Resumen. Resumen en términos sencillos. Antecedentes

Transcripción

1 Susan Furness, Helen V Worthington, Gemma Bryan, Sarah Birchenough, Roddy McMillan Cómo citar la revisión: Furness S, Worthington H, Bryan G, Birchenough S, McMillan R. Intervenciones para el tratamiento de la sequedad bucal: tratamientos tópicos (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 12. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes La xerostomía (sensación de sequedad bucal) es un síntoma frecuente especialmente en los adultos de edad avanzada. Las causas de la sequedad bucal incluyen fármacos, enfermedad autoinmune (Síndrome de Sjögren), radioterapia o quimioterapia para el cáncer, trastornos hormonales e infecciones. Objetivos Determinar qué tratamientos tópicos para la sequedad bucal son eficaces para reducir este síntoma. Métodos de búsqueda Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (28 octubre 2011), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, número 4, 2011), MEDLINE vía OVID (1950 hasta 28 octubre 2011), EMBASE vía OVID (1980 hasta 28 octubre 2011), CINAHL vía EBSCO (1980 hasta 28 octubre 2011), AMED vía OVID (1985 hasta 28 octubre 2011), CAN- CERLIT vía PubMed (1950 hasta 28 octubre 2011). Criterios de selección Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de intervenciones tópicas como tabletas, aerosoles, enjuagues bucales, geles, aceites, goma de mascar o dentífricos para el tratamiento del síntoma de sequedad bucal. Las intervenciones se clasificaron en dos categorías amplias, estimulantes de saliva y sustitutos de saliva, y éstas se compararon con placebo u otra intervención. Se incluyeron ensayos de grupos paralelos y cruzados (crossover). Obtención y análisis de los datos Dos o más autores de la revisión realizaron la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. Resultados principales Treinta y seis ensayos controlados aleatorios con 1597 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Dos ensayos compararon los estimulantes de saliva con placebo, nueve ensayos compararon los sustitutos de saliva con placebo, cinco ensayos compararon los estimulantes de saliva directamente con sustitutos de saliva, 18 ensayos compararon directamente dos o más sustitutos de saliva y dos ensayos compararon directamente dos o más estimulantes de saliva. Solo un ensayo tuvo bajo riesgo de sesgo y 17 tuvieron alto riesgo de sesgo. Debido a la variación en las intervenciones, las comparaciones y las medidas de resultado en los ensayos, el metanálisis solo fue posible para algunas comparaciones. El aerosol sustituto de saliva de triéster de glicerol oxigenado (TGO) muestra pruebas de efectividad comparado con un aerosol electrolítico (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,77; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 1,15) que corresponde a aproximadamente una diferencia de medias de dos puntos en una escala analógica visual de 10 puntos (EAV) para la sequedad bucal. Los sistemas integrados de atención bucal (dentífrico + gel + colutorio) y los dispositivos reservorios orales muestran resultados alentadores, pero actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar su uso. Aunque la goma de mascar se asocia con una mayor producción de saliva en la mayoría de los pacientes con capacidad residual, no existen pruebas de que la goma de mascar sea más o menos eficaz que el sustituto de saliva. Conclusiones de los autores No existen pruebas sólidas a partir de esta revisión de que cualquier tratamiento tópico sea eficaz para aliviar el síntoma de sequedad bucal. El aerosol de TGO es más eficaz que un aerosol de electrólito acuoso (DME 0,77; IC del 95%: 0,38 a 1,15), lo que es aproximadamente equivalente a una diferencia de medias de dos puntos en una EAV de 10 puntos para la sequedad bucal. La goma de mascar parece aumentar la producción de saliva en los pacientes con capacidad secretoria residual y puede ser preferida por los pacientes, pero no hay pruebas de que la goma de mascar sea mejor o peor que los sustitutos de saliva. Los sistemas integrados de atención bucal y los dispositivos reservorios orales pueden ser útiles, pero se necesitan estudios de investigación adicionales para confirmarlo. Se necesitan ensayos aleatorios controlados bien diseñados y con un poder estadístico adecuado de intervenciones tópicas para la sequedad bucal, diseñados e informados según las guías CONSORT, que proporcionen pruebas para guiar la atención clínica. Para muchos pacientes, el síntoma de sequedad bucal es un problema crónico y los ensayos deben evaluar si los tratamientos tienen un sabor agradable y son eficaces para reducir la xerostomía, así como los efectos a largo plazo de los tratamientos sobre la calidad de vida de los pacientes con síntomas de sequedad bucal crónica. Resumen en términos sencillos Intervenciones para el tratamiento de la sequedad bucal: tratamientos tópicos La sequedad bucal es