GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Medicamentos para el HTA

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1 Página 1 de 29 INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad controlable, de etiología múltiple, que disminuye la calidad y la expectativa de vida. La presión arterial (PA) se relaciona en forma lineal y continua con el riesgo cardiovascular. Visto el incremento significativo del riesgo asociado con una PA sistólica > 140 mm Hg, una PA diastólica > 90 mm Hg, o ambas, esos valores se consideran el umbral para el diagnóstico. El riesgo global es mayor cuando la HTA se asocia con otros factores de riesgo (FR) o enfermedades, como ocurre muy frecuentemente. Tabla 1 Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg) Óptima < 120 < 80 Normal 120 a a 84 Normal alta 130 a a 89 HTA grado a a 99 HTA grado a a 109 HTA grado HTA sistólica aislada 140 <90 TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento antihipertensivo. Reglas generales en hipertensos esenciales no complicados. Al indicar el tratamiento antihipertensivo se deberá procurar el logro de objetivos, los que podemos resumir en los siguientes ítems: Reducir la morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida. Las metas ideales son reducir la PA a < 120/80 mm Hg, logrando al menos: - Menos de 140/90 mm Hg en todos los pacientes - Menos de 130/80 mm Hg en enfermos diabéticos, coronarios y con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) - Menos de 125/75 mm Hg en sujetos con enfermedad renal crónica con disminución del filtrado glomerular o proteinuria > 1 g/día. No se debería descender la PA diastólica por debajo de los 75 mm Hg en los pacientes coronarios, ya que se ha descrito un mayor riesgo de agravamiento de la enfermedad. Luego de los 50 años, la meta principal es alcanzar la normalidad de la PA sistólica por su mayor efecto preventivo. Todo descenso de la PA implica una reducción proporcional del riesgo cardiovascular. Indicaciones para iniciar el tratamiento antihipertensivo La indicación del tratamiento antihipertensivo requiere que previamente se establezca el riesgo cardiovascular global del paciente (Tabla 2). De acuerdo con dicha estratificación se recomienda: Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 06/08 14/08

2 Página 2 de 29 Clase I, nivel de evidencia C Cambios en el estilo de vida y corrección de FR en todos los pacientes. Indicar tratamiento farmacológico en pacientes con PA limítrofe, HTA nivel 1 y 2 con riesgo alto o muy alto. En pacientes con HTA nivel 3 se debe iniciar tratamiento farmacológico previo a la estratificación de riesgo. Sin otros FR 1-2 FR 3 FR DOB SC Síndrome metabólico Diabetes Enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal Tabla 2 PA (mm Hg) Normal Normal-alto Grado 1 Grado 2 Grado 3 Riesgo promedio Bajo riesgo Moderado riesgo Muy alto riesgo Riesgo promedio Bajo riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo DOB SC; daño de órgano blanco subclínico Moderado riesgo Moderado riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los diferentes metanálisis y grandes estudios realizados en los últimos años coinciden en que el descenso de la PA debe considerarse la meta del tratamiento farmacológico de la HTA, independientemente del medicamento utilizado. En la figura 1 se indican los fármacos que deben considerarse como de primera elección para el tratamiento de la HTA esencial no complicada. Las comparaciones entre drogas no han mostrado diferencias importantes, aunque los calcioantagonistas (CA) muestran una repetida tendencia a una mayor reducción de los ACV y menor poder preventivo de la insuficiencia cardiaca (IC) que otros fármacos. Los diuréticos y los β-bloqueantes (BB), sobre todo cuando se utilizan en combinación, pueden elevar el riesgo de desarrollo de diabetes. La elección de la droga depende de varios factores, entre los cuales la experiencia previa del paciente con otros fármacos antihipertensivos, el costo del tratamiento y la presencia de comorbilidades son elementos que deberán considerarse.

3 Página 3 de 29 En todos los casos en los que sea posible, se recomienda la utilización de fármacos de acción prolongada de modo de asegurar el control de la PA durante las 24 horas con una sola toma diaria, lo cual favorece el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. La elección de iniciar el tratamiento con monoterapia o con combinaciones farmacológicas depende de los valores de PA iniciales y de la presencia o ausencia de DOB u otros FR. Fig. 1. Antihipertensivos de primera elección en HTA esencial no complicada. (1) Los diuréticos tiazídicos y los BB deben utilizarse con precaución en pacientes con diabetes o síndrome metabólico (clase II, nivel de evidencia A). (2) La administración de BB como monoterapia inicial es controversial (clase II, nivel de evidencia A). (3) En pacientes con PAS 160 y/o PAD 100 mm Hg se recomienda la utilización de asociaciones en el tratamiento inicial (clase I, nivel de evidencia B). La mayor parte de los estudios demuestran la necesidad de utilizar dos o más fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos. Finalmente, en la figura 2 se presenta un esquema de tratamiento y de probables combinaciones terapéuticas, basado en criterios fisiopatológicos, de las distintas formas de presentación de la HTA (diastólica aislada o predominante; sistólica aislada o predominante y sistodiastólica), modificación del propuesto por la British Hypertension Society en 2003.

