MANEJO DEL OXÍGENO EN PREMATUROS PARA LA PREVENCIÓN DE CEGUERA POR DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO

Transcripción

1 MANEJO DEL OXÍGENO EN PREMATUROS PARA LA PREVENCIÓN DE CEGUERA POR DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO Hospital de La Amistad Corea-México Dra. Lourdes M. Cauich Aragón Pediatra- Neonatóloga 18 de octubre 2012 Colegio de Pediatras de Yucatán

2 Objetivos: 1) Los beneficios y efectos adversos de radicales libres de oxígeno. 2) Pautas para el manejo de O2 durante la RCP Neo 3) Pautas de Saturación para prematuros

3 1942 Terry Fibroplasia retrolental Mesenyer 1941 Clifford (Boston) niño con Nistagmus 1952 y 1955 O2 asociado Oftalmology Restricción O2- no gasometrías 60 s dism. ROP, aumenta PCI 70 s Gasometrías..monitoreo transcutáneo de oxígeno(70 s) 1981 Phels Sobrevida de prematuros <1000g INCREMENTO DE R.O.P. grave Flynn Ventilación mecánica en RN g Goldsmith. Ventilación asistida Neonatal

4 Reynolds JD, et al: N Engl J Med 338:1572, 1998

5 Fisiopatología de ROP PEDIATRICS Vol. 111 No. 2 February 2003

6 Estadio 1: línea de demarcación: una línea fina blanca que separa la retina vascular de la avascular. Histológicamente: shunts arteriovenosos Estadio 2: Cresta monticular: línea de demarcación del estadio 1 aumenta de volumen y se extiende fuera del plano de la retina

7 Estadio 3: crecimiento de tejido vascular (neovasos) hacia el espacio vítreo. Estadio 4: Desprendimiento de retina parcial: - 4A: mácula aplicada - 4B mácula desprendida

8 Aumento de dilatación venosa y de tortuosidad arteriolar ENFERMEDAD PLUS Estadio 5: Desprendimiento total de la retina

9 Factores conocidos para desarrollar ROP Bajo peso (1500gr-1250) 1750g Baja edad gestacional (<32s- <26s) 34 s Terapia con oxígeno suplementario. Otros: EPO, transfusiones, infección, inflamación, esteroide postnatales genéticos,

10 El oxígeno cuando parcialmente reducido induce la generación de las especies reactivas del oxígeno (ROS). ROS arma de doble filo, actúa como protectores o destructores. Contínuo equilibrio que existe en el cuerpo entre ROS producción y antioxidantes. Cuando el equilibrio se rompe, el daño efectos del estrés oxidativo se producen. VASOS SANGUINEOS DE LA RETINA Este hallazgo es mucho más cierto en las primeras etapas de la vida. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15 (2010)

11 Respiramos O2 al 21% Es el medicamento más utilizado en Neonatología La sobreproducción de radicales libres causa daño Feto = baja oxigenación mmhg Recién nacido= expuesto a oxígeno Nacimiento prematuro= retina con vascularización no completa HIPEROXIGENACIÓN

12 DEFENSA Los antioxidantes son sustancias que tienen la capacidad de retardar o prevenir la oxidación en presencia de oxígeno, o sea se encargan de contrarrestar los efectos nocivos de los radicales libres (ILSI, 1999). los endógenos son producidos por el mismo organismo como un mecanismo de defensa intrínseco Entre los antioxidantes endógenos se pueden mencionar las enzimas y coenzimas súper oxido dimutasas, catalasa, peroxidasas GSH, GSH/GSSG.

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15 Seminars in Fetal & Neonatal Nedicine 15 (2010)

16 Oxígeno como terapia en RN Momentos importantes Oxígeno=formador de àcido, Priestley 1940 por Wilson / práctica generalizada de la administración de suplementos de oxígeno sin restricciones. Cnattingius S, Zack MM, Ekbom A. Prenatal and neonatal risk factors for childhood lymphatic leukemia. OR, 2,3; IC 95%, 1,5-3,6) J Natl Canc Inst 1995;21:

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18 Qué hacemos entonces si nuestra mejor arma para ayudar es ahora nuestro enemigo? Dosis adecuada según la necesidad de cada niño

19 OXYGEN SATURATIONS IMMEDIATELY AFTER BIRTH Desde el inicio de los oxímetros de pulso The Journal of Pediatrics May 2006

20 Mariani, G., et al. J Pediatrics 2007; 150: RNT 15 minutos 89% pre 81% post 5min Cesárea vs vaginal

21 Optimum oxygen therapy in preterm babies W Tin, S Gupta. po2 80mmHg máximo Flynn JT, Bancalari E, Snyder ES, et al. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 1992;326: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007

22 Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants <30 weeks gestation with air or 100% oxygen. J A Dawson Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F87 F % %

23 Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants <30 weeks gestation with air or 100% oxygen. J A Dawson Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F87 F91

24 Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After Birth. Pediatrics 2010;125;e1340-e1347; Jennifer A. Dawson,

25 THE JOURNAL OF PEDIATRICS Vol. 160, No.1 January, 2012

26 Manejo del Oxígeno en RCP neonatal Circulation 2010 Las nuevas recomendaciones enfatizan el juicio clínico y la atención individualizada más que antes. *Personal capacitado adicional. Preparación del ambiente y del equipo.

