Nuevas características del ATP III:

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1 GUIA DE PRACTICA CLINICA: DISLIPEMIA (ATP III) Versión El 3 er y último informe del panel de expertos sobre la detec ción, evaluación y tratamiento del c olesterol elevado en adultos (más c onoc ido por sus inic iales en inglés ATP III por Adult Treatment Panel III) c onstituye la ac tualizac ión de las rec omendaciones sobre manejo de las Dislipemias hasta ahora vigentes del National Cholesterol Educ ation Program (NCEP) de los EE.UU. Es un c onsenso de los princ ipales expertos mundiales en el tema que formulan rec omendac iones luego de una extensa revisión de la evidenc ia c ientífica disponible hasta el año Esta guía de práctic a no busc a reemplazar sino informar el juic io c línic o del médic o tratante, que siempre prevalec erá ante c ada c aso partic ular. Nuevas características del ATP III: Consideración de múltiples factores de riesgo: Coloc a a los diabéticos sin manifestaciones de enfermedad c oronaria (EC) en un nivel de riesgo equivalente a los que ya tienen diagnóstic o de EC Usa el sc ore de Framingham (para predecir el riesgo de desarrollar eventos vasc ulares en los próximos 10 años) c omo instrumento para identific ar a aquellas personas c on múltiples factores de riesgo que se benefic iarán c on un tratamiento más intensivo. Agrega a los pac ientes c on sindrome metabólico c omo c andidatos a una intervenc ión activa para mejorar su estilo de vida. Cambios en la clasificación de lipoproteínas: Identific a un nivel de LDL por debajo de 100 mg/ dl c omo óptimo. Se aumenta el punto de c orte a partir del c ual se clasific a el HDL c omo bajo de <35 a <40 mg/ dl. Baja los puntos de c orte de la clasific ac ión de triglicéridos para prestar atenc ión a elevac iones moderadas. Sugiere implementar: En vez de hacer sc reening solamente c on c olesterol total y HDL, rec omienda medir de entrada colesterol total, HDL, Triglicéridos (TG) y c alc ular LDL c on la fórmula c orrespondiente. Rec omienda usar fitoesteroles y fibra soluble c omo agregados a la dieta para reducir el c olesterol. Pone c omo objetivo del tratamiento no sólo el LDL sino también los TG c uando son 200 mg/ dl.

2 Resumen de las recomendaciones finales del ATP III: Es conveniente dividir las etapas del diagnóstico y tratamiento de la dislipemia en 9 pasos: Paso 1: Perfil lipídico completo luego de un ayuno de 9 a 12 hs. Se debe solic itar al laboratorio Colesterol total, TG y HDL. En base a ellos se c alc ula c on la fórmula de Friedwald el valor de LDL (LDL= Col.Total [HDL TG/ 5] ). No tiene utilidad diagnóstic a la medic ión de Lípidos totales ni el lipidograma elec troforétic o, excepto en c ontadas excepc iones. Clasificación de los niveles de Col. Total, HDL y LDL: LDL (Objetivo primario del tratamiento) < 100 Óptimo Cerca o por encima del óptimo Borderline alto Alto 190 Muy alto Colesterol Total < 200 Deseable Borderline alto 240 Alto HDL < 40 Bajo 60 Alto Paso 2: Identificar la presencia de manifestaciones clínicas de aterosclerosis que impliquen alto riesgo de enfermedad coronaria o eventos vasculares equivalentes Enfermedad c oronaria sintomática (antec edentes de angina de pec ho, infarto agudo de miocardio o muerte súbita) Estenosis c arotídea sintomátic a Vasc ulopatía periférica Aneurisma de aorta abdominal. Paso 3: Determinar la presencia de factores de riesgo mayores (excluyendo el LDL) Factores de riesgo (FR) mayores que modifican la meta de LDL Tabaquismo HTA ( 140/90 mmhg o en tratamiento con antihipertensivos) HDL bajo (<40)* Historia familiar de EC prematura (en padres o hermanos < 55 años, madre o hermanas < 65 años) Edad (en hombres 45 años, en mujeres 55 años) *: Valores de HDL 60 mg/ dl se c uentan c omo un fac tor de riesgo negativo, su presencia resta un factor de la suma total. Nota: En el ATP III el diagnóstic o de diabetes se c onsidera c omo un equivalente de EC.