un problema frecuente con varias causas. El síntoma se puede deber a una reducción de la cantidad de saliva producida o a un cambio en la composición de la saliva, pero una sensación de sequedad bucal también puede estar presente en las personas con producción de saliva normal. La radioterapia o la quimioterapia para los cánceres de cabeza y cuello, así como las enfermedades como el Síndrome de Sjögren, pueden dar lugar a la reducción de la producción de saliva. Muchos fármacos frecuentemente prescritos se asocian con una sensación de sequedad bucal a pesar de la producción normal de saliva. Además de la dificultad al hablar, masticar y tragar, la sequedad bucal prolongada puede dar lugar a un aumento del riesgo de caries dental y a una reducción de la calidad de vida. En muchos enfermos, no es posible curar la sequedad bucal, pero hay formas eficaces disponibles para que los pacientes controlen los síntomas de sequedad bucal. En esta revisión, se han evaluado muchos tratamientos tópicos (aplicados directamente dentro de la boca) como los aerosoles, las tabletas, los enjuagues bucales, los geles, los aceites, la goma de mascar o los dentífricos, pero no existen pruebas sólidas de que algún tratamiento tópico sea eficaz para aliviar la sensación de sequedad bucal. El aerosol sustituto de saliva de triéster de glicerol oxigenado (TGO) es más eficaz que un aerosol electrolítico con agua. Un dispositivo que libera gel utilizado en la boca o un sistema de atención bucal podrían ser eficaces, pero se necesitan más estudios de investigación. La goma de mascar aumenta la producción de saliva, pero no hay pruebas de que sea mejor o peor que el sustituto de saliva. Se deben evitar los productos ácidos y los que contienen azúcar. Antecedentes 2

3 Descripción de la condición La xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad bucal, un síntoma frecuente con varias causas. La sequedad bucal se puede deber al hipofuncionamiento de la glándula salival, en el cual se altera la calidad o la cantidad de saliva producida, pero la sensación de sequedad bucal también puede estar presente en individuos con una función normal de la glándula salival. Las estimaciones de la prevalencia de la sequedad bucal persistente varían del 10% al 50%. De forma conservadora, se calcula una prevalencia de aproximadamente el 20% en la población general, con mayor prevalencia en las mujeres (hasta el 30%) y en las personas de edad avanzada (hasta el 50%) (Hopcraft 2010; Orellana 2006; Villa 2011). En los adultos sanos, se produce diariamente hasta un litro y medio de saliva, principalmente por las dos glándulas parótidas, sublinguales y submandibulares. La producción normal de saliva está constituida de saliva remanente, que tiene la función de humedecer la mucosa oral y mantener la salud bucodental, y de la producción de saliva refleja, que se produce en respuesta a la estimulación sensorial asociada con el olor y el sabor de los alimentos (Humphrey 2001; Mese 2007). La acción mecánica de la masticación también estimula la producción de saliva (de Almeida 2008; Humphrey 2001). La presencia de saliva facilita el habla, elimina los residuos alimentarios alrededor de los dientes, neutraliza los ácidos alimentarios potencialmente perjudiciales, mejora la capacidad de degustar los alimentos y en general lubrica la boca (Humphrey 2001; Salles 2011). La saliva también ayuda a ablandar los alimentos y hace más fácil la masticación y la deglución. Las enzimas en la saliva comienzan la digestión del almidón y las grasas, y otras sustancias en la saliva como los factores de crecimiento epidérmico, promueven el crecimiento tisular, la diferenciación y la curación de las heridas. Los agentes antibacterianos, antimicóticos y antivirales presentes en la saliva equilibran la flora oral y ayudan a prevenir las infecciones orales, y los minerales en la saliva llegan a la superficie del diente para mantener el esmalte (Humphrey 2001). Una reducción de la producción de saliva a aproximadamente la mitad de los niveles normales, especialmente una reducción de la saliva remanente, dará lugar a sensación de sequedad bucal, pero el síntoma de xerostomía se puede presentar incluso en presencia de un flujo normal de saliva, quizás debido a los cambios en la composición de la saliva (de Almeida 2008). La xerostomía subjetiva se refiere a los síntomas de sequedad bucal sin pruebas clínicas de sequedad, como: reducción del flujo de saliva, alteración de la composición de la saliva o sequedad de los tejidos orales. La xerostomía objetiva es cuando estos hallazgos clínicos son evidentes y pueden explicar los síntomas de sequedad bucal. Más de 400 fármacos, muchos de los cuales se utilizan con frecuencia, se asocian con xerostomía. Se incluyen los antidepresivos, los hipotensores, los opiáceos, los broncodilatadores, los inhibidores de la bomba de protones, los antipsicóticos, los antihistamínicos, los