Ganglios linfáticos axilares: los sospechosos habituales

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1 Ganglios linfáticos axilares: los sospechosos habituales Poster no.: S-0410 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. I. Fernández Martín, B. Cajal Campo, E. Dominguez Franjo, J. C. Díez Hernández, M. Aparicio Mesón, J. Hernanz Padial ; 1 2 Madrid/ES, Salamanca/ES Palabras clave: Mama, Ultrasonidos, Procedimiento diagnóstico, Neoplasia DOI: /seram2012/S-0410 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivo docente 1) describir la anatomía normal de los ganglios linfáticos 2) mostrar los hallazgos ecográficos que orientan a afectación metástasica de un ganglio linfático y hacen necesario, el estudio anatomopatológico de los mismos. Revisión del tema 1. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es el segundo en frecuencia después del cáncer de pulmón, considerando ambos sexos. El 90% de los casos presenta microcalcificaciones, una masa asociada o ambos. En el 10% restante puede existir una asimetría, un conducto dilatado, engrosamiento de la piel, distorsión arquitectural, enfermedad de Paget o retracción de la piel y del pezón. Cabe destacar, que el factor pronóstico más importante es la ausencia de adenopatías metastásicas. 2. DRENAJE LINFÁTICO MAMARIO El drenaje linfático de la mama se realiza a ganglios axilares, traspectorales y a la cadena mamaria interna. A veces, cuando el tumor obstruye el flujo linfático normal, el drenaje se deriva a otras rutas alternativas como por ejemplo la cadena mamaria interna contralateral, ganglios mediastínicos, del músculo recto abdominal o intraabdominales (perihepáticos, retroperitoneales...). Los ganglios linfáticos axilares se dividen en tres niveles con respecto a su posición relativa al músculo pectoral menor (fig.1). El nivel I o ganglios axilares inferiores, se sitúan laterales al borde lateral del músculo pectoral menor. Los ganglios del nivel II se sitúan entre los márgenes lateral y medial del músculo pectoral menor e incluyen los ganglios interpectorales de Rotter. En el nivel III, se localizan los ganglios mediales al margen medial del músculo pectoral menor. Los ganglios linfáticos intramamarios(figs.2 y 3) no están relacionados con el drenaje linfático normal y suponen un hallazgo normal en los estudios de imagen relativamente frecuente (28%). Pueden variar en tamaño y su localización típica es en el tejido graso subcutáneo o rodeados por tejido fibroglandular, sobre todo en el cuadrante Página 2 de 21

3 superoexterno. Como todos los ganglios normales presentan hilio graso y un diámetro inferior a 15 mm. 3. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DEL GANGLIO LINFÁTICO NORMAL Los ganglios linfáticos presentan una forma oval o reniforme y bordes lisos. Además tienen una corteza delgada y un centro graso relativamente grande con una arteria y una vena en el hilio. Cabe destacar que el tamaño no es indicador de benignidad o malignidad (figs. 4, 5, 6 y 7). 4. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LAS ADENOPATÍAS PATOLÓGICAS Los hallazgos por imagen que hacen sospechar metástasis en una adenopatía son una corteza engrosada o prominente excéntricamente, centro graso disminuido o ausente y mediante doppler color, hiperemia tanto en el hilio como en la corteza por angiogénesis tumoral; aunque este último hallazgo también puede estar presente en ganglios inflamatorios. La biopsia debe ir dirigida a la región de la corteza (figs. 8, 9, 10, 11 y 12). Se pueden observan calcificaciones en una adenopatía en el caso de un cáncer metastásico calcificante, una enfermedad granulomatosa, que sean depósito de partículas de oro en el tratamiento para la artritis reumatoide o silicona migrada de un implante roto. Las adenopatías unilaterales orientan a mastitis o cáncer, mientras que cuando se encuentran presentes en ambos lados habría que sospechar infección sistémica, artritis reumatoide u otra enfermedad vascular del colágeno, linfoma o cáncer metastásico. 5. RM La RM no es un método fiable para determinar la presencia o ausencia de metástasis ganglionares. En los estudios dinámicos los ganglios linfáticos normales presentan una captación de contraste ávida con una meseta tardía (patrón tipo 2 o indeterminado) o lavado precoz (patrón tipo 3 o maligno), por lo que no pueden distinguirde de procesos malignos, y son los criterios morfológicos arriba descritos los que ayudan al diagnóstico. En caso de duda, se debe recurrir a la ecografía (figs. 13, 14 y 15). 6. TÉCNICA DEL GANGLIO CENTINELA Página 3 de 21