4 Página 4 de 29 Fig. 2. Esquema terapéutico sugerido de acuerdo con la forma de presentación de la HTA (modificado de BHS, 2003). A: IECA o ARA II. B: Betabloqueantes. C: Calcioantagonistas. D: Diuréticos. La utilidad de los betabloqueantes como monoterapia inicial en pacientes con HTA esencial no complicada es controvertida y su indicación debe considerarse en cada caso en particular; se recomienda su utilización en poblaciones en las que los beneficios de estos fármacos están comprobados. Conceptos básicos sobre las diferentes familias de fármacos 1. Diuréticos Los diuréticos reducen la PA con efectividad comparable a la de otros antihipertensivos. Entre sus ventajas se mencionan la eficacia, el bajo costo, los escasos efectos secundarios, el efecto sinérgico cuando se combinan con otros agentes antihipertensivos y la particularidad de contrarrestar la retención de sal y líquido que causan algunos otros agentes. El efecto sobre la PA sistólica resulta preponderante en poblaciones particulares, como los ancianos. Los efectos secundarios más comunes relacionados con el tratamiento con diuréticos son las alteraciones hidroelectrolíticas como la hipopotasemia y las alteraciones metabólicas como la hipercolesterolemia, la hiperinsulinemia, la intolerancia a la glucosa y la hiperuricemia, las cuales sólo se desarrollan luego de un tratamiento prolongado. Pueden producir disfunción sexual. La utilización de dosis bajas de estos fármacos minimiza los efectos adversos señalados Diuréticos tiazídicos Las tiazidas (TZ) son las drogas utilizadas con más frecuencia en la HTA. Se recomiendan como fármacos de primera línea en el tratamiento de la HTA nivel 1 y 2, particularmente en la población de la tercera edad. El efecto de las TZ aumenta cuando se combinan con una restricción moderada de sodio en la dieta. La clortalidona y la indapamida se incluyen dentro de este grupo de fármacos. La indapamida en dosis bajas es una droga segura, especialmente en aquellos individuos que tienen trastornos en los lípidos o intolerancia a la glucosa o bien diabetes. La clortalidona se diferencia de la hidroclorotiazida por su prolongada vida media. El estudio ALLHAT fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que incluyo más de pacientes hipertensos de alto riesgo. Su objetivo fue valorar la capacidad de reducir la incidencia de infarto de miocardio y otras formas de cardiopatía isquémica de una serie de fármacos

5 Página 5 de 29 antihipertensivos, un calcioantagonista (amlodipina), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (lisinopril) y un alfabloqueante (doxazosina), comparado con un diurético (clortalidona). Los resultados de ALLHAT indicaron que el diurético fue bien tolerado, efectivo en disminuir la presión sanguínea e igual o superior para reducir los eventos clínicos cuando se comparó con la amlodipina y el lisinopril. Esta evidencia, junto con su menor costo, ha llevado a la recomendación de ALLHAT, que los diuréticos del tipo tiazida deben ser preferidos para la terapia inicial de la hipertensión. Dentro de las críticas que se le realizaron a este estudio se encuentra el reporte de nuevos casos de diabetes, entre los participantes del ALLHAT clasificados como no diabéticos (glucosa < 126 mg/dl) al inicio del mismo: luego de 4 años de seguimiento se reportó una incidencia de nuevos casos de diabetes del 11.6% para los asignados a clortalidona, 9.8% en el grupo de amlodipina y 8.1% para los que recibían lisinopril. Estas diferencias resultaron estadísticamente significativas y representaron una reducción del riesgo relativo para el desarrollo de diabetes del 30% con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) comparado con las tiazidas, y del 17% si se lo comparaba con los calcioantagonistas. Respecto a las tiazidas, recomendadas por el JNC 7 como de primera elección, algunos autores consideran que debe reevaluarse esta postura a partir de la aparición de nuevos casos de diabetes con su uso; aunque no existe evidencia de aumento de eventos cardiovasculares en los estudios, es de suponer que con el seguimiento más prolongado pudieran aparecer Diuréticos del asa Los diuréticos del asa son diuréticos potentes aunque sus efectos antihipertensivos no son superiores a los de las TZ. Reducen grandes volúmenes de agua y sal en períodos cortos, por lo que se deben utilizar varias veces en el día para mantener este efecto. Los diuréticos del asa están indicados en pacientes con HTA refractaria, HTA asociada con IC y en hipertensos con insuficiencia renal crónica. La droga más representativa de este grupo es la furosemida. La torasemida presenta una vida media mayor y un metabolismo principalmente extrarrenal Ahorradores de potasio Se utilizan habitualmente en combinación con las TZ para prevenir el desarrollo de hipopotasemia (triamtireno, amilorida). En el hiperaldosteronismo primario y secundario, la droga de elección es la espironolactona, por su efecto antialdosterónico. También se puede utilizar como tercera o cuarta droga en la HTA refractaria. Deben utilizarse con precaución en asociación con los IECA o los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II). Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada (TZ). HTA sistólica aislada (TZ). HTA en ancianos (TZ). HTA asociada con IC (diuréticos del asa, espironolactona, TZ). HTA asociada con insuficiencia renal (diuréticos del asa).

6 Página 6 de 29 Clase I, nivel de evidencia B HTA refractaria (espironolactona, diuréticos del asa). 2. Betabloqueantes Los BB son drogas útiles por sus propiedades antiarrítmicas, antiisquémicas y antihipertensivas, que además demostraron que son capaces de reducir la mortalidad y las internaciones por IC. Farmacológicamente, pueden clasificarse en no selectivos (bloquean en forma competitiva los receptores β1 y β2, como el propranolol) y selectivos, con mayor afinidad por los β1, llamados habitualmente cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol, acebutolol). Esta selectividad disminuye cuando se usan dosis altas. Algunos BB pueden, además inducir vasodilatación, ya sea por bloqueo del receptor α (carvedilol, labetalol), por agonismo parcial sobre el receptor β2 (celiprolol - pindolol) o por mecanismos independientes (nevibolol). En la actualidad, el papel de los BB tradicionales (particularmente el atenolol) en el tratamiento de la HTA esencial no complicada es altamente controvertido y varios autores han señalado que no deberían indicarse como fármacos de primera elección en estos pacientes. En individuos mayores de 60 años, los BB reducen menos el riesgo cardiovascular que las otras drogas. Los efectos adversos más frecuentes de los BB son astenia, adinamia, broncoespasmo (BB no selectivos), disfunción sexual, frialdad de miembros inferiores y trastornos del sueño. El LIFE fue el primer estudio disponible que comparó el grupo de "drogas clásicas" como el atenolol, con "drogas modernas" como el losartán. Se distribuyeron de manera aleatoria 9193 pacientes (4603 a losartán y 4588 a atenolol), de entre 55 y 80 años, hipertensos bajo tratamiento o no, y con electrocardiograma con evidencia de hipertrofia ventricular izquierda. Ante un descenso similar de la PA, el tratamiento con losartán redujo un 25% los accidentes cerebrovasculares (p = 0.001) y un 25% los nuevos casos de diabetes (p = 0.001). No se observaron diferencias significativas en relación con la muerte de causa cardiovascular, la mortalidad total, los objetivos de valoración (endpoints) combinados (mortalidad cardiovascular + accidente cerebrovascular + infarto de miocardio), en la revascularización miocárdica y en la hospitalización por insuficiencia cardiaca, en tanto que el atenolol mostró una ligera tendencia favorable del 7% en el infarto de miocardio (p = 0.491) y de un 16% en la hospitalización por angina de pecho (p = 0.212). Por otra parte, en el estudio GEMINI se repartió de manera aleatoria a 1235 pacientes diabéticos e hipertensos en dos grupos de tratamiento para comparar los efectos de 2 BB farmacológicamente diferentes, como son el metoprolol y el carvedilol. El objetivo del estudio no sólo se orientó hacia la evaluación del grado de control de la presión arterial, sino también al del control glucémico, lipídico y al efecto sobre el riesgo cardiovascular. El carvedilol demostró producir una disminución significativa de la resistencia a la insulina (p < 0.004) y redujo la microalbuminuria de 24 hs (p < 0.003). Estos efectos posiblemente estén relacionados con las propiedades duales del carvedilol, que induce vasodilatación a través de un efecto bloqueante parcial de los receptores α-1 adrenérgicos y un posible efecto vasodilatador periférico directo

