La vesícula biliar y las vías biliares. Una revisión de la enfermedad benigna y maligna mediante ultrasonografía 2D y 3D

Transcripción

1 La vesícula biliar y las vías biliares. Una revisión de la enfermedad benigna y maligna mediante ultrasonografía 2D y 3D Poster no.: S-0020 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Martinez Noguera, E. Montserrat Esplugas, P. Estrada; Barcelona/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Vía biliar / vesícula DOI: /seram2012/S-0020 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 46

2 Objetivo docente Describir la técnica de ultrasonografía (US) 3D en el estudio de la vesícula y vías biliares Demostrar las enfermedades benignas y malignas de la vesícula y vías mediante ultrasonografía (US) 2D y US3D Discutir el papel de estas dos técnicas en el diagnóstico clínico Revisión del tema 1. INTRODUCCIÓN La US2D es la primera técnica de imagen a realizar ante la sospecha de enfermedad de la vesícula. La sensibilidad y seguridad diagnóstica reportada es muy alta, más del 90%, pero no deja de ser dicha técnica operador-dependiente. La US3D es una nueva técnica que aumenta la eficiencia. Varios estudios muestran una buena correlación con la US2D en obstetricia y abdomen. El transductor Matrix Array X6-1 viene a reemplazar al transductor mecánico 3D del pasado y permite realizar ambos estudios en 2D y 3D con buena calidad y rapidez. 2.TÉCNICA DE LA US3D: ADQUISICIÓN Y TRANSFERENCIA DE IMÁGENES. QLAB SOFTWARE. Los exámenes de este estudio han sido realizados con un equipo de US desarrollado por Philips ("Philips iu22 x Matrix Ultrasound System"). Se ha utilizado un transductor electrónico volumétrico, Matrix X6-1, para aplicación abdominal que a su vez puede hacer 2D, x Plane (biplane) y Volumen (3D, 4D) con formato de imagen en escala de grises, Doppler, color, etc. Este transductor tiene cristales o elementos y cada uno con un canal propio de transmisión y recepción, usando la más reciente tecnología micro-electrónica (Fig.1). Página 2 de 46

3 Técnica de exploración: Al finalizar el examen rutinario con 2D (cortes en transverso y longitudinal de la vesícula y vías biliares), hacemos una adquisición volumétrica con 3D. La captura del volumen tarda menos de un segundo, haciendo un barrido mientras se mantiene la respiración. El paciente está acostado en posición supina o en decúbito lateral izquierdo y es necesario que esté en ayunas al menos de 6 horas (Figs. 2-4). Q Lab- Cuantificación General de la imagen en 3D Se pueden realizar con este software adquisiciones y reconstrucciones de la imagen igual que con el TAC: MPR, volume rendering y multicorte. La estación de trabajo usada es la "Philips Q Lab 8.1 Software", instalada en un PC (Fig.5). 3. ANATOMÍA NORMAL DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES En la Fig.6 se muestra un esquema de la anatomía de la vesícula y vías biliares y sus relaciones con los órganos vecinos. MEDIDAS DE LA VESÍCULA NORMAL: - pared: de 2 a 3 mm - máxima dimensión: 5 x 10 cm - el tamaño puede aumentar por : diabetes, vagotomía, ayuno y obstrucción del cístico. En las Figuras 7 y 8 se muestra un estudio US de la vesícula normal en 3D, con cortes milimétricos en longitudinal y coronal. La Fig.9 muestra el volumen de la vesícula obtenido en la estación de trabajo. VARIANTES DE LA VESÍCULA NORMAL: Variantes: gorro frigio (Fig.10), tabique (s) (Fig. 11), agenesia No visualización de la vesícula: por colecistectomía, no estar en ayunas, colecistitis crónica. Página 3 de 46