27 PREVENCIÓN DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO Cómo ajusta el oxígeno? Saturación óptima El minuto de oro

28 Neonatal Resucitation: 2010 AHA/AAP

29 MEZCLADORA AIRE-OXÍGENO

30 OXÍMETROS Masimo

31 Y después de los 10 minutos?

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33 Can Changes in Clinical Practice Decrease the Incidence of Severe Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants? Lily C. Chow, Kenneth W. Wright and Augusto Sola La incidencia de ROP 3 a 4 en este centro disminuyeron sistemáticamente en un período de 5 años del 12,5% en1997 a 2,5% en La necesidad de tratamiento con láser disminuyó de 4,5% en 1997 al 0% en los últimos 3 años % <32 s 85-95% >32s 400 UCINs gr RN Pediatrics, Feb 2003,

34 SOLA

35 70-96% Reducción del riesgo de ROP severo <32 sem

36 94-99% Disminución del riesgo para la progresión de ROP severo >=32s

37 N Engl J Med May 27; 362(21): prematuros sem CPAP vs Surfactante e intubación No dif. significativa Target; Incremento de muertes Dismiución ROP grave en sobrevientes Early CPAP versus Surfactant in Extremely Preterm Infants SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network*

38 Cómo evitar la hiperoxia en niños <o = 1250 g se asocia con mejores resultados a corto y largo plazo. Deulofeut R, A Critz, Adams-Chapman I, A Sola. Fuente División de Medicina Neonatal-Perinatal, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, EE.UU RN 2000 a er período sat % 2º período sat 85-93% No hubo diferencia significativa en neurodesarrollo Hot Topics 2011

39 Hypoxic oxygen fluctuations produce less severe retinopathy than hyperoxic fluctuations in a rat model of retinopathy of prematurity. Un ciclo de 12 h en la FiO2 (con cambio del 40 al 80 %)produjo neovascularización en el 72 % de los casos Pediatr Res 2004;55: McColm JR, Cunningham S, Wade J, et al.

40 32 niños 24-27s 24h FiO2 manual FiO2 automatizado Rango 87-93% aumentaron 93-98% dism

41 Efects of volumen-targeted Sinchronizeted intermittent mandatori ventilation on spontaneous episodes of hipoxemia in preterm infants Biol. Neonate 2006, 89(1) Polimeni Valentina

42 Prácticas inaceptables (pobreza-ignorancia?) eliminarlas Falta de mezcladores aire oxígeno Ventilación manual con oxígeno frío, seco,100% Modificar la dosis de oxígeno sin órdenes (aumetos y disminuciones bruscas) Alarmas apagadas

43 TOMAR EN CUENTA 1)En aire ambiente, una SpO2 de % puede ser normal,pero la PaO2 no será nunca > mmhg 2)Cuando un niño prematuro está respirando oxígeno y la SpO2 es de %, la PaO2 puede ser mucho más alta de 90 mmhg 3)Aunque todavía no se sabe cuál es el nivel inferior seguro de la SpO2, sí sabemos que con saturaciones de % se mantiene una PaO2 por encima de 45 mmhg y, habitualmente, por debajo de mmhg. 4)En la actualidad, el límite superior de la PaO2 recomendado por la American Academy of Pediatrics es de 80 mmhg

44 5)A pesar dela utilidad que tienen los monitores de SpO2, no debemos quedarnos fijados en un determinado valor de SpO2 6)El dilema del clínico y de cualquier proveedor de cuidados asistenciales en la UCIN es entonces saber cuál de los rangos de SpO2 < 95 % es seguro y beneficioso para lasdiferentes edades gestacionales y posnatales.

45 Cambios URGENTES en TOCOQ-UCIN El colocar un oxímetro de pulso, El tener como objetivo una SpO2 aceptable El utilizar un mezclador para administrar la dosis de oxígeno necesaria para alcanzar el objetivo, constituyen medidas asistenciales sencillas y económicas

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50 PEDIATRICS Vol. 115 No. 5 May 2005

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55 # ABSOLUTO DE PREMATUROS CON ROP GRAVE Tasa de ROP grave HACM en % AÑOS

56 CONCLUSIONES NO utlizar oxígeno puro, son indispensables mezcladoras aire-oxígeno Oxímetro y mezcladora en sala de partos, con tabla de Saturación objetivo en los primeros 10 minutos CPAP para prematuros (reanimador T) Incluír en las salas de UCIN,e Intermedios, tablas de saturación,objetivo, nivel de alarma para prematuros. No permitir oscilaciones de hipo-hiperoxemia Dejar las prácticas inadecuadas Revisión oportuna por el oftalmólogo de acuerdo a la edad gestacioal. CAPACITACIÓN CONTÍNUA

57 GRACIAS