7 Página 7 de 29 Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA asociada con cardiopatía isquémica. HTA asociada con taquiarritmias. HTA asociada con IC. Clase I, nivel de evidencia C HTA asociada con jaqueca. HTA asociada con hiperdinamia. Clase II, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. 3. Calcioantagonistas Los CA constituyen una de las drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA. Son un grupo heterogéneo comprendido en dos principales subclases: los dihidropiridínicos (DHP) (nifedipina, amlodipina, nitrendipina, felodipina, lacidipina, lercanidipina) y los no dihidropiridínicos (NDHP) (fenilalquilaminas: verapamilo; benzotiazepinas: diltiazem). Deben preferirse los CA con vida media larga, ya sea plasmática como la amlodipina o en el receptor como la lercanidipina, o formulaciones de acción prolongada como la nifedipina oros u otros. Los CA de acción corta pueden producir taquicardia refleja, aumento del volumen minuto y de los niveles plasmáticos de noradrenalina, por lo que no se recomienda su utilización. Tienen un efecto neutro sobre los lípidos plasmáticos. Los efectos adversos más comunes son la cefalea, la taquicardia, el rubor facial y el edema maleolar, y la constipación con el verapamilo. El estudio COHORT arrojó datos concluyentes con respecto a un efecto adverso común de los calcioantagonistas dihidropiridínicos: el edema de miembros inferiores. En este estudio en más de 800 pacientes de edad avanzada, la amlodipina mostró, de una manera significativa, una mayor frecuencia de presentación de edema de miembros inferiores (19%), en comparación con la lercanidipina (9%) y la lacidipina (4%). El abandono del tratamiento debido al edema o sus síntomas también fue significativamente mayor con la amlodipina que con la lercanidipina o con la lacidipina. La intensidad del edema, por su parte, tuvo tendencia a ser menor en los pacientes que recibieron lercanidipina que en los que se medicaban con amlodipina y lacidipina. Es importante notar que las cifras tensionales fueron efectivamente controladas por igual con las tres drogas. El edema de miembros inferiores está claramente relacionado con la dosis y puede presentarse hasta en un 80% de los pacientes cuando se usan altas dosis del medicamento. No está relacionado con la retención de sal y agua, por lo que no responde bien a la terapia con diuréticos. En pacientes susceptibles con edema de miembros inferiores, la permeabilidad capilar puede incrementarse lo suficiente como para que los eritrocitos pasen desde los capilares al intersticio (espacio intercelular) y causen un eritema petequial (manchas rojizas), por la exposición prolongada a los CA. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada.

8 Página 8 de 29 HTA sistólica aislada en el anciano. HTA con angina de pecho estable. HTA con enfermedad renal crónica sin proteinuria. HTA con enfermedad carotídea. Clase I, nivel de evidencia B HTA con taquiarritmias supraventriculares (NDHP). Clase I, nivel de evidencia C HTA gestacional moderada a severa luego del primer trimestre del embarazo Clase II, nivel de evidencia B HTA posinfarto agudo de miocardio en pacientes con contraindicaciones para la utilización de BB. HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria (NDHP). HTA secundaria a antiinflamatorios no esteroides inmunosupresores, eritropoyetina y cocaína. 4. Inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina Los IECA son útiles en la HTA, tanto solos como combinados. Con la excepción del enalaprilat, los IECA se prescriben por vía oral. La vida media plasmática varía de acuerdo con el compuesto. Algunos son convertidos en el hígado y/o en la mucosa intestinal en metabolitos activos. La eliminación es renal y hepática y varía según la droga. Son drogas nefroprotectoras, mejoran la función cardíaca y regresan la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). El efecto adverso más frecuente de los IECA es la tos seca y, en casos muy raros, la insuficiencia renal. En algunos pacientes (< 1%) pueden provocar angioedema, lo cual obliga a la suspensión inmediata del tratamiento. No afectan el metabolismo de los lípidos o de los glúcidos. Si bien no es una contraindicación absoluta, no debería recomendarse la utilización de IECA en mujeres en edad fértil, salvo explicación clara del riesgo ante un eventual embarazo. Numerosos ensayos clínicos han demostrado que los IECA han permitido reducir la morbilidad y prolongar la vida de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Esto se debe probablemente a la disminución de la poscarga y a la reducción de la tensión de la pared del miocardio mediante la reducción de la angiotensina II. Otra indicación de los IECA es la nefropatía diabética, tanto en la prevención de la enfermedad como en sus estados iniciales. Los IECA preservan la función renal independiente del control de la tensión arterial y disminuyen la proteinuria tanto en pacientes diabéticos normotensos como hipertensos.

