FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA DE IMPORTACION

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1 FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA DE IMPORTACION SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES -SCAN DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA MINISTERIO DE ELECTRICIDAD Y ENERGIA RENOVABLE Importante: 1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2.- Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar trámites para su renovación. 1.- DATOS DE LA PERSONA O INSTITUCION QUE SOLICITA LA LICENCIA: Nombre o razón social (como indica en el RUC): RUC: Dirección: Calle No. Teléfono Fax / Ciudad Cantón Provincia Número de registro de la Cámara de Comercio: Nombre del responsable legal de la empresa o institución: 2.- Personal encargado de recibir y distribuir el material radiactivo, o de recibir e instalar los equipos emisores y/o generadores de radiaciones ionizantes Nombre y Apellidos No. Licencia Fecha de caducidad Tipo de dosímetro utilizado TIPO PROVEEDOR 3.- Distribución geográfica:

2 2.- DESCRIPCION DE LOS PRODUCTOS A IMPORTAR Radionucleidos a) Descripción de las fuentes RADIONUCLEIDO ACTIVIDAD UNITARIA NUMERO POR AÑO ESTADO FISICO CASA PRODUCTORA PAIS DE ORIGEN RECIPIENTE DE CONTENCION BLINDAJE MATERIAL ESPESOR MATERIAL ESPESOR

3 b) Equipo adicional de seguridad para recibir, trasladar, almacenar y entregar las fuentes: Blindaje (muros, ladrillos, pantallas, indicar material y dimensiones): Pinzas de manejo: número y longitud: c) Tiempo aproximado en que las fuentes permanecen almacenadas: EQUIPOS GENERADORES DE RADIACION: a) Descripción de los equipos: TIPO TOTAL POR AÑO MARCA kvp máximo ma. máximo CASA FABRICANTE PAIS DE ORIGEN 3.- INSTRUMENTOS MEDIDORES DE RADIACION DE QUE DISPONE EN LA FECHA DE LA SOLICITUD: TIPO DE MARCA DEL NUMERO INDICACION FECHA CASA MODELO RADIACION DETECTOR SERIE MAXIMA CALIBRACION FABRICANTE DETECTADA

4 4.- LUGAR DE ALMACENAJE: a) Dirección: b) Área disponible: c) Esquema del recinto: DECLARACIÓN: El/la que suscribe, declara bajo juramento que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos. Fecha de Presentación en la SCAN Día Mes Año Nombre y Apellido: Firma del Solicitante Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:

5 REQUISITOS PARA LA OBTENCIÓN DE LA LICENCIA PARA IMPORTADORES 1. Formulario de solicitud de licencia para importadores debidamente lleno 2. Copia del RUC 3. Copia del Registro de la Cámara de Comercio 4. Copia del Nombramiento del Responsable Legal de la Empresa o Institución y aceptación 5. Copia de la licencia personal de seguridad radiológica y record dosimétrico de cada persona encargada de recibir, almacenar, distribuir o instalar los equipos y/o fuentes importadas. 6. Copia de la licencia institucional de la empresa o institución que instalará y dará mantenimiento. 7. Copia del Récord Dosimétrico de los últimos 4 años del P.O.E. 8. Certificado de Calibración del Detector de Radiaciones (solo fuentes radiactivas) 9. Manual de Operación Normal y en caso de Emergencias Radiológicas. 10. Inspección de Seguridad Radiológica al lugar de Almacenamiento del material radiactivo. (Solo para Importadores de fuentes Radiactivo). 11. Carta notariada de comprometimiento del importador, de vender equipos y/o fuentes exclusivamente a Instituciones que estén debidamente Autorizadas por la Subsecretaría de Control y Aplicaciones Nucleares. 12. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Autorización 13. Además es necesario adjuntar los siguientes certificados: Declaración de Conformidad, del país de origen Libre venta, emitido por el país de origen Certificado de OEM De Calidad emitido por una certificadora conocida (este reemplaza a los anteriores) Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite. Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica Quito: Juan Larrea Nº y Riofrío Teléfonos: / / FAX: e mail: gob.ec Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telefono: e mail: gob.ec Cuenca: Luis Cordeiro N 521 y Honorato Vasquez Teléfono: FAX e mail: gob.ec

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