diuréticos, los antineoplásicos y otros (Porter 2004; Thelin 2008). Los efectos sinérgicos de las combinaciones de fármacos también contribuyen a la xerostomía de manera que, aunque el flujo de saliva no necesariamente disminuye al aumentar la edad, las personas de edad avanzada tienen más probabilidades de presentar sequedad bucal debido a la mayor prevalencia de enfermedades crónicas con tratamientos farmacológicos asociados con el efecto adverso de sensación de sequedad bucal (Porter 2004; Thelin 2008). Aunque la xerostomía inducida por fármacos generalmente es reversible, las afecciones para las cuales se prescriben estos fármacos con frecuencia son crónicas. La xerostomía también puede ser causada por afecciones autoinmunes que dañan las células que producen la saliva. El Síndrome de Sjögren es una afección autoinmune con muchos síntomas asociados incluida la fatiga, la mialgia y la artralgia. Se caracteriza por cambios inflamatorios en las glándulas con función humectante en todo el cuerpo, lo que da lugar a una reducción de la secreción de las glándulas que producen la saliva, las lágrimas y otras secreciones en todo el cuerpo (von Bultzingslowen 2007). El Síndrome de Sjögren se puede describir como una afección primaria o se puede desarrollar como Síndrome de Sjögren secundario, caracterizado por xerostomía y xeroftalmía (ojos secos) en pacientes con otra enfermedad autoinmune como el lupus eritematoso sistémico (LES) o la artritis reumatoide (Porter 2004). Otra causa importante de xerostomía es la radioterapia para los cánceres de cabeza y cuello, incluida la braquiterapia para los cánceres tiroideos, cuando las glándulas salivales están cerca o dentro del campo irradiado. Una dosis de radiación de 52 Gy es suficiente para causar disfunción salival grave. La radioterapia para los cánceres de la cavidad bucal habitualmente incluye hasta 70 Gy de radiación, a menudo administrada concomitantemente con quimioterapia, lo que también puede tener un efecto perjudicial sobre la producción de saliva (Porter 2004; Shiboski 2007). El tratamiento de la xerostomía secundaria a la radioterapia para el cáncer se examinó en otra revisión Cochrane separada (Davies 2007). Cabe señalar que las estrategias de prevención para disminuir el daño inducido por la radioterapia a las glándulas salivales, incluida la tecnología más conformal de administración de radiaciones, el uso de agentes radioprotectores e incluso las técnicas quirúrgicas preirradiación, han avanzado considerablemente en años recientes (Chambers 2007). Los trastornos hormonales como la diabetes mal controlada (Glore 2009), la enfermedad crónica de injerto contra huésped o la escasa ingestión de líquidos en los pacientes que recibieron hemodiálisis por deterioro renal también puede dar lugar a xerostomía debido a la deshidratación (Napenas 2009). La xerostomía puede ser una consecuencia de la infección por el virus de la hepatitis C (HCV) (Carrozzo 2008), y una causa poco frecuente de disfunción de la glándula salival puede ser la sarcoidosis (Porter 2004). La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana / Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) puede causar una enfermedad de la glándula salival relacionada conocida como Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (Feller 2007). La xerostomía puede tener una repercusión significativa sobre las actividades cotidianas como hablar, comer y dormir. Algunos pacientes que presentan sequedad bucal crónica pueden tener mayor riesgo de dificultades psicológicas como la depresión (Stevenson 2004). Cuando los síntomas de sequedad bucal son causados por el proceso de una enfermedad crónica subyacente que da lugar a hiposalivación, la xerostomía se puede considerar permanente y en algunos casos progresiva. Además, la hiposalivación puede aumentar el riesgo de caries dentales (Porter 2004) y de pérdida a largo plazo de los dientes; además, se puede asociar con sialadenitis (infección de las glándulas salivales). Por este motivo, es importante que cualquier producto utilizado en el tratamiento de los síntomas de sequedad bucal no contenga azúcar, ya que la presencia de azúcares en la boca ayuda al crecimiento de las bacterias orales, lo que da lugar a producción ácida y al desarrollo de caries dentales. La salud bucodental deficiente puede dar lugar a una nutrición deficiente, con efectos negativos progresivos sobre la salud general. Al aumentar la esperanza de vida, más pacientes vivirán en la comunidad con enfermedades crónicas o bajo los efectos del tratamiento para las enfermedades cróni- 3