9 Página 9 de 29 El mecanismo de acción de los inhibidores ECA consiste en inhibir la enzima que actúa en la conversión del angiotensinógeno en angiotensina. Esta enzima tiene dos funciones principales en el organismo. Por un lado, se encarga de sintetizar la angiotensina II, un vasoconstrictor efectivo, a partir de su preestadio inactivo, angiotensina I. Por el otro, cataliza la eliminación del mediador bradiquinina en productos inactivos. La vasoconstricción mediada por la angiotensina II es rápida e intensa a nivel de las arteriolas y no tanto a nivel de las venas. La constricción arteriolar aumenta la resistencia vascular periférica con respecto al corazón, aumentando así la presión arterial. La constricción venosa aumenta el retorno venoso. La angiotensina II también aumenta la presión arterial por su efecto renal, disminuyendo la excreción de sodio y agua y haciendo que el volumen extracelular aumente. La inhibición de la enzima hace que la concentración de angiotensina II disminuya a nivel de los receptores específicos (AT 1 y AT 2 ). Así, se reduce el tono vascular, lo que atenúa la resistencia vascular sistémica y, por lo tanto, la PA sistólica y diastólica disminuye. Además, la reducción del nivel de angiotensina II conlleva a una menor secreción de aldosterona y con ello determina el contenido de agua. La bradiquinina es un potente vasodilatador por medio de la liberación del óxido nítrico y la prostaciclina. Algunos de los IECA son capaces de mantener la acción de la bradiquinina, produciendo una disminución de la resistencia vascular periférica y, por ende, de la presión arterial. La inhibición de la eliminación de la bradiquinina supone su acumulación y, en consecuencia, efectos secundarios relacionados con ella.

10 Página 10 de 29 La mayoría de los IECA disponibles en la actualidad son profármacos. Esto implica que tras una absorción de un 20% (ramipril) deben activarse por la acción de enzimas. Los únicos que no necesitan este paso son el captopril y el lisinopril. Al cabo de 1 a 8 horas se alcanza el nivel máximo de plasma de las formas efectivas. La vida media de eliminación oscila entre 2 (captopril) y 40 horas (espirapril). Se eliminan principalmente por los riñones. La mayoría de los efectos secundarios de los IECA se relacionan con la eliminación o la acumulación lenta de la bradiquinina. Se mencionan las reacciones cutáneas como los exantemas (0.1% a 1%) y la urticaria en hasta un 10% de los pacientes. Por el contrario, raras veces se observan reacciones alérgicas cutáneas graves (< 0.01%). El efecto secundario considerado característico de los IECA, la aparición de edemas angioneuróticos, se ha podido observar de forma muy aislada (0.01% - 0.1%). Más frecuentemente se encuentran la tos seca, la disfonía y el dolor de garganta (0.1% - 1%). Durante el tratamiento con estos fármacos, el paciente puede sufrir una fuerte hipotensión independientemente de la acción de la bradiquinina; en consecuencia, pueden observarse mareos, cefalea y sopor (0,1% a 1%). Por razón de su efecto sobre el contenido de agua y electrolitos, el uso de los IECA puede producir en ciertos pacientes trastornos renales funcionales (0.1% - 1%). La reducción de la secreción de aldosterona es responsable de otro efecto indeseado de los IECA: una mayor eliminación de sodio y agua por los riñones y una retención superior de potasio. De este modo, puede llegar a producirse hiperpotasemia, frecuente en pacientes diabéticos y con insuficiencia renal. Raras veces se genera hiponatremia. Puesto que estas drogas pueden ocasionar durante el embarazo, entre otros, hipotensión fetal, insuficiencia renal, así como trastornos del crecimiento y de la formación ósea en el bebé, además de estar relacionados con una tasa de mortalidad elevada, no deben administrarse durante este periodo y deben sustituirse por otras medidas terapéuticas indicadas. Para describir las propiedades farmacocinéticas, los fármacos prototipo son: Captopril: Se administra como droga activa, tanto por vía oral como sublingual, evitando así el primer paso hepático; la absorción intestinal es alta pero disminuye en un 30% cuando se administra con alimentos. Su acción se evidencia en la disminución de la presión arterial entre 15 y 30 minutos, y su máximo efecto se alcanza entre 1 y 2 horas y puede mantenerse entre 6 a 10 horas. Atraviesa la barrera placentaria y se concentra en pocas cantidades en la leche materna, por lo que puede administrarse durante la lactancia. Enalapril: Este fármaco se administra por vía oral como prodroga y se convierte en el hígado en enalaprilato, el principio activo. La absorción no es interferida por la presencia de alimentos en el estómago. Aparece en sangre aproximadamente a los 60 minutos y la presión sanguínea comienza a disminuir entre 60 y 120 minutos. El efecto máximo sobre la PA se evidencia entre 4 y 8 horas después de la administración. La acción persiste entre 18 y 30 horas. Se elimina por vía renal (60% a 75% dentro de las primeras 72 hs).

11 Página 11 de 29 Tabla 3 Nombre Dosis diaria (mg) Duración de acción Captopril a 12 horas Enalapril a 18 horas Lisinopril a 24 horas Quinapril 5 20 Mayor a 24 horas Ramipril Mayor a 24 horas Fosinopril a 24 horas Tandolapril horas Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. HTA esencial en pacientes de alto riesgo (p. ej. posinfarto agudo de miocardio). HTA esencial con enfermedad coronaria aterosclerótica. HTA con IC congestiva. HTA con HVI. HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria o sin ella. HTA esencial en pacientes con diabetes mellitas tipo 1. Clase II, nivel de evidencia B HTA con disfunción ventricular izquierda asintomática. HTA en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes. Clase III, nivel de evidencia A HTA gestacional. 5. Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II Todos los fármacos de este grupo se administran por vía oral. Su metabolismo es predominantemente hepático y la excreción tiene lugar principalmente por vía renal. Los ARA II se caracterizan por presentar efectos adversos comparables al placebo y ser bien tolerados por la mayoría de los pacientes. Son nefroprotectores y potentes regresores de la HVI. En pacientes con HTA e IC, los efectos de los ARA II podrían variar de acuerdo con la población considerada y serían más evidente en pacientes con IC más avanzada o con fracción de eyección ventricular izquierda más comprometida (< 40%). Al igual que los IECA, no se recomienda su utilización en mujeres en edad fértil. Las principales funciones mediadas por el receptor AT1 incluyen el efecto vasoconstrictor, la estimulación de la síntesis y la liberación de la aldosterona, la reabsorción tubular renal de sodio, el crecimiento cardiaco, la proliferación del músculo liso vascular, el aumento de la actividad noradrenérgica periférica y de la actividad central del sistema nervioso simpático, la estimulación de la liberación de vasopresina e inhibición de la renina renal. Las drogas bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II disminuyen la presión arterial, pero no inducen la aparición de tos debido a que no aumentan los niveles de bradiquinina.

