Dra. Bibiana Saravia Hospital Ramos Mejía Gabinete de Cefaleas

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1 Dra. Bibiana Saravia Hospital Ramos Mejía Gabinete de Cefaleas

2 Qué es comorbilidad? Cuando 2 enfermedades aparecen en la misma persona en forma más frecuente que lo que podría ser por simple coincidencia.

3 Por qué se produce? Porque comparten el riesgo genético o el entorno. Porque una afección condiciona la otra. Porque hay un error en la metodología.

4 Por qué es importante tenerla en cuenta? Porque puede ayudar en el diagnóstico. Porque puede condicionar el tratamiento ya sea porque lo limite o porque desarrolle nuevas alternativas. Porque puede colaborar en el conocimiento de los mecanismos comunes.

5 Cuáles son las comorbilidades más frecuentes? Accidente cerebro vascular Epilepsia. Enfermedades psiquiátricas. Síndrome de Raynaud. Temblor esencial

6 Migraña y ACV Ambos son desórdenes neurológicos que se asocian con déficits neurológicos focales, alteración de la circulación cerebral y cefalea. La cefalea asociada con el ACV puede ser preictal, ictal o postictal. La asociación de migraña con ACV es mayor con la migraña con aura.

7 Qué es el verdadero infarto migrañoso? Cuando el aura migrañosa es lo suficientemente prolongada como para producir un ACV.

8 ESTADÍSTICAS Entre el 1 y el 17 % de los ACV isquémicos en adultos menores de 50 años son atribuibles a la migraña. Estadísticas de Welch, Alvarez, y otros. Si el ACV aparece tiempo después de la migraña en el 91% de los casos hay lesión arterial ( no se atribuye a la migraña)

9 ESTADÍSTICAS El riesgo de ACV isquémico en mujeres de 45 años o menos es 4 veces más alto en migrañosas y este riesgo aumenta más si la paciente es fumadora. Si además se trata de migraña con aura el riesgo es mayor. A pesar de esto, en ningún caso se demostró una relación directa entre el ataque migrañoso y el ACV.

10 Infarto migrañoso La incidencia del infarto migrañoso cada sujetos por debajo de los 45 años fue de 3,36%. Si se descartan otros factores de riesgo el número disminuye a 1,44%.(Henrich. 1986)

11 Relación entre la migraña y el ACV Categoría a I: I Coexistencia de ACV y migraña. Categoría a II: ACV con síntomas clínicos de migraña. a) Síntomas de migraña. b) Episodio que semeja una migraña. Categoría a III: Migraña que induce al ACV Categoría a IV: Grupo formado por situaciones inciertas. y col. Welch

12 Coexistencia de ACV y migraña Categoría I: Para que haya coexistencia de ACV y migraña debe haber un cuadro claramente definido como de ACV isquémico en una persona que suele padecer migrañas pero que no ha sufrido una crisis migrañosa muy próxima al ACV. En algunas personas se encuentran factores de riesgo coincidentes como prolapso de válvula mitral o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

13 ACV con síntomas de migraña Categoría II: cuando el ACV tiene hechos clínicos de migraña, habría una lesión estructural no relacionada a la patogénesis de la migraña pero el paciente se presenta como si fuese un ataque de migraña. En esta categoría identifica dos subtipos: a) una enfermedad estructural establecida que causa episodios típicos de migraña con aura, por ejemplo: una malformación arteriovenosa enmascarada como migraña; b) el ACV está acompañado por cefaleas y signos y síntomas neurológicos que recuerdan a la migraña.

14 Migraña que induce el ACV Categoría a III: el déficit neurológico del ACV es similar a los síntomas neurológicos que pueden acompañar a una migraña. El ACV puede presentarse durante un ataque típico de migraña.

15 ACV Y SITUACIONES INCIERTAS Categoría IV: la migraña y el ACV parecen estar relacionados pero es difícil señalarlos como causante uno del otro. Por ejemplo: un paciente puede tener una típica migraña con aura, tomar una droga vasoactiva como la ergotamina y entonces sufrir un infarto cerebral. Cuando ésta poco frecuente situación se produce, es muy difícil establecer si el ACV es una consecuencia de la migraña, del tratamiento o de ambos. Para clarificar los mecanismos causales habría que estudiar a los ACV que se producen muy cerca de una crisis de migraña con aura y comparar con los que tuvieron tratamiento con drogas vasoactivas.

16 ACV isquémico y migraña en adultos jóvenes Disección arterial cervicocefálica. Drogas: Cocaína, heroína, anfetaminas, etc. Patología cardíaca: Miocardiopatías, arritmias, endocarditis, foramen oval permeable, etc. Arteriosclerosis prematura: hiperlipemia, hipertensión, etc.