4 cas. El tratamiento eficaz de la xerostomía es importante para mejorar la calidad de vida de los que buscan tratamiento para este síntoma y para disminuir las caries dentales y las infecciones orales asociadas. Descripción de la intervención En algunos pacientes, puede ser posible controlar los problemas asociados con la sequedad bucal mediante el tratamiento óptimo de la/s afección/es subyacente/s, por ejemplo, a través de un mejor control de la diabetes o mediante la revisión de los fármacos y las dosis actuales. Chupar pedazos de hielo o sorber frecuentemente agua fría puede proporcionar alivio suficiente para los pacientes con síntomas leves, además de reducir o evitar los irritantes como las bebidas alcohólicas, la cafeína, el hábito de fumar o los alimentos calientes o picantes (Visvanathan 2010). Cuando la producción de saliva está afectada debido a los procesos de las enfermedades, o las glándulas salivales se han dañado irreversiblemente, es importante controlar el síntoma de sequedad bucal para mejorar la comodidad y la función, y evitar así la repercusión negativa sobre la salud oral y general. Las farmacoterapias sistémicas como la pilocarpina, la fisostigmina y el interferón que estimulan la producción de saliva son eficaces para reducir la sensación de sequedad bucal (Davies 2007), pero pueden estar contraindicadas en pacientes con enfermedad respiratoria, cardiovascular o renal crónicas existentes. La acción de masticar estimula la producción de saliva, por lo que el uso de goma de mascar sin azúcar puede ser útil para reducir la sensación de sequedad bucal. También está disponible una variedad amplia de aerosoles, geles, colutorios o enjuagues bucales o dentífricos especiales sustitutos de saliva y se debe evaluar su eficacia. De qué manera podría funcionar la intervención Los sustitutos de saliva proporcionan una humedad constante que recubre la mucosa oral, pero es posible que los aerosoles, los líquidos o los geles se deban aplicar con frecuencia durante el día. Las tabletas o pastillas pueden proporcionar medios más discretos y socialmente aceptables de aumentar la humedad en la boca. Sin embargo, para el uso nocturno, la administración mediante un dispositivo oral que contiene un reservorio de sustituto de saliva, tiene la posibilidad de evitar los síntomas de sequedad bucal que perturban el sueño tranquilo. Los estimulantes de saliva, como la goma de mascar sin azúcar endulzada con sorbitol o xilitol, pueden utilizarse durante las horas de vigilia para reducir la sensación de la sequedad bucal y facilitar el habla y la deglución. Los sialogogos (fármacos que estimulan la producción de saliva) también se pueden administrar como geles tópicos o incorporados en tabletas, y posiblemente estimulan de forma directa las glándulas salivales menores en la boca. Por qué es importante realizar esta revisión El control eficaz y significativo de los síntomas de sequedad bucal es difícil. Al aumentar la esperanza de vida y los tratamientos para las enfermedades crónicas que prolongan la vida, es probable que aumente el número de pacientes que viven con xerostomía (Porter 2004; Thelin 2008). La sequedad bucal tiene una repercusión importante sobre la calidad de vida de estos pacientes y se puede asociar con un aumento en la incidencia de depresión (Stevenson 2004) y con el retiro de situaciones sociales debido a la deficiencia funcional al hablar y comer (Rostron 2002; Strombeck 2000). Es probable que los tratamientos tópicos eficaces tengan menos efectos adversos y por lo tanto, más posibilidades de mejorar la calidad de vida y mantener la salud bucodental, y reducir el riesgo de enfermedades orales adicionales potencialmente dolorosas, debilitantes y costosas, así como de la pérdida de dientes. Esta revisión se centrará en el uso de tratamientos tópicos para reducir la sensación de sequedad bucal en presencia o ausencia de hiposalivación. Esta revisión complementará otras revisiones Cochrane existentes o planificadas de tratamientos para la sequedad bucal, como se enumera a continuación. Intervenciones farmacológicas para la prevención de la disfunción de la glándula salival posterior a radioterapia (Tavender 2004). Fármacos parasimpaticomiméticos para el tratamiento de la disfunción de la glándula salival debido a radioterapia (Davies 2007). Amifostina para las glándulas salivales en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado, tratado con dosis altas de yodo radiactivo (Ma 2009). Intervenciones para el tratamiento de la sequedad bucal: intervenciones no farmacológicas (Bryan [en prensa]). Objetivos Identificar tratamientos tópicos eficaces para el alivio del síntoma de sequedad bucal. Esta revisión incluye sustitutos de saliva aplicados a la mucosa oral y líquidos, geles o aerosoles y estimulantes de saliva como tabletas, goma de mascar o dentífricos. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon los tratamientos administrados tópicamente para la xerostomía con placebo o con otro tratamiento. También se incluyeron ensayos que compararon diferentes dosis o frecuencias de tratamiento. En esta revisión, se incluyeron estudios cruzados (crossover), siempre que el orden de las intervenciones se asignara al azar y hubiera un mínimo de ocho horas entre las fases de tratamiento. Los ensayos aleatorios cruzados (crossover) son un diseño apropiado para la investigación en esta área porque es probable que los síntomas de sequedad bucal sean estables con el transcurso del tiempo, que los tratamientos tópicos tengan efectos relativamente cortos y que éstos sean reversibles. Los tratamientos tópicos también es poco probable que tengan efectos de arrastre, especialmente si se utiliza un período de lavado entre los tratamientos. Tipos de participantes Se incluyeron los ensayos donde los participantes buscaban tratamiento para el síntoma de sequedad bucal (xerostomía) debido a cualquier causa. Las causas de xerostomía pueden incluir afecciones autoinmunes (p.ej., Síndrome de Sjögren, artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico), trastornos hormonales (p.ej., diabetes), trastornos inmunes (enfermedad de injerto contra huésped), o pacientes a los que se les realiza hemodiálisis. También se incluyeron pacientes que buscaban tratamiento para la xerostomía debido al uso actual de fármaco/s para controlar afecciones crónicas o neoplásicas y los que presentaban hipofuncionamiento de la glándula salival debido a radioterapia previa. Se excluyeron los ensayos de intervenciones probadas en voluntarios sanos con resultados de reducción del flujo de saliva. 4

5 Tipos de intervenciones Se consideró cualquier tratamiento tópico para el control de la xerostomía. Los mismos incluyeron: sustitutos de saliva (productos viscosos aplicados a la mucosa oral) en forma de aerosoles, geles, aceites, colutorios, enjuagues bucales, pastillas o líquidos viscosos; estimulantes de saliva (como tabletas, goma de mascar, dentífricos, que pueden o no contener fármacos). Otra revisión sistemática Cochrane evaluará la acupuntura, la acupresión y la electroestimulación (incluido el uso de estimulación nerviosa transcutánea [ENET]) (Bryan [en prensa]). Se excluyeron los ensayos que comparan tratamientos tópicos con tratamientos sistémicos como pilocarpina oral o cevimelina oral. Las intervenciones activas se compararon con placebo, ningún tratamiento u otro tratamiento tópico activo. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Xerostomía a corto plazo (al final del tratamiento) y a más largo plazo (tres meses después de finalizar el tratamiento). La xerostomía se puede medir como un resultado dicotómico como mejor o no comparado con el valor inicial, o con una medida continua como la puntuación de xerostomía. Es posible utilizar una escala analógica visual (EAV) para la xerostomía o para aspectos separados de la xerostomía (como sequedad diurna, sequedad nocturna, dificultad con el habla, dificultad con la deglución), con los resultados expresados como medias por grupo de tratamiento. También se pueden medir los síntomas de sequedad bucal mediante un cuestionario validado como el cuestionario de xerostomía. Medidas de resultado secundarias Flujo de saliva: un resultado objetivo medido clínicamente como la saliva total no estimulada medida como peso o como volumen producido a los cinco minutos. Calidad de vida: evaluada mediante una escala validada como la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), o un instrumento específico como la calidad de vida del cáncer de cabeza y cuello (CdVCCC). Satisfacción con o preferencia del paciente por el/los tratamiento/s. La satisfacción del paciente puede ser una medida continua con una EAV, o como preferencia en los estudios donde los pacientes reciben las dos intervenciones que se comparan. Evaluación de la salud bucodental. La salud bucodental se puede medir por los índices de placa o gingivales, las escalas de mucositis oral (0 a 4, ninguno a grave), el número de infecciones orales o la pérdida de dientes. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales En esta revisión, se incluyeron 36 ensayos que evalúan varias intervenciones o formas de administración diferentes. Se agruparon en cinco categorías principales según el tipo de intervención (estimulantes de saliva o sustitutos de saliva) y el tipo de control utilizado (placebo o una segunda intervención). Comparación 1: Estimulantes de saliva versus placebo Había dos pequeños ensayos en este grupo, con 15 y 33 participantes respectivamente. Un ensayo evaluó las tabletas de pilocarpina, y el otro evaluó el gel de fisostigmina. A partir de estos dos ensayos incluidos, no hay pruebas suficientes para determinar si las tabletas de pilocarpina o el gel de fisostigmina son eficaces para el tratamiento de los síntomas de sequedad bucal. Comparación 2: Sustitutos de saliva versus placebo Los diez ensayos en esta comparación estuvieron en seis categorías según las intervenciones. Cuatro ensayos evaluaron el aerosol de mucina comparado con placebo. Debido a las diferentes medidas de resultado utilizadas en cada ensayo, no fue posible realizar el metanálisis. No hay pruebas suficientes para determinar si el