4 VÍAS BILIARES - Hepático común: tiene el diámetro aproximado de un lápiz. - Cístico: su longitud es de 3-4 cm desde la vesícula. Existen variantes normales como más grande, fino o tortuoso. - Colédoco: diámero normal < 5 mm en su porción superior y 6 mm en la inferior. Su longitud es de 6-8 cm (Fig. 12). En pacientes mayores o colecistectomizados el diámetro del colédoco puede ser de 8-10 mm. El colédoco pasa por detrás del duodeno y se abre dentro de la papila con el conducto pancreático. 4. APLICACIONES CLÍNICAS A) Benignas: congénita barro biliar colelitiasis pólipo(s) adenomiomatosis colecistitis aguda y complicaciones colecistitis enfisematosa, neumobilia colecistitis crónica engrosamiento de la pared B) Malignas: carcinoma de vesícula colangiocarcinoma linfoma metástasis A) BENIGNAS Página 4 de 46

5 QUISTE COLEDOCAL (QC) - El QC es una lesión congénita y la tercera causa menos frecuente que puede producir dilatación biliar. - Usualmente ocurre en mujeres orientales Tipos: Tipo 1: dilatación fusiforme quística Tipo 2: protusión como un divertículo del colédoco (raro) (Fig.13). Tipo 3: como un coledococele o herniación del colédoco dentro del duodeno (raro). BARRO BILIAR - Barro: la traducción de "sludge" sería de lodo o barro. No obstante, su traducción ecográfica es de "bilis ecogénica" o de éstasis, compuesta por capas que contienen material de bilirrubinato cálcico o cristales de colesterol dentro de la bilis. No dan sombra acústica posterior. - Causas: ayunas, hiperalimentación, infección, obstrucción - Implicaciones: es un signo común de éstasis de la vesícula (Fig.14). asociado a infección/obstrucción (colecistitis en 20%) (Fig.15). pacientes sintomáticos pueden beneficiarse con una colecistostomía percutánea. COLELITIASIS Los cálculos ocurren: Página 5 de 46

6 - en un 10%-20% de la población - el 30% están calcificados - 30%-50% de pacientes están asintomáticos - La cirugía está indicada en pacientes sintomáticos y diabéticos (alto riesgo de colecistitis aguda). - La detección de cálculos en la vesícula sigue siendo el principal papel de la ecografía en la práctica diaria. Tipos: cálculos de colesterol cálculos de pigmentos (bilirrubinato cálcico) mixtos (el tipo más común) Factores predisponentes: obesidad, anemia hemolítica, diabetes, cirrosis. Signos Ultrasonográficos: Tipo 1: cálculo con prominente sombra acústica. Vesícula visible. Sensibilidad 100% (Fig. 16). Pequeños cálculos pueden no mostrar sombra Movilidad de los cálculos: el movimiento depende de la gravedad; a excepción de los cálculos impactados en el cuello o adheridos a la pared. Tipo 2: Vesícula contraída, cálculo hiperecoico, sombra posterior. Sensibilidad 90%-100% (Fig.17). Tipo 3: Vesícula visible; cálculo hiperecoico; no sombra posterior. Sensibilidad 50%-80%. Sombra limpia vs sucia: La sombra acústica depende del: Página 6 de 46

7 - tamaño del cálculo (pequeños cálculos pueden no dar sombra) (Fig. 18). - ángulo del haz sónico - distancia del foco del haz con el cálculo - frecuencia del transductor COLÉDOCOLITIASIS La presencia de cálculo o cálculos en los conductos biliares se asocia típicamente con alto grado de obstrucción e ictericia. La seguridad diagnóstica con US es del 75% (Fig.19). La colédocolitiasis puede detectarse en un conducto de tamaño normal pero son mucho mejor identificados si está dilatado el colédoco. La sensibilidad diagnóstica disminuye de forma importante si es en el colédoco distal, por encima de la cabeza pancreática, ya que puede quedar oscurecida dicha zona por el gas duodenal. PÓLIPO(S) Los pólipos de la vesícula tienen un potencial maligno del 3%-8%, pero cuando el diámetro es de 10 mm alcanza del 37%-88%. Es muy importante visualizar el pólipo al menos en dos planos, para evitar artefactos o pliegues mucosos que pueden simular pólipos (Figs. 20 y 21). ADENOMIOMATOSIS DE LA VESÍCULA - Es la forma más común de colesterolosis hiperplásica. - Existe una marcada hiperplasia de la pared vesicular. - El epitelio se hernia dentro de la pared, formando los senos de Rokitanshy-Aschoff. Página 7 de 46