3 Paso 4: Valoración del riesgo cardiovascular a mediano plazo: Dejando de lado el valor de LDL, si existen 2 o más fac tores de riesgo en ausenc ia de EC o sus equivalentes, se debe evaluar el riesgo a 10 años mediante el sc ore de Framingham. Hay 3 posibles niveles de riesgo: > 20% ULHVJRHTXLYDOHQWHDOGHOD(& 10 20% < 10% Paso 5: Determinar la categoría de riesgo: Establec er el objetivo de LDL antes de iniciar el tratamiento Determinar la nec esidad de implementar cambios en el estilo de vida Dec idir el momento a partir del c ual se c onsiderará utilizar drogas. Metas de LDL y puntos de corte para iniciar cambios en el estilo de vida (CEV) o tratamiento farmacológico en distintas categorías de riesgo Categoría de riesgo Meta de LDL Iniciar CEV Iniciar drogas EC o equivalente < 100 mg/dl 100 mg/dl 130 mg/dl (opcional entre mg/dl) 1 2 o más FR < 130 mg/dl 130 mg/dl Riesgo a 10 años 10-20%: 130 mg/dl Riesgo a 10 años < 10%: 160 mg/dl 0-1 FR 2 < 160 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl (opcional entre mg/dl) 1: Algunos autores recomiendan usar drogas en esta categoría si la meta de un nivel de LDL < 100 mg/dl no puede alcanzarse a través de dieta y ejercicio. Otros prefieren usar drogas que modifican fundamentalmente los Tg o el HDL, como fibratos o ácido nicotínico. El juicio clínico también puede hacer conveniente retrasar el inicio de drogas en este subgrupo. 2: En la práctica, casi todos los pertenecientes a este grupo tienen un riesgo a 10 años < 10%, por eso no es necesario utilizar el score de Framingham con ellos. Paso 6: Iniciar cambios terapéuticos en el estilo de vida si el LDL está por encima de la meta. Características de los cambios en el estilo de vida: Dieta: o Grasas saturadas < 7% de las c alorías totales. o Aporte de c olesterol < 200 mg/ día. o Aumentar la ingesta de fibra soluble 1 (10-25 g/ día) y de fitoesteroles 2 (2 g/ día) c omo alternativas para lograr un mayor desc enso del LDL. Normalizac ión del peso, de ser nec esario. Aumentar la ac tividad física aeróbica. 1 La fibra soluble se encuentra en: cereales de avena, pan de centeno, arroz integral, arvejas, lentejas, verduras de hoja, zanahoria, tomate, pepino, apio, calabaza, maíz, brócoli, frutas en general (preferiblemente con cáscara), pasas de uva, ciruelas o higos desecados. 2 En Argentina contienen fitoesteroles una leche totalmente descremada (Serecol) y una margarina (Danicol).