aerosol de mucina es mejor o peor que placebo con respecto al resultado de sequedad bucal, la duración del alivio o los tiempos medios utilizados por día. Sólo un ensayo (número medio de participantes 29; rango: 14 a 43) evaluó cada una de las siguientes intervenciones: tabletas de mucina, disco mucoadhesivo (que contiene lubricantes y enzimas), el aerosol de CMC, el aerosol de goma de mascar de xanthum, el aerosol de carbopol o el gel de profilina. Según estos ensayos pequeños, no hay pruebas suficientes de que estas intervenciones sean mejores o peores que placebo para reducir los síntomas de sequedad bucal. Sin embargo, se justifica la realización de estudios de investigación adicionales. Comparación 3: Estimulantes de saliva versus sustitutos de saliva Cinco ensayos compararon un estimulante de saliva "mecánico" (goma de mascar sin azúcar o tableta) con un sustituto de saliva (mucina o aerosol de xialina) en pacientes con sequedad bucal. No hay pruebas sólidas de que cualquier producto específico sea mejor o peor que otro, pero la preferencia de los pacientes en general favoreció la goma de mascar sobre los aerosoles. Los datos indican que todas las intervenciones en este grupo alivian los síntomas subjetivos en cierto grado no cuantificado, pero no se puede descartar un efecto placebo. Comparación 4: Sustitutos de saliva: A versus B Seis ensayos en este grupo compararon los aerosoles de CMC con otros sustitutos. No hay pruebas suficientes a partir de estos ensayos para determinar si CMC es mejor o peor que cualquiera de los comparadores (glicerina, áloe vera, aceite vegetal o mucina). No hay pruebas suficientes para determinar los efectos relativos del aerosol de aceite de linaza, el aerosol o el gel de HCC, el gel de áloe vera, el aerosol de aceite de canola, el aerosol de margarina o el colutorio de goma de mascar de xanthum como sustitutos de la saliva. Tampoco hay pruebas suficientes para determinar si el dentífrico que contiene betaína es una intervención eficaz para los síntomas de sequedad bucal. Dos ensayos (realizados por el mismo equipo de investigación en diferentes poblaciones), ambos con riesgo de sesgo incierto, compararon el aerosol de triéster de glicerol oxigenado (TGO) con aerosol Saliveeze (electrolítico) y encontraron pruebas de una reducción de la sequedad bucal a favor del aerosol de TGO (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,77; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 1,15) que corresponde aproximadamente a una diferencia de dos puntos en una EAV de 10 puntos. Se incluyeron cinco ensayos de sistemas de atención bucal que comprendieron dos o tres productos (dentífrico, gel, aerosol, colutorio). Tres de estos ensayos, todos con riesgo de sesgo incierto, proporcionaron algunos datos apropiados para el metanálisis, pero hubo diferencias entre estos ensayos en cuanto a las comparaciones hechas y los resultados informados, de manera que no fue posible agrupar los datos. No hay 5

6 pruebas suficientes para determinar si un sistema de atención bucal es mejor o peor que la atención habitual y se recomiendan estudios de investigación adicionales. Tres ensayos de dispositivos intraorales diseñados para liberar un sustituto de saliva utilizaron diferentes intervenciones control: "atención habitual", administración manual de un gel o un dispositivo sin un reservorio. Hubo efectos variables sobre un rango de medidas de sequedad oral y la intervención de comparación fue diferente en cada ensayo. No hay pruebas suficientes a partir de estos ensayos para determinar la efectividad de este enfoque, pero según estos ensayos, se justifican estudios de investigación adicionales sobre el uso de los dispositivos reservorios intraorales. Comparación 5: Estimulante de saliva A versus estimulante de saliva B Dos ensayos compararon diferentes tipos de gomas de mascar. Cada ensayo evaluó una comparación diferente, pero ambos indicaron un aumento de la producción de saliva. Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para determinar si un tipo de goma de mascar es mejor que otro con respecto al resultado de sequedad bucal. Resumen Los aerosoles del sustituto de saliva TGO muestran pruebas de efectividad comparados con un aerosol electrolítico (DME 0,77; IC del 95%: 0,38 a 1,15), lo que corresponde a una diferencia de aproximadamente dos puntos en una EAV de 10 puntos. Los sistemas integrados de atención bucal (dentífrico + gel + colutorio) y los dispositivos reservorios orales muestran resultados alentadores, pero actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar su uso. La goma de mascar se asocia con un aumento en la producción de saliva en los pacientes con capacidad residual, pero no existen pruebas de que la goma de mascar sea diferente de los aerosoles de sustitutos de saliva con respecto a la reducción de los síntomas de sequedad bucal. Debido a la amplia variedad de intervenciones, a que los