12 Página 12 de 29 Por su parte los receptores subtipo AT2, que se encuentran en la médula suprarrenal y posiblemente en el sistema nervioso central, están ampliamente distribuidos en el tejido fetal. Actualmente no se conoce el papel que juegan en la homeostasis cardiovascular, aunque evidencias recientes sugieren que se encuentran implicados en el desarrollo y diferenciación embrionaria, la estimulación de la apoptosis celular y la regeneración en varios tejidos. Se describen también acciones antiproliferativas y de vasodilatación. De lo anterior se desprende que los receptores AT1 y AT2 parecen mediar efectos opuestos sobre el crecimiento y la diferenciación celular y el tono vascular. En cada condición, los receptores AT2 parecen modular negativamente la acción mediada por los receptores AT1, resultando en una disminución de la proliferación celular y de la respuesta vasoconstrictora. Las ARA II antagonizan los efectos de la angiotensina II al bloquear sus receptores de manera específica. Como resultado, los niveles de circulantes de esta hormona se incrementan y pueden unirse a otros receptores, como el receptor AT2. A pesar de que la mayoría de las acciones mediadas por el receptor AT 2 parecen ser beneficiosas y su estimulación es útil, quizás existen efectos adversos a largo plazo mediados por este u otros receptores de la angiotensina aún no determinados. Estos fármacos han sido divididos en tres grupos farmacológicos: aquellos que poseen selectividad por los receptores AT1, aquellos que antagonizan selectivamente los receptores AT2 y aquellos que actúan sobre ambos receptores de la angiotensina II. Seis antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina han sido aprobados para el tratamiento de la hipertensión en sus diferentes estadios: el losartán, el valsartán, el irbesartán, el candesartán, el telmisartán y el eprosartán. Estas drogas son altamente selectivas de los receptores AT1. El losartán es el primer antagonistas de los receptores AT1 que desarrolla un gradual y prolongado efecto sobre los valores sistodiastólicos de sujetos hipertensos. Por su semejanza estructural, compite con el receptor específico de la angiotensina II. El losartán es activo por vía oral; sufre transformación hepática que reduce su biodisponibilidad en un 33% y produce un metabolito activo, el ácido 5-carboxílico, de larga vida media, que contribuye a prolongar el efecto antihipertensivo durante 24 horas, gracias a esta acción aditiva entre la droga y su metabolito activo. La absorción del fármaco no es afectada por la presencia de alimentos en el estómago; luego de la administración de una dosis única, alcanza el pico plasmático en 1 hora. Posee eliminación hepática y renal, por lo que se debe emplear con precaución en sujetos con insuficiencia renal o hepática. El valsartán es un derivado más moderno que desarrolla un gradual, efectivo y prolongado efecto antihipertensivo con una sola dosis diaria. Luego de su administración por vía oral tiene una rápida absorción y el comienzo de su actividad se observa a las 2 horas. La máxima normalización de la PA se observa alrededor de la cuarta semana. No requiere ajuste de dosis en individuos con disminución de la función renal o insuficiencia hepática sin colestasis. El irbesartán posee características similares al resto de los antagonistas, si bien es 10 veces más potente que el losartán. Su elevado índice de absorción digestiva no es afectado por los alimentos y presenta una larga vida plasmática (11 a 19 horas), lo que permite mantener los valores de la PA en rango normal durante 24 horas con una sola dosis diaria. Presenta una elevada aceptación y una optima tolerancia. No provoca efecto rebote al suspenderlo, así como carece de efecto de primera dosis y no genera tolerancia medicamentosa.

13 Página 13 de 29 El candesartán provoca su acción antihipertensiva al disminuir la resistencia periférica sistémica, sin afectar la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico y el volumen minuto. Además posee efectos hemodinámicos renales favorables, como son el aumento del flujo sanguíneo renal, el mantenimiento o incremento de la tasa de filtración glomerular y la reducción de la resistencia vascular renal y de la fracción filtrada. No afecta la glucemia ni el perfil lipídico. Se elimina principalmente por vía urinaria y biliar sin sufrir metabolismo hepático. No requiere ajuste de dosis en pacientes con alteraciones renales (leves o moderadas) o hepáticas. Además, puede ser ingerido con o sin alimentos. En cuanto al telmisartán, ciertos estudios recientes sugieren que puede tener también propiedades antagonistas sobre el receptor de peroxisoma arraigado (PPARγ), lo que puede conferirle posibles beneficios metabólicos. Después de la ingestión oral, las concentraciones plasmáticas alcanzan un máximo entre 30 minutos y 1 hora. La vida media de 24 horas permite la administración de una dosis diaria. No se requiere una reducción en la dosificación en pacientes con enfermedad renal leve o moderada, ni en los ancianos. Por otra parte, de acuerdo con el ensayo clínico ONTARGET, el telmisartán es tan efectivo en la prevención de eventos cardiovasculares como el ramipril. El telmisartán causó más síntomas hipotensivos que el ramipril, pero con menos angioedema y tos. Se destaca que la terapia combinada aumentó el riesgo de efectos adversos, incluyendo síncope y compromiso renal, sin aportar ningún beneficio. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. HTA con IC congestiva. HTA con HVI. HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria o sin ésta (con depuración de creatinina 20 mg/kg/min y/o creatininemia 5 mg/dl). HTA esencial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Clase II, nivel de evidencia A HTA en posinfarto agudo de miocardio con IC. Clase II, nivel de evidencia B HTA en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes. Clase III, nivel de evidencia A HTA gestacional. 6. Otras drogas antihipertensivas 6.1. Antihipertensivos simpaticolíticos Antagonistas alfa 1 adrenérgicos (prazosin, doxazosin) Son bloqueantes selectivos de los receptores alfa 1 postsinápticos. La inhibición de liberación de noradrenalina es responsable del fenómeno de hipotensión de primera dosis, propia de estos fármacos. Tienen efectos hipolipemiantes leves, secundarios a la mejoría en la sensibilidad a la insulina. Además, disminuyen el tono del músculo liso del cuello vesical y de la próstata, con alivio de los síntomas de prostatismo. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia B