8 - Los signos pueden ser focales (más común) o difusos. Signos Ultrasonográficos: - Largos senos: hipoecoicos si ellos contienen bilis e hiperecoicos si contienen barro o cálculos (Figs 22 y 23). - Focos de gran refringencia en la pared (cristales de colesterol). - Engrosamiento de la pared vesicular (no específico). COLECISTITIS AGUDA La mayoría de los pacientes con colecistitis aguda tienen un cálculo que obstruye la vesícula. Suelen presentar dolor en hipocondrio derecho, naúseas y fiebre. Con tratamiento conservativo, el 75% de los pacientes mejoran, pero un 25% pueden presentar complicaciones, como gangrena, empiema o perforación, con significante mortalidad. Signos Ultrasonográficos (Fig. 24): - Cálculos - Engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3 mm - Agrandamiento de la vesícula mayor de 4 x 10 cm - Signo del Murphy sonográfico positivo - Líquido pericolecístico - Cálculos impactados Página 8 de 46

9 COLECISTITIS ENFISEMATOSA La presencia de ecos sin sombra dentro de una vesícula con colecistitis aguda puede ser debido a aire, ya sea dentro de la luz o en la pared. Estos ecos en la colecistitis enfisematosa pueden crear reverberaciones y a veces oscurecer toda la vesícula (Figs.25 y 26). La colecistitis enfisematosa es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus y existe riesgo significante de gangrena o perforación. COLECISTITIS CRÓNICA Signos Ultrasonográficos (Fig.27): - Engrosamiento de la pared vesicular (fibrosis, inflamación crónica) - Criptas epiteliales intramurales (senos de Rokitansky-Aschoff) - Cálculos en un 95% ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR - El engrosamiento difuso de la pared vesicular es diagnosticado cuando es superior a 3 mm. - Pacientes con colecistitis aguda presentan engrosamiento difuso de la pared en un 50%-70% y un 25% de pacientes con colecistitis crónica. - El signo no es específico ya que también puede encontrarse en una variedad de condiciones no relacionadas con enfermedad intrínseca de la vesícula. - Otras condiciones asociadas al engrosamiento de la pared de la vesícula incluyen: disfunción hepática (Fig.28), fallo cardíaco congestivo (Fig.29), SIDA y sepsis. - Otra causa es la contracción parcial de la vesícula provocada por la comida. Página 9 de 46

10 B) MALIGNAS CARCINOMA DEL TRACTO BILIAR CARCINOMA DE LA VESÍCULA - El cáncer de la vesícula puede aparecer como una masa polipoidea y simular un pólipo benigno o barro tumefacto. La detección de la movilidad y vascularización son importantes para distinguir entre estas posibilidades (Figs.30-32). - En contraste con el engrosamiento difuso de la pared de la vesícula, el engrosamiento focal de la vesícula sugiere carcinoma primario. - Signos adicionales incluyen: - calcificación de la vesícula - metástasis hepáticas - invasión directa hepática - adenopatía - dilatación del concucto biliar y colelitiasis (80%-90%) AJUSTES Y POSTPROCESO DE LA IMAGEN EN ESTE CASO DE PÓLIPO MALIGNO DE LA VESÍCULA El software nos permite en este caso procesar y ajustar la calidad de la imagen asi como cuantificar el volumen del nódulo, ya sea mediante una adquisición automàtica (Fig.33) o bien marcando los contornos, utilizando un modelo en malla de alambre (wire mesh model) (Fig. 34). COLANGIOCARCINOMA Página 10 de 46

