niño de 14 meses. AP: sin interés - Petequias generalizadas de 24 horas de evolución + bullas hemorrágicas en cav. oral - Cuadro catarral hace una semana. Tto: paracetamol, amoxicilina - EF: adenopatías inespecíficas en región cervical. No megalias - PPCC: - HG: leucocitos, neutrófilos, linfocitos, Hb 11.5, plaquetas coagulación basal: normal. - Frotis sp: Trombopenia grave comprobada PTI

35 Orientación Diagnóstica CASO 1: - Trastorno AI, mediado por Ac antiplaquetarios, en el que las plaquetas sensibilizadas son destruidas por en SMF. Su consecuencia es una supervivencia plaquetaria notablemente acortada. - Por lo general transitorio. - Trombopenia moderada-grave, con aumento de megacariocitos en m.o - Suele acompañarse de petequias, equímosis y facilidad para los hematomas, y frecuentemente responden bien a corticoides. - Frecuente en niños, a menudo relacionado con antecedentes de infección viral. En adultos, se puede asociar a SLPC. - Coagulación es normal PTI

36 Orientación Diagnóstica CASO 2: - Varón de 54 años. - AP: Artrosis. Tto habitual: AINEs. - Ingresa por HDA secundaria a ulcus duodenal. - HG: leucocitos, neutrófilos, Hb 6.7 g/dl, plaquetas Frotis sp:

37 Orientación Diagnóstica CASO 2: - Varón de 54 años. - AP: Artrosis. Tto habitual: AINEs. - Ingresa por HDA secundaria a ulcus duodenal. - HG: leucocits, neutrófilos, Hb 6.7 g/dl, plaquetas Frotis sp: TROMBOCITOSIS 2º A HEMORRAGIA

38 Orientación Diagnóstica CASO 3: - Niña de 3 años. AP: sin interés. No ttos - Fiebre y faringoamigdalitis de 5 días de evolución. - PPCC: - HG: leucocitos, neutrófilos, linfocitos, Hb 10.2, VCM 72 fl, plaquetas Coagulación basal: normal. - Estudio de anemias: Reticulocitos 3.7%. Ferritina 7 mg/dl. Resto normal. - Frotis sp:

39 Orientación Diagnóstica CASO 3: - Niña de 3 años. AP: sin interés. No ttos - Fiebre y faringoamigdalitis de 5 días de evolución. - PPCC: - HG: leucocitos, neutrófilos, linfocitos, Hb 10.2, VCM 72 fl, plaquetas Coagulación basal: normal. - Estudio de anemias. Reticulocitos 3.7%. Ferritina 7 mg/dl. Resto normal. - Frotis sp: Trombocitosis reactiva (infección y ferropenia)

40 Orientación Diagnóstica CASO 4: - Mujer de 64 años. AP: HTA, DM. - Trombocitosis en analítica de rutina. Asintomática. - EF: sin hallazgos - PPCC: - HG: leucocitos, neutrófilos, Hb 15.5, VCM 84 fl, plaquetas x109/l - Coagulación basal: normal. - BQ normal. Serología, marcadores tumorales negativos. LDH 640 UI/L. Úrico 8.7 mg/dl. - Frotis sp:

41 Orientación Diagnóstica CASO 4: - Mujer de 64 años. AP: HTA, DM. - Trombocitosis en analítica de rutina. Asintomática. - EF: sin hallazgos - PPCC: - HG: leucocitos, neutrófilos, Hb 15.5, VCM 84 fl, plaquetas x109/l - Coagulación basal: normal. - BQ normal. Serología, marcadores tumorales negativos. LDH 640 UI/L. Úrico 8.7 mg/dl. - Frotis sp: - MUTACIÓN JAK-2 EN SP: POSITIVA. - BIOPSIA MO: Hipercelular, con marcada hiperplasia de megacariocitos, y moderada fibrosis

42 Orientación Diagnóstica CASO 4: - Mujer de 64 años. AP: HTA, DM. - Trombocitosis en analítica de rutina. Asintomática. - EF: sin hallazgos - PPCC: - HG: leucocitos, neutrófilos, Hb 15.5, VCM 84 fl, plaquetas x109/l - Coagulación basal: normal. - BQ normal. Serología, marcadores tumorales negativos. LDH 640 UI/L. Úrico 8.7 mg/dl. - Frotis sp: NMPc tipo trombocitemia esencial - MUTACIÓN JAK-2 EN SP: POSITIVA. - BIOPSIA MO: Hipercelular, con marcada hiperplasia de megacariocitos, y moderada fibrosis