14 Página 14 de 29 HTA esencial asociada con hipertrofia benigna de próstata. Clase II, nivel de evidencia B HTA asociada con dislipidemias. Clase III, nivel de evidencia A HTA con IC. - HTA en pacientes con hipotensión ortostática Drogas de acción central: agonistas alfa 2 presinápticos adrenérgicos (alfametildopa, clonidina) De estos fármacos, sólo la alfametildopa continúa cumpliendo un papel importante en el tratamiento de la HTA asociada con el embarazo. Tienen frecuentes efectos colaterales que han limitado su utilización en la HTA esencial no complicada. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA gestacional. Clase II, nivel de evidencia C Como cuarta o quinta droga en pacientes con HTA refractaria Drogas de acción central: antagonistas específicos de los receptores imidazólicos (rilmenidina) La rilmenidina es un fármaco de acción selectiva sobre los receptores imidazólicos que presenta un leve efecto agonista alfa 1. En estudios comparativos, la rilmenidina demostró un efecto hipotensor significativo asociado con efectos favorables sobre la reducción de la HVI y la microalbuminuria. Paralelamente, presenta un perfil metabólico favorable por su acción sobre la resistencia a la insulina Vasodilatadores directos Los fármacos más representativos de este grupo son la hidralazina, el nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina. Su utilidad está limitada al uso en cuadros de emergencias hipertensivas. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia B Emergencias hipertensivas (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina). Clase II, nivel de evidencia B Emergencias hipertensivas del embarazo (hidralazina) 7. Combinaciones farmacológicas La proporción de pacientes que requerirá combinaciones farmacológicas dependerá en gran medida de los valores de PA iniciales. En el estudio ALLHAT, que incluyó principalmente pacientes con HTA nivel 1, alrededor del 60% continuaba en tratamiento con monoterapia al finalizar el seguimiento. Por el contrario, en el estudio HOT, en el que la mayor parte de los enfermos

15 Página 15 de 29 presentaba HTA nivel 2-3, sólo alrededor del 30% de los participantes alcanzó los objetivos buscados con la utilización de monoterapia. Los diabéticos o los enfermos con diferentes grados de compromiso renal requerirán en casi todos los casos la utilización de dos ó más fármacos para alcanzar los objetivos terapéuticos. La combinación farmacológica presenta la ventaja de permitir la acción sobre varios mecanismos fisiopatológicos probablemente involucrados en la génesis de la HTA al mismo tiempo, mientras que minimiza la posibilidad de que se produzcan efectos colaterales de los fármacos como consecuencia de que las dosis utilizadas habitualmente son menores que cuando se utilizan como monoterapia. Hay casos en que uno de los componentes de la asociación disminuye los efectos adversos de la otra droga. Así, los IECA reducen la incidencia de hipopotasemia por tiazidas y de los edemas por dihidropiridinas. La disponibilidad de combinaciones fijas de fármacos antihipertensivos facilita el cumplimiento terapéutico. En la figura 4 se esquematizan las distintas combinaciones farmacológicas recomendadas. La combinación adecuada depende de la PA inicial, los FR o el DOB. La elección más habitual es un diurético con otra droga. Ya se encuentran disponibles combinaciones de tres fármacos, útiles en hipertensos nivel 3 o bien en pacientes que ya vienen tratados con varias drogas Combinaciones más eficaces en la práctica clínica Diurético + ahorradores de potasio BB + diurético IECA/ARA II + diurético IECA/ARA II + CA Fig. 4. Combinaciones posibles de las principales clases de antihipertensivos. CA: CA dihidropiridínicos. DIU: Diuréticos. Las líneas llenas expresan combinaciones farmacológicas recomendadas. Las líneas punteadas expresan combinaciones farmacológicas con efectos controvertidos o no recomendadas.

16 Página 16 de 29 Indicaciones Clase I, nivel de evidencia B HTA esencial no complicada nivel 2 o 3. - HTA esencial cuyos valores excedan en 20 mm Hg la PAS y/o 10 mm Hg la PAD los valores considerados como objetivo terapéutico (p. ej., HTA nivel 1+ diabetes). POBLACIONES ESPECIALES Hipertensión y embarazo La HTA durante el embarazo es una complicación que ocurre en el 5% a 10% en la población general y llega al 30% en las pacientes de alto riesgo. La HTA inducida por el embarazo se define por una PA 140/90 mm Hg en dos o más registros separados por un intervalo de 4 horas. La proteinuria en el embarazo se define por una excreción urinaria 0.3 g/24 horas. La clasificación la divide en HTA crónica (HTA antes de las 20 semanas), HTA gestacional (HTA después de las 20 semanas sin proteinuria), preeclampsia (HTA gestacional con proteinuria) y preeclampsia sobreimpuesta (HTA crónica con proteinuria). Cada condición tiene una evolución y un pronóstico diferentes. En la tabla 4 se detalla el significado de las alteraciones en el laboratorio de la embarazada hipertensa. En las pacientes de alto riesgo se requiere un control clínico más seguido, dado que un alto porcentaje de ellas podrá presentar HTA al final de su embarazo. Tabla 4. Hallazgos del laboratorio en la embarazada hipertensa Valor hallado Interpretación Hematocrito > 36% Hemoconcentración Creatinina > 0.8 mg/dl Deterioro renal Ácido úrico > 4.5 mg/dl Peor pronóstico Proteinuria > 300 mg / día Peor pronóstico TGO / TGP > 70 U/L Deterioro hepático Plaquetas < mm 3 Daño endotelial El tratamiento farmacológico se inicia cuando la paciente presenta en consultorio varios registros de PA sistólica y diastólica iguales ó mayores de 150 mm Hg y 100 mm Hg, respectivamente. El objetivo del tratamiento debe ser una PA sistólica por debajo de 140 mm Hg y mayor de 120 mm Hg y una PA diastólica por debajo de 90 mm Hg y por encima de 80 mm Hg. Es fundamental evitar el descenso brusco de la PA. La alfametildopa es la droga de primera elección por su eficacia terapéutica y su seguridad, documentadas en numerosos estudios con seguimiento de los hijos de las pacientes recibieron esta droga. La dosis indicada es de entre 250 mg y 2 g/día. En el caso de que no podamos usar alfametildopa, los BB como el labetalol, el atenolol, el metoprolol pueden ser drogas alternativas. La dosis de atenolol y de metoprolol oscila entre 25 y 100 mg/día y la de labetalol entre 200 y mg/día.