17 ACV y migraña en adultos jóvenes Trastornos hematológicos: Deficiencia de: Antitrombina III Proteína C Presencia de factor V de Leiden Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos Policitemia Enfermedad lacunar Hormonas femeninas: Anticonceptivos orales,embarazo Otros: Moyamoya, vasculitis de Takayasu, enfermedad mitocondrial (MELAS), etc.

18 Migraña y epilepsia La prevalencia de la epilepsia en la población general es de 0,5%. En la población migrañosa es del 5%. Entre sujetos epilépticos, la prevalencia de historia de migraña es del 24%. El riesgo de un epiléptico de tener migraña es de 2.4 más que en la población general. Este riesgo está aumentado en la epilepsia postraumática, aunque también lo está en la idiopática.

19 Migraña y epilepsia La explicación no está clara pero podría tratarse de una alteración del sistema nervioso central que condiciona las dos patologías. Las diferentes manifestaciones de crisis pueden estar condicionadas por aumento de la excitabilidad o disminución del umbral y estar condicionadas por factores genéticos o del entorno. Estos cambios pueden producirse por alteración de neurotrasmisores. Por ejemplo: el magnesio.

20 Migraña y epilepsia El diagnóstico diferencial entre migraña y epilepsia puede ser difícil sobre todo entre la migraña con aura y la epilepsia parcial compleja. Epilepsia Aura breve Alteración de la conciencia Automatismos Movimientos tónico-clónicos Migraña Aura más prolongada( más de 5 ) Elementos visuales positivos (deslumbramientos) Elementos visuales negativos (escotoma)

21 Migraña y epilepsia Medicaciones que deben usarse con cautela: Antidepresivos tricíclicos, IRSS, neurolépticos. Medicaciones que pueden favorecer: Antiepilépticos

22 Migraña y enfermedades psiquiátricas Comparten clasificación, comorbilidad, mecanismos y tratamiento. Varios estudios establecen una prevalencia mayor de migraña en pacientes con depresión mayor y viceversa. Los pacientes con migrañas tienen una incidencia mayor de : Depresión mayor, espectro bipolar, ansiedad generalizada, crisis de pánico, fobia simple y fobia social 1990 Merikangas:

23 Comorbilidad psiquiátrica El trastorno de ansiedad en general precede la aparición de la migraña mientras que la depresión mayor es posterior a la aparición de la migraña. Los trastornos afectivos son mayores en la migraña con aura que en la sin aura. La migraña con aura se asocia más con ideas de suicidio. Breslau 1991

24 Comorbilidad psiquiátrica Estudios epidemiológicos recientes avalan la relación entre depresión mayor y migraña y esta relación es bidireccional ya sea que un migrañoso puede padecer depresión mayor como que un paciente con depresión mayor puede sufrir migraña. Un paciente con migraña tiene aumento de prevalencia de trastornos bipolar, trastornos de pánico y uno o varios trastornos de ansiedad.

25 A qué conclusiones podemos llegar? La depresión mayor puede ser consecuencia de ataques reiterados e incapacitantes de migraña. La migraña comienza antes que la depresión mayor, pero estadísticamente la bidireccionalidad de las dos afecciones está demostrada lo que le resta importancia a esta hipótesis y sugiere la asociación de las etiologías.

26 Personalidad migrañosa Las distintas evaluaciones utilizadas comparando la personalidad de sujetos migrañosos y controles coinciden en que los sujetos migrañosos tienen un nivel más elevado de neurosis. Predominan la depresión y la ansiedad. La descripción clásica de una personalidad migrañosa está sesgada ya que se encuentra en los pacientes que consultan por su afección y no incluye a todos los migrañosos.

27 Migraña y síndrome de Raynaud Hay una prevalencia aumentada entre la migraña y las enfermedades reumatológicas incluyendo Síndrome de Sjögren y lupus eritematoso sistémico. Hay varias series que asocian síndrome de Raynaud con migraña y concluyen que pueden ser comórbidos. Terwindt en 2000 encontró un link genético entre la migraña, el síndrome de Raynaud y una vasculopatía retinal.

28 Migraña y temblor esencial En estudios realizados en 1990 por Biary se encuentra una relación entre el temblor esencial y la migraña. La prevalencia de la migraña entre los pacientes con temblor esencial es de 36% contra 23% en los controles. La prevalencia de temblor entre los migrañosos es de 17% contra 6% en los controles. Estos estudios sugieren que se pueden asociar estos trastornos y explicar el por qué el propranolol puede ser beneficioso para ambos.

29 Conclusiones Varios desórdenes están fuertemente asociados con la migraña tanto en la experiencia clínica como en estudios de poblaciones en general. Los estudios de comorbilidad son importantes en la clínica porque refuerzan la necesidad de prestar atención ante una patología determinada. Además nos permite seleccionar terapéuticas, evitar complicaciones y nos dan la oportunidad de utilizar fármacos para varias afecciones. Finalmente, en un futuro, nos permitirán introducirnos en la fisiopatología de la migraña.

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