ensayos fueron pequeños (media 45 participantes por ensayo), al riesgo de sesgo y a la variedad de medidas de resultado para la sequedad oral, no hay pruebas sólidas para apoyar cualquier intervención específica. La xerostomía es un síntoma subjetivo con una amplia variación entre los individuos, y una producción satisfactoria de la saliva total no estimulada en un paciente puede dar lugar a que otro se queje de síntomas de sequedad bucal. Está claro que el tratamiento de la xerostomía en los pacientes con capacidad secretoria normal se debe dirigir a controlar los síntomas del paciente, en lugar de a cualquier medición de su producción de saliva. Como en la actualidad no existe un tratamiento tópico obviamente eficaz, los médicos deben considerar el riesgo de inducir o exacerbar la xerostomía cuando prescriben fármacos con este efecto adverso. Cuando no es posible evitar los fármacos relacionados con la xerostomía, o cuando las glándulas salivales están dañadas por los procesos de las enfermedades, es importante considerar las expectativas del paciente de manera que estén al tanto de la probabilidad relativamente pequeña de éxito de cualquier tratamiento tópico ofrecido. El tratamiento de la xerostomía debe incluir la optimización del tratamiento de cualquier afección médica subyacente para reducir su repercusión potencial sobre la xerostomía (Busato 2011; Russell 1998), y muy importante, la racionalización radical de la medicación donde sea posible. Sin embargo, se reconoce que, especialmente en las personas de edad avanzada, las comorbilidades múltiples pueden hacer que la polifarmacia sea inevitable. Aunque esta revisión no ha evaluado los efectos perjudiciales de las intervenciones para la sequedad bucal sobre el esmalte del diente, es bien conocido que los productos ácidos causan erosión del esmalte del diente y los que contienen azúcares se asocian con el desarrollo de caries (Bartlett 2005; Marshall 2003; Milosevic 1997). Por el contrario, algunos productos contienen fluoruro, que tiene un efecto protector sobre el esmalte del diente (Featherstone 1999; Marinho 2003). El costo del uso a largo plazo de los tratamientos tópicos es una consideración adicional importante. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia La mayoría de los ensayos incluidos en esta revisión son pequeños y no han encontrado una diferencia estadísticamente significativa entre la intervención y el control. Lo anterior se puede deber a la falta de poder estadístico. La variedad de intervenciones y comparaciones evaluadas es considerable y hay pocos casos donde un segundo equipo de investigación haya reevaluado la misma intervención y comparación. Además, la variedad de medidas de resultado utilizadas hace imposible agrupar los datos en el metanálisis. Esta revisión aborda el tratamiento de la sensación de sequedad bucal debido a cualquier causa. Se reconoce que el resultado sequedad bucal es subjetivo, pero es el resultado más relevante para los pacientes y es posible que los síntomas de sequedad bucal no estén directamente relacionados con la producción real de saliva. Pocos ensayos han evaluado los síntomas de sequedad bucal durante las horas de vigilia comparadas con las horas de sueño; no obstante, se conoce que la sequedad bucal nocturna perturba el sueño de los pacientes y causa dificultad adicional. Las intervenciones a utilizar durante el sueño pueden diferir de las utilizadas durante el día. Esta revisión y los ensayos incluidos no han abordado el tema del costo de los tratamientos tópicos. Sin embargo, para la xerostomía, al igual que para cualquier afección crónica, el costo del uso a largo plazo de los tratamientos para controlar este síntoma es una consideración importante para los pacientes y los profesionales sanitarios. Es aconsejable que se realicen estudios de investigación adicionales de alta calidad para determinar la eficacia y la relación entre costo y eficacia de las intervenciones que han mostrado alguna indicación de posible beneficio como la pilocarpina tópica o la fisostigmina, las tabletas de mucina, la goma de mascar, la mucina o los aerosoles de TGO, los dispositivos intraorales y los sistemas de atención bucal integrados que liberan geles. Calidad de la evidencia En 29 de estos ensayos, se utilizó un diseño cruzado (crossover) con un período de lavado entre las fases de tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los informes indican que los datos de estos ensayos cruzados (crossover) se analizaron sin tener en cuenta el diseño del ensayo y la no independencia de las estimaciones de resultado. Sin embargo, los diseños de ensayos cruzados (crossover) son la forma más eficaz de determinar la preferencia de los pacientes. Se intentó establecer contacto con los autores de los ensayos para obtener datos adicionales, pero según los investigadores que respondieron al correo electrónico, los mismos no estaban disponibles. Solo uno de los estudios incluidos en esta revisión se consideró con bajo riesgo de sesgo. La mitad de los 35 ensayos restantes se evaluó como de alto riesgo de sesgo debido a una deficiencia importante en una o más áreas del ensayo. El resto sencillamente no incluye información suficiente en el informe para permitir que los revisores determinen el riesgo de sesgo. 6