11 - El colangiocarcinoma es relativamente raro (1% de todos los cánceres). - Un tumor de Klatskin es un tipo específico de colangio que ocurre de un 10% al 25% de casos y su localización anatómica está en el hilio hepático (Fig.35). - Las lesiones son usualmente infiltrativas ya que la masa no es frecuente visualizarla. - La correlación patológica muestra engrosamiento de la pared de los conductos hepáticos e invasión periférica hepática debido a la infiltración del cáncer. Signos Ultrasonográficos: - Dilatación de las vías intrahepáticas con calibre normal de las extrahepáticas. - Pequeño tamaño del tumor - Signos adicionales: - Ausencia de cálculo intraductal - Páncreas normal - Ausencia de un tumor primario ADENOPATÍA METASTÁSICA - La adenopatía metastásica es frecuente encontrarla a nivel del hilio hepático con o sin dilatación de la vía biliar (Fig.36). - La ecogenicidad de los nódulos linfáticos es variable y no específica - El diagnóstico diferencial incluye: - linfoma Página 11 de 46

12 - infección de cualquier tipo - SIDA BIBLIOGRAFÍA 1. Stenberg B, Elliot S. Diagnosis of gallbladder problems using three-dimensional ultrasound. Eur Radiol 2010,20: Freiherr G. Philips updates its flagship ultrasound scanner with 3D Diagnostic Imaging : Wilson SR, Gupta C, Eliasziw M and Andrew A. Volume imaging in the abdomen with ultrasound: how we do it. AJR : Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW: Disgnostic Ultrasound. In: Laing FC, eds. The Gallbladder and Bile ducts. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book, Inc Company; 1991: Weissleder R, Rieumont MJ, Wittenberg J: Primer of Diagnostic Imaging. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book,Inc.Company: 1997: Images for this section: Página 12 de 46

13 Fig. 1: Transductor electrónico volumétrico, Matrix X6-1. Página 13 de 46

14 Fig. 2: Adquisición coronal de la vesícula en tiempo real. Página 14 de 46

15 Fig. 3: Adquisición longitudinal de la vesícula en tiempo real. Página 15 de 46

16 Fig. 4: Adquisición transversa de la vesícula en tiempo real. Página 16 de 46

17 Fig. 5: Estación de trabajo QLAB, con software instalado en un PC. Página 17 de 46

18 Fig. 6: Anatomía de la vesícula y vías biliares. Relación con los órganos vecinos. Página 18 de 46

19 Fig. 7: US3D multicorte longitudinal de la vesícula normal. Página 19 de 46

20 Fig. 8: US3D multicorte coronal de la vesícula normal. Página 20 de 46

21 Fig. 9: US3D de la vesícula con imagen de adquisición volumétrica obtenida en la estación de trabajo. Página 21 de 46

22 Fig. 10: US3D,MPR y Volumen, mostrando una vesícula en "gorro frigio". Página 22 de 46

23 Fig. 11: US3D, multicorte longitudinal de una vesícula multiseptada. Página 23 de 46

24 Fig. 12: US3D y multicorte del colédoco en toda su extensión longitudinal. Página 24 de 46

25 Fig. 13: Quiste coledocal tipo 2. US3D, MPR. El corte longitudinal muestra una masa quística que comunica con el colédoco dilatado. Página 25 de 46

26 Fig. 14: US3D multicorte longitudinal de una vesícula con barro biliar en un paciente asintomático Página 26 de 46

27 Fig. 15: US3D multicorte coronal de la vesícula con barro biliar en un paciente con colecistitis aguda. Página 27 de 46

28 Fig. 16: US3D multicorte longitudinal de la vesícula con cálculo y sombra acústica. Fig. 17: US3D multicorte axial de una vesícula contraída con cálculo hiperecoico y gran sombra posterior,tipo 2. Página 28 de 46