4 Paso 7: Iniciar tratamiento farmacológico si corresponde. Dec idir si se inic iará el tratamiento farmac ológic o al mismo tiempo que los c ambios en el estilo de vida en los pac ientes c on antec edentes de EC o equivalentes. En el resto habitualmente corresponde esperar los resultados de 3 meses de dieta y ejerc ic io antes de reevaluar la presc ripción de drogas hipolipemiantes. Clasificación de las drogas que actúan sobre el metabolismo de las lipoproteínas (disponibles en Argentina): Clase Nombre y dosis Ejemplo de Acciones Efectos adv. Contraindicac. Estatinas Lovastatin (20-80mg) Mevlor LDL 18-55% Miopatía ( CPK) Absolutas: Fluvastatin (20-80mg) Lescol HDL 5-15% Transaminasas Hepatopatía Pravastatin (20-40mg) Pravacol TG 7-30% activa o crónica Simvastatin (20-80mg) Redusterol Relativas: Atorvastatin (10-80) Liponorm Interacciones* LDL 15-30% Intol.digestiva Absolutas: Resinas Colestiramina (4-16g) Questran HDL 3-5% Constipación TG > 400mg/dl TG sin cambios absorción otras drogas Relativas: TG > 200 mg/dl Fibratos Gemfibrozil (600mg x2) Gemfibrozil R.O. LDL 5-20%** Dispepsia Absolutas: Procetofeno( mg) Procetoken HDL 10-20% Litiasis vesicular Insufic. Renal Clofibrate (1000mg x2) Elpi 500 TG 20-50% Miopatía Hepatopatía grave * : Ciclosporina, macrólidos, varios antimicóticos, y drogas que inhiben el citocromo P 450 (podrían usarse en su lugar fibratos con precaución) * * : El nivel de LDL puede aumentar en pacientes con TG elevados. Paso 8: Síndrome metabólico. Diagnóstico y tratamiento. I dentificación clínica del Sme. Metabólico. Cualquiera de los 3 siguientes: Factor de riesgo Punto de corte Obesidad abdominal* Circunferencia de cintura:** Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm Triglicéridos 150 mg/dl HDL Hombres < 40 mg/dl Mujeres < 50 mg/dl Presión arterial 130 / 85 mmhg Glucemia en ayunas 110 mg/dl * : El sobrepeso y la obesidad están relacionados con la insulino-resistencia y el síndrome metabólico. Sin embargo, la presencia de obesidad abdominal tiene una relación más fuerte con los factores de riesgo metabólico que un BMI alto. Por lo tanto, la simple medición del perímetro abdominal (a la altura del ombligo con el paciente parado) es lo que se recomienda para identificar el componente corporal del sme. metabólico. * * : Algunos hombres pueden tener múltiples factores de riesgo metabólico aunque su circunferencia de cintura esté sólo marginalmente aumentada (de 94 a 102 cm). Podrían tener una contribución genética más fuerte a la insulino-resistencia. Se benefician de cambios en el estilo de vida al igual que los que tienen una clara obesidad abdominal (C.C. > 102 cm). Tratamiento del Síndrome Metabólico: Tratar las c ausas subyac entes (sobrepeso / obesidad y sedentarismo):

5 o Intensificar el desc enso de peso o Aumentar la ac tividad física Tratar los fac tores de riesgo lipídic os y no-lipídic os si persisten después de la dieta y el ejerc ic io: o Tratamiento antihipertensivo o Usar AAS en los pacientes c oronarios para reduc ir el estado protrombótic o o Tratar TG y/ o HDL (ver paso 9). Paso 9: Tratamiento de la Hipertrigliceridemia Clasificación de los niveles de TG del ATP III: < 150 mg/dl Normal mg/dl Borderline alto mg/dl Alto 500 mg/dl Muy alto Tratamiento de la elevación de los TG: No perder de vista que el objetivo 1 rio del tratamiento es alcanzar la meta de LDL Intensific ar el desc enso de peso Aumentar ac tividad físic a Si TG 200 mg/ dl aún después de alc anzar la meta de LDL, definir un objetivo 2 rio para el c olesterol no-hdl (Col.Total HDL) 30 mg/ dl por enc ima de la meta de LDL. Comparación de los objetivos de LDL y Colesterol No-HDL para 3 categorías de riesgo: Categoría de riesgo Meta de LDL Meta de No-HDL EC y equivalentes (riesgo a 10 años > 20%) < 100 mg/dl < 130 mg/dl 2 o + FR (riesgo a 10 años ˆ 20%) < 130 mg/dl < 160 mg/dl 0 a 1 FR < 160 mg/dl < 190 mg/dl Si los TG siguen entre 200 y 499 mg/ dl luego de alc anzada la meta de LDL, c onsiderar el agregado medic ac ión para alc anzar el objetivo de Colesterol No- HDL: Aumentar la dosis de la droga usada para LDL, o agregar fibratos o ácido nic otínic o para VLDL. Si los TG son 500 mg/ dl, primero bajar los TG para el riesgo de panc reatitis: Dieta muy baja en grasas (15% del total de calorías c omo grasas) Desc enso de peso y ac tividad físic a Fibratos o ác ido nic otínic o Una vez que los TG estén por debajo de 500 mg/ dl, evaluar cambios en la medic ac ión busc ando ahora alcanzar la meta de LDL. Tratamiento del HDL bajo (< 40 mg/ dl): Primero alc anzar la meta de LDL, luego: Intensificar el desc enso de peso y la ac tividad física Si TG siguen entre 200 y 499 mg/ dl, busc ar el objetivo de Colesterol No-HDL. Si TG se normalizan a < 200 mg/ dl, pero el HDL sigue < 40 mg/ dl ( HDL bajo aislado ), c onsiderar el uso de ácido nic otínic o o fibratos (en pac ientes de alto riesgo: portadores de E.C. o equivalentes)