7 Muchos de los ensayos fueron pequeños (número medio de participantes 44; rango: 15 a 106) y es posible que los participantes no fueran suficientes para determinar una diferencia estadísticamente significativa entre las intervenciones, o entre la intervención y el control, si en realidad estaba presente (error tipo 2). Los cálculos de los tamaños de muestra solo se informaron en seis (17%) de los ensayos incluidos. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Se realizaron dos cambios importantes desde que se publicó el protocolo de esta revisión. El título de la revisión se cambió para reflejar el hecho de que todos los tratamientos tópicos aplicados a la mucosa oral dan lugar a alguna absorción sistémica porque algo de esta "dosis" se ingerirá. Por lo tanto, se ha cambiado el título de "tratamientos no sistémicos" a "tratamientos tópicos". También se decidió que los tratamientos de acupuntura y electroestimulación son un grupo discreto de intervenciones y se deben evaluar en otra revisión Cochrane (Bryan [en prensa]). Se reconoce que los cambios post hoc en un protocolo pueden influir potencialmente en los resultados de una revisión. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Las revisiones recientes que abordaron el tratamiento de los síntomas de sequedad bucal (Jensen 2010; Visvanathan 2010) también reconocieron la alta prevalencia de la afección, especialmente en las personas de edad avanzada y la falta de correlación entre los síntomas de los pacientes y las medidas objetivas de flujo de saliva. Jensen 2010 se centró en el tratamiento de la hiposalivación y de la xerostomía en pacientes que reciben tratamiento para el cáncer, por lo que solo incluyó nueve ensayos controlados aleatorios y señaló la "bibliografía dispersa" con respecto a los estimulantes y los sustitutos de saliva. Visvanathan 2010 se centró de forma más amplia en las causas y el tratamiento de la xerostomía. Ninguna revisión incluyó un metanálisis y ninguna encontró pruebas convincentes en las cuales basar las recomendaciones clínicas. En una revisión de los sustitutos de saliva, Hahnel 2009 examinó varias propiedades de los sustitutos de saliva incluida la viscosidad, la lubricación, las propiedades humectantes, los efectos antimicrobianos, la desmineralización y remineralización del esmalte y la dentina, la aceptación clínica y los efectos sobre la mucosa oral. La revisión concluyó que aunque los sustitutos de saliva parecen aliviar los síntomas, los datos son limitados y en ocasiones ambiguos. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica No existen pruebas sólidas a partir de esta revisión que indiquen que un tratamiento tópico específico sea eficaz para tratar el síntoma de sequedad bucal. Hay algunas pruebas de que el aerosol de TGO es más eficaz que el aerosol electrolítico (diferencia de medias estandarizada 0,77; intervalo de confianza del 95%: 0,38 a 1,15) y hay una indicación de que los dispositivos intraorales y los sistemas de atención bucal integrados pueden ser eficaces para reducir los síntomas de la sequedad bucal, pero se necesitan ensayos adicionales. La goma de mascar aumenta la producción de saliva, pero no existen pruebas sólidas de que mejore los síntomas de sequedad bucal. La preferencia de los pacientes es una consideración importante, junto con la consideración de los efectos adversos potenciales. Implicaciones para la investigación Hay algunas intervenciones alentadoras incluidas en esta revisión como las tabletas de mucina, los aerosoles de mucina o TGO y los dispositivos intraorales que liberan geles. Los sistemas de atención bucal integrados también requieren evaluación adicional para establecer si son eficaces para reducir los síntomas de sequedad bucal. Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados con un poder estadístico adecuado de las intervenciones tópicas para la sequedad bucal informados según las guías CONSORT, que proporcionen pruebas para guiar la atención clínica. El uso de un diseño de ensayos cruzados (crossover) es apropiado para las intervenciones tópicas para la sequedad bucal, siempre que exista un período de "lavado" suficientemente largo entre las fases de tratamiento y que se realice un análisis estadístico apropiado para los datos pareados resultantes. El diseño de ensayos cruzados (crossover) también es el único diseño apropiado para evaluar la preferencia de los pacientes. Los resultados a largo plazo como la desmineralización de los dientes y las caries también se deben considerar en los estudios de investigación futuros. 7