17 Página 17 de 29 Dentro de los CA, la droga con la que hay mayor experiencia es la nifedipina de acción prolongada por vía oral. La dosis sugerida oscila entre 20 y 60 mg/día. Los IECA y los ARA II están totalmente contraindicados en cualquier período del embarazo por las graves alteraciones que pueden producir en el feto. Si la paciente tiene una HTA crónica nivel 2-3, se sugiere continuar con el tratamiento y la droga de elección es la alfametildopa. En cambio, si tiene una HTA crónica nivel 1 se sugiere suspender el tratamiento farmacológico y reanudarlo cuando la PA sea 150/100 mm Hg. Toda paciente debe ser internada cuando presente eclampsia, síndrome HELLP (Hemolysis, elevated Liver enzymes and Low Platelets count), HTA nivel 3, HTA nivel 2 que no responde al tratamiento, proteinuria 1 gramo, retardo del crecimiento e incumplimiento del tratamiento. Una vez finalizado el embarazo y durante la lactancia, generalmente la PA se normaliza, pero en el caso de que continúe elevada se podrá continuar con alfametildopa en la dosis indicada para mantener la PA por debajo de 140/90 mm Hg. En cuanto a las pacientes en edad fértil con hipertensión arterial que desean embarazarse, hay que tener en cuenta la gravedad de la HTA, si hay compromiso de DOB y descartar una causa secundaria, fundamentalmente aldosteronismo primario, HTA renovascular y feocromocitoma. Es muy importante en estas pacientes no utilizar IECA o ARA II para tratar su HTA antes del embarazo, dado que podrían quedar embarazadas, no advertirlo a tiempo y consultar en forma tardía, con las graves consecuencias que pueden provocar estas drogas en el feto. Preeclampsia y eventos cardiovasculares En los últimos años se publicaron trabajos que demuestran que las pacientes que presentaron preeclampsia 20 años antes tienen un alto riesgo de presentar un evento cardiovascular en el futuro. Este riesgo está incrementado entre 5 y 7 veces y es similar al hecho de que la paciente tenga antecedentes de HTA o tabaquismo. Por lo tanto, se debería preguntar en forma sistemática a una mujer si presentó HTA en alguno de sus embarazos, dado que aumenta el riesgo de presentar un evento cardiovascular. Recomendaciones Clase I, nivel de evidencia A Control clínico más seguido en pacientes de alto riesgo. Confirmado el diagnóstico, solicitar: hematocrito, glucemia, creatinina, ácido úrico, hepatograma, ionograma sanguíneo y proteinuria de 24 horas. Alfametildopa: es la droga de primera elección. Los BB son drogas de segunda elección. Clase I, nivel de evidencia C Iniciar tratamiento farmacológico con PA 150/100 mm Hg. Evitar un descenso brusco de la PA. Internar a las pacientes con eclampsia, síndrome HELLP, HTA nivel 3, HTA nivel 2 que no responde al tratamiento, proteinuria 1 g, retardo del crecimiento e incumplimiento de tratamiento. Derivar a las pacientes con preeclampsia grave y una edad gestacional por debajo de 36 semanas a un centro de alta complejidad con respaldo neonatológico y apoyo materno.

18 Página 18 de 29 Interrumpir la gestación en pacientes con: eclampsia, HTA no controlada, preeclampsia grave con deterioro progresivo de la función renal, hepática y cardíaca, retardo del crecimiento intrauterino con alteración de la vitalidad fetal y/o Doppler patológico. Clase III, nivel de evidencia A Los IECA y los ARA II están totalmente contraindicados en cualquier período del embarazo Hipertensión y menopausia La menopausia incrementa el riesgo cardiovascular en la mujer, y de estar presente, la HTA aumenta el riesgo de complicaciones y la morbimortalidad equiparándolo al de los varones de igual edad. La prevalencia de HTA es significativamente más elevada en la mujer posmenopáusica que en la perimenopáusica o premenopáusica. En nuestro país, el 40% de las mujeres muere de enfermedad cardiovascular y tan sólo el 4.2% de cáncer de mama y el 1.8% de cáncer de útero, cifras que no coinciden con la percepción contraria de esta población. Recomendaciones Clase I, nivel de evidencia A En las mujeres hipertensas que requieran tratamiento de reposición hormonal por causas ginecológicas, se debe implementar un control cardiológico y ginecológico periódico. Clase I, nivel de evidencia B Los cambios en el estilo de vida inciden en forma favorable no sólo en la reducción de eventos cardiovasculares, sino también en la prevención de la osteoporosis. Clase II, nivel de evidencia C Algunos eventos adversos en mujeres son más frecuentes que en los hombres, como edema con CA, tos con IECA, calambres con diuréticos. Puede ser particularmente útil el uso de diuréticos tiazídicos, ya que aumentan la reabsorción del calcio y pueden prevenir la osteoporosis. Este efecto beneficioso debe contemplarse con cautela debido a los efectos metabólicos que pueden producir estas drogas. Clase III, nivel de evidencia A La terapia de reposición hormonal no ha mostrado beneficios en prevención cardiovascular. Tampoco previene el desarrollo de HTA en mujeres normotensas al inicio de la menopausia, ni reduce la PA en aquellas que ya son hipertensas. Hipertensión en adultos mayores La prevalencia de HTA aumenta con la edad y en los pacientes mayores de 65 años oscila entre el 60% y el 70% en diversas series. Debido a la disminución progresiva de la distensibilidad arterial con la edad, predominan las formas clínicas de HTA sistólica y en forma paralela disminuye la HTA diastólica. La evidencia ha mostrado claramente que el tratamiento de la HTA en los ancianos no sólo es altamente efectivo, sino que además es más beneficioso que el tratamiento en los jóvenes con HTA. Se calcula que una disminución de 10 a 12 mm Hg de la PAS y de 5 a 6 mm Hg de la PAD en los pacientes hipertensos reduce el riesgo relativo de ACV en aproximadamente un 40%, el de enfermedad coronaria en cerca del 20% y el de la mortalidad global en alrededor del 15%.