4 Dicha técnica consiste en la inyección de TC 99 (también ha sido usado azul de isosulfano) en el tejido mamario circundante al tumor, dermis suprayacente o región retroareolar, previamente a la cirugía. Tras unos minutos, es capaz de detectar el ganglio con mayor probabilidad de contener metástasis, al ser el que más radiotrazador acumule. Si dicho ganglio es positivo, se realiza un vaciado axilar de los niveles I y II, y si es negativo, no se efectúa dicho vaciamento. Puede ocurrir que el drenaje linfático normal haya sido bloqueado por el verdadero ganglio centinela ocupado por tumor, y el drenaje acaba en otro ganglios falsamente identificados como centinelas. 7. ESTADIAJE GANGLIONAR La categoría N es la siguiente: N0 Ausencia de metástasis ganglionares N1 Metástasis ganglionares axilares ipsilaterales móviles N2a Metástasis " " " fijas N2b Metástasis ganglionares en la cadena mamaria interna sin afectación axilar N3a Metástasis ganglionares axilares e infraclaviculares ipsilaterales N3b Metástasis ganglionares axilares y en la mamaria interna ipsilateral N3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales El tratamiento varía en función del estadiaje ganglionar, de tal forma que ante un N1 se considera quimioterapia/hormonoterapia más cirugía, en un estadío N2, se utiliza quimioterapia más radioterapia más cirugía y en un estadío N3, quimioterapia prequirúrgica. En algunas ocasiones existen adenopatías metastásicas sin conseguir detectarse el tumor primario ni en la mamografía ni con la exploración física. En estos casos la ecografía y la RM mejoran la detección del tumor primario, aunque en una pequeña proporción de casos no se consigue. Página 4 de 21

5 Images for this section: Fig. 1: Esquema que muestra los tres niveles en que se dividen los ganglios axilares según su posición con respecto al músculo pectoral menor. En el nivel I, se sitúan laterales al borde lateral del músculo pectoral menor. En el nivel II se encuentran entre el margen lateral y medial de dicho músculo. En el nivel III, se sitúan medial al borde medial del músculo pectoral. Página 5 de 21

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7 Fig. 2: Proyección craneocaudal, en la que se visualiza una pequeña imagen nodular ovoidea en el cuadrante externo de la mama derecha, que se confirma situado en el cuadrante superior en la proyección oblicuomediolateral y corresponde a un pequeño ganglio intramamario. Página 7 de 21

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9 Fig. 3: Proyección oblicuomediolateral, en la que se visualiza una pequeña imagen ovoidea en el cuadrante superior de la mama derecha, que se confirma situado en el cuadrante externo en la proyección craneocaudal y corresponde a un pequeño ganglio intramamario. Página 9 de 21

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11 Fig. 4: Imagen de mamografía oblicuomediolateral que muestra varios ganglios axilares con centro graso. Fig. 5: Hallazgos ecográficos ganglio axilar normal: en esta imagen de ecografía axilar, se aprecia un ganglio con grosor cortical uniforme, proximo a los vasos axilares. Página 11 de 21

12 Fig. 6: Hallazgos ecográficos en ganglio linfático normal: en la imagen de esta ecografía axilar, se visualiza un ganglio con centro graso e hilio vascular constituido por una arteria y una vena. Página 12 de 21

13 Fig. 7: Hallazgos ecográficos ganglio axilar normal: en esta imagen de ecografía axilar, se aprecia un ganglio con grosor cortical fino y un centro graso prominente. Página 13 de 21

14 Fig. 8: adenopatía metastásica: es altamente sospechoso la "joroba" que abomba la cortical en esta adenopatía. Página 14 de 21

15 Fig. 9: abombamiento de la cortical del ganglio que hace muy sospechosa esta adenopatía Página 15 de 21

16 Fig. 10: A parte del engrosamiento cortical focal asimétrico, existe aumento de la vascularización en esta otra adenopatía axilar patológica. Fig. 11: En estas adenopatías axilares patológicas, se objetiva desaparición por completo del centro graso, a parte de un aumento marcado de su tamaño. La paciente fue diagnósticada de un linfoma. Página 16 de 21

17 Fig. 12: Los signos sospechosos ecográficos en esta adenopatía axilar como el abombamiento de la cortical o la pérdida del centro graso, hacen necesario la biopsia o PAAF para la confirmación de la afectación metastásica. Página 17 de 21

18 Fig. 13: Axial T1 tras contraste intravenoso de un estudio dinámico, que muestra ganglios axilares, de pequeño tamaño, en la axila izquierda con centro graso Página 18 de 21

19 Fig. 14: STIR axial, en el que se aprecia una adenopatía voluminosa axilar izquierda metastásica de un melanoma extirpado varios años antes. Página 19 de 21

20 Fig. 15: Imagen sagital T2 en el que se aprecia una adenopatía voluminosa axilar izquierda, y otra inferior más pequeña, ambas metástasis de un melanoma extirpado varios años antes. Página 20 de 21

21 Conclusiones Es importante el conocimiento de la anatomía normal del ganglio linfático y de los patrones que la alteran en la enfermedad metástásica, ya que su afectación es un factor pronóstico muy importante en el carcinoma de mama. Página 21 de 21