29 Fig. 18: US3D, plano coronal de la vesícula, con pequeño cálculo sin sombra acústica. Fig. 19: US3D, multicorte longitudinal del colécoco donde podemos ver un pequeño cálculo de 3 mm (flecha) en el tercio distal, que tiene un diámetro de 8 mm. Página 29 de 46

30 Fig. 20: US3D MPR, longitudinal- oblicuo de la vesícula, mostrando un pequeño pólipo de 3 mm en el cuello. Página 30 de 46

31 Fig. 21: US3D MPR, corte coronal de la vesícula del caso anterior, mostrando el pequeño pólipo de 3 mm al menos en dos planos. Página 31 de 46

32 Fig. 22: US3D, corte longitudinal en una vesícula con adenomiomatosis difusa, presentando senos hiperecoicos con barro y litiasis (visible en otras cortes que no se muestran). Página 32 de 46

33 Fig. 23: Resonancia Magnética del caso anterior, mostrando una vesícula con adenomiomatosis difusa e imagen en "collar de perlas". Página 33 de 46

34 Fig. 24: US3D, multicorte longitudinal de la vesícula, mostrando signos de colecistitis aguda, con engrosamiento de la pared, agrandamiento y líquido pericolecístico. Página 34 de 46

35 Fig. 25: US2D en cortes biplano simultáneo,longitudinal y transverso, mostrando una vesícula con signos de colecistitis aguda enfisematosa con reflectores brillantes por el gas, barro y litiásis. Fig. 26: US3D, multicorte coronal,del caso anterior,mostrando signos de colecistitis aguda en estos planos Página 35 de 46

36 Fig. 27: US3D multicorte coronal de la vesícula, mostrando signos de colecistitis crónica con engrosamiento de la pared y litiasis. Página 36 de 46

37 Fig. 28: US3D,MPR de la vesícula e hígado, mostrando una vesícula con paredes gruesas y litiasis, ascitis e hígado con signos de hepatopatía. Página 37 de 46

38 Fig. 29: US3D,multicorte longitudinal de la vesícula que muestra paredes gruesas, en un paciente con fallo cardíaco congestivo. Página 38 de 46

39 Fig. 30: US3D, MPR en planos longitudinal, axial y coronal de la vesícula.pólipo degenerado vesicular.se puede apreciar a nivel del fundus, en la pared posterior de la vesícula, un pólipo de 1.03 cm. Página 39 de 46

40 Fig. 31: El estudio duplex-doppler color muestra un espectro con vascularización de baja resistencia en la base del pólipo. Página 40 de 46

41 Fig. 32: TC hepático con contraste endovenoso. El pólipo vesicular (flecha) muestra captación del contraste. Página 41 de 46

42 Fig. 33: Pólipo degenerado de la vesícula. Cuantificación automática del volumen del nódulo. Página 42 de 46

43 Fig. 34: Pólipo degenerado de la vesícula. Cuantificación del volumen del nódulo utilizando el modelo en red o malla. Página 43 de 46

44 Fig. 35: Tumor de Klatskin. US3D, multicorte longitudinal a través del hilio hepático, mostrando marcada dilatación de los conductos intrahepáticos. Página 44 de 46

45 Fig. 36: Adenopatía metastásica a nivel del hilio hepático. US3D, MPR y volumen, mostrando una gran adenopatía hipoecoica, sin dilatación de la vía biliar; P: porta; A: adenopatía; colédoco (flecha). Página 45 de 46

46 Conclusiones La US3D es una nueva herramienta que mejora la calidad de las imágenes y permite un estudio multicorte milimétrico, ayudando a diferenciar pólipos por debajo de 3 mm de artefactos o pliegues mucosos La obtención del estudio US3D de la vesícula y vías es muy rápido y puede ser no-médico dependiente. En la estación de trabajo se pueden adquirir los volúmenes y tratar las imágenes La US3D complementa a la US2D y puede sustituirla, aunque se necesita más experiencia en su aplicación abdominal Página 46 de 46