19 Página 19 de 29 En mayores de 45 años, la PA sistólica es más predictiva que la diastólica (salvo que ésta sea de 100 mm Hg ó más). Los pacientes de peor pronóstico son los que tienen HTA sistólica aislada, por lo que se recomienda su tratamiento en forma activa. En algunos pacientes, la HTA se exagera en posición supina y se normaliza o cae a valores de hipotensión arterial al pararse o luego de una ingesta copiosa. En especial en los muy ancianos, en los diabéticos, en los parkinsonianos y en aquellos con antecedentes de síncope o caídas es de buena práctica medir la PA en posición supina y de pie antes de iniciar o reforzar el tratamiento. En los pacientes mayores de 80 años, los resultados preliminares del estudio HYVET sugieren que en hipertensos con / mm Hg sentados, pero > 140 mm Hg parados, el tratamiento farmacológico podría prevenir los ACV pero no modificar o incluso aumentar la mortalidad no cardiovascular. Recomendaciones Clase I, nivel de evidencia A Iniciar tratamiento en aquellos pacientes ancianos con HTA sistólica aislada. Clase I, nivel de evidencia B Medir la PA en posición sentado y de pie, en búsqueda de hipotensión ortostática. Medir la PA fuera del consultorio debido al mayor fenómeno de alerta. Sospechar pseudo-hta con la maniobra de Osler. Disminuir el consumo de sodio es muy efectivo en esta población. Los diuréticos en dosis bajas o CA pueden ser drogas de primera elección. Clase I, nivel de evidencia C Iniciar el tratamiento en forma lenta y progresiva, titular la dosis, comenzando con dosis bajas y aumentar lentamente a lo largo de varias semanas o meses. Continuar con el tratamiento farmacológico en aquellos pacientes mayores aquellos pacientes mayores de 80 años que recibían tratamiento. Hipertensión y obesidad En nuestro país se calcula que el 25% a 30% de la población adulta tiene sobrepeso; esta cifra aumenta su importancia si se tienen en cuenta los trastornos metabólicos y las complicaciones que conlleva la enfermedad. Algunos estudios poblacionales nos muestran que el sobrepeso o la obesidad constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de HTA; los estudios clínicos demuestran que el descenso de peso produce una disminución de la PA aún en pacientes normotensos. Finalmente, los datos aportados por el estudio Framingham demuestran que el 78% de la HTA en el varón y el 65% de la HTA en la mujer pueden atribuirse directamente a la obesidad. La asociación entre PA e índice de masa corporal es, al menos, tan fuerte como la hallada entre PA y edad, especialmente en las mujeres. La toma de la PA en algunos casos resulta dificultosa en los obesos. Es indicación tomar la PA en el brazo con el manguito adecuado, que cubra el 80% de la circunferencia del brazo en su punto medio. El mango que se utilice en los pacientes obesos debe tener una cámara de 16 por 33 cm. En algunos enfermos, debido al excesivo tamaño del brazo, es necesario contar con manguitos para muslo. Las mediciones en el antebrazo no están validadas.

20 Página 20 de 29 La reducción de peso es el primer paso en el tratamiento de la HTA en los pacientes obesos o con sobrepeso. Un metanálisis nos muestra que una reducción el peso de 10 kg produce una disminución de 4.6/6.0 mm Hg en la PA diastólica y sistólica, respectivamente. Clase I, nivel de evidencia A Medir la PA con el brazalete apropiado. La disminución del peso es la primera medida no farmacológica. Clase I, nivel de evidencia B No hay un tratamiento antihipertensivo específico para el paciente hipertenso con obesidad. Hipertensión y diabetes mellitus La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en individuos con diabetes mellitus (DM). En los diabéticos tipo 2, la elevada incidencia y el desarrollo precoz de aterosclerosis se deben en gran parte a la coexistencia de FR. Entre ellos, la HTA desempeña un papel fundamental y su control es de suma importancia para la prevención de eventos cardiovasculares agudos y de complicaciones macrovasculares y microvasculares. En los diabéticos tipo 1, la HTA es en general el resultado de la nefropatía subyacente y agrava significativamente la evolución del paciente. La incidencia de HTA en la diabetes tipo 1 se aproxima al 30%, mientras que en los diabéticos tipo 2 es del 60%. Recomendaciones Clase I, nivel de evidencia A Los valores de PA en individuos con DM no deben superar los límites de 130/80 mm Hg. Los objetivos de PAS y PAD coinciden con los niveles de umbral para detección de HTA. En caso de DOB, el objetivo será 120/80 mm Hg. Los pacientes diabéticos que presentan niveles de HTA constatados mayores de 140/90 mm Hg deberían recibir tratamiento farmacológico, además de los cambios pertinentes en el estilo de vida. Los pacientes con niveles de 140/90 mm Hg o mayores, o que no alcancen los objetivos indicados, deben ser tratados con fármacos que hayan demostrado reducción de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos: IECA, ARA II, diuréticos y CA. En diabéticos tipo 1 con HTA y albuminuria, los IECA son las drogas de primera elección. En diabéticos tipo 2 con HTA y microalbuminuria (hasta 300 mg/día), los IECA y los ARA II son las dos opciones de primera elección. En pacientes diabéticos hipertensos con macroalbuminuria (mayor de 300 mg/día) e insuficiencia renal, los ARA II son los fármacos de primera elección. En pacientes diabéticos con HTA e HVI o IC, los ARA II son los fármacos de primera elección. Los pacientes diabéticos que no alcancen los objetivos terapéuticos de PA con la asociación de tres drogas y aquellos que presenten enfermedad renal avanzada deberían ser derivados para evaluación y seguimiento por un médico especializado en HTA. El tratamiento debe incluir dosis bajas de aspirina u otro antiagregante (salvo contraindicación) y estatinas para lograr un colesterol LDL inferior a 100 mg/dl, salvo en coronarios, en los que debe ser inferior a 70 mg/dl. Clase I, nivel de evidencia C Los pacientes con PA constatada en un rango de mm Hg de sistólica y mm Hg de diastólica deberían recibir un plan adecuado para efectuar cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio físico) como único tratamiento por el término de 3 meses. Si en este lapso no se consiguen los objetivos, se adicionarán fármacos antihipertensivos.