43 Orientación Diagnóstica CASO 4: - NMPc, plaquetas > 600 x109/l, e hiperplasia megacariocítica en m.o - Dco hallazgo analítico casual NMPc tipo trombocitemia esencial - M > H - Esplenomegalia. LDH aumentada. - Frotis sp: anisocitosis (microfromas, gigantismo), vacuolización, pseudópodos, - Mutación Jak-2 en sp: se detecta en el 50 % de los casos, su ausencia no excluye el diagnóstico

44 Orientación diagnóstica a) PRUEBAS DE COAGULACIÓN: Miden el tiempo que tarda en formarse el coágulo de fibrina tras la recalcificación del plasma El estudio de coagulación incluye: - Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) - Tiempo de protrombina (TP) - Tiempo de trombina (TT) - Concentración de Fibrinógeno

45 Orientación diagnóstica - TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO (TTPa) o tiempo de cefalina Evalúa la VÍA INTRÍNSECA de la coagulación Involucra a los factores XII, XI, IX, VIII Menos sensible que el TP a deficiencias de FV, FX, protrombina y fibrinógeno (Fc de vía común)

46 Orientación diagnóstica - TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO (TTPa) o tiempo de cefalina Se altera en circunstancias como: - Artefactos en trasporte, procesamiento - Déficit del sistema de contacto - Déficit de FVIII (Hemofilia A) o FIX (Hemofilia B) - Enf. de Von Willebrand - Presencia de inhibidores como la heparina, inhibidores adquiridos - Situaciones de consumo: CID (fase inical) - Anticoagulantes circulantes (lúpico) - Déficit de Vit K: IX (v. intrínseca), II y X (vía común) - Hepatopatía (fases avanzadas) - Anticoagulantes orales

47 Orientación diagnóstica - TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): Evalúa la VÍA EXTRÍNSECA de la coagulación, iniciada por el FT Involucra a los factores VII, X, V, II y fibrinógeno

48 Orientación diagnóstica - TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): Su alargamiento puede reflejar: - Déficit congénito o adquirido de factor VII - Hepatopatía (antes que el TTPa) - Déficit de Vitamina K: VII (vía extrínseca), II y X (vía común) (Tr. de malabsorción, desnutrición, tto con determinados ATB, ) - Anticoagulantes dicumarínicos - Aumento de consumo (CID, tto trombolíticos,..)

49 Orientación diagnóstica TP 22 seg (inf. 13.5) TTPa 34 seg (22-37) TTPa mezcla 35 seg Déficit congénito de FVII Dosificación v. extrínseca: FVII 9% Dosificación v. intrínseca: TP 23 seg (inf. 13.5) FVIII 84% Dosificación v. extrínseca: TTPa 40 seg (22-37) FXI 76% FVII 40% TTPa mezcla 35 seg FIX 39% FII 38% INR 2.1 FXII 84% FX 47% Anticoagulación con dicumarínicos FV 84% Déficit de Vit K

50 Orientación diagnóstica - TIEMPO DE TROMBINA (TT): Mide el tiempo de conversión del fibrinógeno en fibrina. Se alarga cuando: - Hay una deficiencia cualitativa o cuantitativa del fibrinógeno - En presencia de heparina u otros Ac antitrombina - Situaciones de hiperfibrinolisis - Nuevos anticoagulantes orales - FIBRINÓGENO: Con frecuencia el TT no se prolonga hasta que la tasa de fibrinógeno es <100 mg/dl. Una discrepancia entre ambos puede indicar una disfibrinogenemia.

51 Orientación diagnóstica - TIEMPO DE REPTILASE (TR): La medida simultánea del TT y TR es útil para valorar la posible contaminación heparínica de la muestra, lo que prolonga la primera pero no la última. - DÍMEROS-D: Procede de la degradación de la fibrina como consecuencia de la acción sobre ella de la plasmina Aumenta en: - CID, fibrinolisis, trombosis, infecciones, post-cirugías,

52 Orientación diagnóstica - NINGUNA DE ESTAS PRUEBAS DETECTAN LAS ANOMALAS DEL FXIII FACTOR XIII - SANGRADO DE CORDÓN UMBILICAL - COAGULACIÓN NORMAL

53 Orientación diagnóstica - PFA-100: Tiempo de hemorragia in vitro Valora la función plaquetar de forma global Se alarga en: - Trombopatía - Enf. Von Willebrand - Fcos con acción antiagregante - DETERMINACIÓN DE FvW TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA

54 Orientación diagnóstica b) OTROS ESTUDIOS - CFM : Déficit de GP de membrana - ESTUDIOS DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA Mide la capacidad de las plaquetas para agregarse en presencia de un agonista: Adrenalina, ADP, colágeno, ristocetina y ácido araquidónico Trombastenia de Glanzmann: agrega únicamente con la ristocetina Síndrome de Bernard-Soulier: agrega con todos excepto con la ristocetina

55 Orientación diagnóstica b) OTROS ESTUDIOS DOSIFICACIÓN DE FACTORES. DETECCIÓN DE INHIBIDORES: La prolongación o alargamiento del TP o TTPa puede ser debido: - Ausencia o disminución de un factor de la coagulación - Presencia de un inhibidor para uno de los factores de la coagulación TEST DE MEZCLA: Adicción al plasma estudiado de plasma normal (1:1) - Si hay una deficiencia factorial TP o TTPa se corrige - Si hay un inhibidor TP o TTPa no corrigen o lo hacen parcialmente

56 Orientación diagnóstica TP 11.1 seg (inf. 13.5) TTPa 64 seg (22-37) TTPa mezcla 45 seg Dosificación v. intrínseca: FVIII 1% FXI 76% FIX 79% FXII 84% Inhibidor adquirido frente a FVIII (HEMOFILIA ADQUIRIDA)

57 Orientación diagnóstica b) OTROS ESTUDIOS Ac ANTIFOSFOLIPÍDIDCOS/ANTICOAGULANTE LÚPICO - Pueden alargar el TTPa y no corregirse con el test de mezclas - En un sujeto sano no tiene ninguna repercusión clínica - En contexto de enfermedad reumática o nefropatía puede indicar aumento de riesgo trombótico. TP seg (inf. 13.5) TTPa seg (22-37) TTPa mezcla 67 seg Dosificación v. intrínseca: FVIII 23% FXI 30% FIX 16% FXII 39% Ac lúpico: POSITIVO

58 Orientación diagnóstica Interpretando correctamente la Hª clínica y las citadas pruebas, debemos orientar el diagnóstico hacia: - Alteración de hemostasia primaria (trombopatía, trombopenia, alt. vascular) - Coagulopatía (adquirida, congénita)

59 Historia de sangrado Test iniciales Hemograma, Frotis sp, TP, TTPa, TT, TR, PFA-100 Defectos de la hemostasia primaria Defectos de los factores de coagulación EVW FVW: Ag FVW: Rco FVIII:C Multímeros RIPA Alteraciones plaquetarias Número de plaquetas Morfología de plaquetas Pruebas de función de plaquetas PFA-100 Test agregometría CMF Dosificación específica de factor Test de mezclas

60 Orientación diagnóstica HEREDIRARIAS TP NORMAL, TTPa NORMAL DEFICIENCIA DE FXIII ORIENTA TP ALARGADO, TTPa NORMAL TP NORMAL, TTPa ALARGADO TP ALARGADO, TTPa ALARGADO ALTERACIÓN DE LA VÍA EXTRÍNSECA (DEFICIENCA FVII) ALTERACIÓN DE LA VÍA INTRÍNSECA -CON Hª HEMORRÁGICA (DEFICIENCIAS FVIII, FIX, FXI) -SIN Hª HEMORRÁGICA (DEFICIENCIA DE FXII) ALTERACIÓN DE LA VÍA COMÚN (DEFICIENCIA FX, FV, PROTROMBINA, FIBRINÓGENO, O DISFIBRINOGENEMIA

61 Orientación diagnóstica ADQUIRIDOS TP ALARGADO, TTPa NORMAL TP NORMAL, TTPa ALARGADO TP ALARGADO, TTPa ALARGADO HEPATOPATÍA DÉFICIT DE VIT K ORIENTA ANTICOAGULANTES ORALES (en fases avanzadas también se afecta el TTPa) PRESENCIA DE HEPARINA ANTICOAGULANTE LÚPICO INHIBIDORES ESPECÍFICOS DE LA COAGULACIÓN, SOBRE TODO ADQUIRIDOS FRENTE A FVIII Y FIX (diátesis hemorrágica grave) PDF AUMENTADOS DEFICIENCIA DE MÚLTIPLES FACTORES EN HEPATOPATÍA, DEFICIENCIA DE VIT K, ANTICOAGULANTES ORALES AFIBRINOGENEMIA Y DISFIBRINOGENEMIA ANTICOAGULANTE LÚPICO