Asistencia financiera para fines médicos

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1 Asistencia financiera para fines médicos

2 PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia financiera para gastos médicos imprevistos. Los hogares que cumplen ciertos criterios de ingresos pueden ser elegibles para recibir asistencia financiera para servicios médicamente necesarios en los consultorios médicos de Kaiser Permanente.* ELEGIBILIDAD PARA ASISTENCIA FINANCIERA PARA FINES MÉDICOS (MEDICAL FINANCIAL ASSISTANCE, MFA) Para solicitar asistencia financiera de este programa de Kaiser Permanente, debe completar y presentar la solicitud adjunta y reunir los siguientes requisitos de elegibilidad: Debe recibir los servicios en las áreas de servicio de Kaiser Permanente en Colorado. Debe cumplir con los criterios de elegibilidad: êêse aplicará una adjudicación financiera para los pacientes que cumplan con los niveles federales de pobreza al 300% o menos. Cantidad de personas que viven en el hogar Ingreso mensual Ingreso anual 1 $0 2,918 $0 35,010 2 $0 3,933 $0 47,190 3 $0 4,948 $0 59,370 4 $0 5,963 $0 71,550 5 $0 6,978 $0 83,730 6 $0 7,993 $0 95,910 Nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL) 0% - 300% 0% - 300% êê Se aplicará una adjudicación financiera debido a circunstancias especiales y específicas en cualquier nivel de ingresos.

3 PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA FINES MÉDICOS Debe recibir los servicios en un consultorio médico de Kaiser Permanente o de un proveedor de Kaiser Permanente. Debe tener una necesidad permanente de asistencia financiera para fines médicos. No puede tener una cuenta de ahorros para la salud con un saldo activo. No puede haberle sido adjudicada asistencia médica financiera en los últimos seis meses. SE REQUIEREN COMPROBANTES DE INGRESOS Para solicitar la asistencia, debe presentar fotocopias de la siguiente documentación de todas las personas mayores de 18 años que viven en el hogar: Copias de las declaraciones de impuestos federales y estatales firmadas más recientes de todas las personas que viven en su hogar. Si no presentó declaraciones de impuestos o su situación financiera ha cambiado desde la última presentación, envíe fotocopias de la siguiente documentación requerida para todas las personas mayores de 18 años que viven en el hogar: Copias de los dos talones de cheques salariales más recientes. Copias de otros documentos que verifiquen ingresos adicionales de las personas que viven en su hogar (ingreso por renta, ingresos testamentarios, pensión para menores, etc.) de los últimos dos meses. Copia del aviso de adjudicación anual de ingresos de Seguro Social o de ingresos por discapacidad de Seguro Social o carta de la oficina de desempleo. *NOTA: el programa de asistencia financiera para fines médicos no cubre las primas del plan de salud.

4 SOLICITUD Complete una solicitud por cada persona que solicita la asistencia. NOTA: si ha recibido asistencia financiera para fines médicos de Kaiser Permanente en el pasado, no es elegible para volver a solicitarla hasta que hayan transcurrido seis meses desde el vencimiento de su última adjudicación. POR FAVOR, COMPLETE TODA LA INFORMACIÓN Número de identificación de historia clínica de Kaiser Permanente: Área donde recibe atención: Denver/Boulder o Norte de Colorado o Colorado Springs/Pueblo o Nombre: Fecha de nacimiento: Su idioma preferido: Teléfono principal: Otro teléfono: Desea que se dejen mensajes? osí ono Domicilio: Ciudad, estado, código postal: Dirección de correo electrónico personal: Si corresponde, nombre del representante legal/padre: Teléfono del representante legal/padre:

5 Servicios solicitados: Marque todas las opciones que correspondan. Suministros para la diabetes Medicinas inyectables Pruebas de laboratorio/radiografías/pruebas de diagnóstico Facturas médicas Visitas al consultorio médico Servicios ópticos Medicamentos recetados Servicios de control de peso Otro: NOTA: el programa de asistencia financiera para fines médicos no cubre las primas del plan de salud. SITUACIÓN LABORAL SOLICITANTE: Trabaja actualmente? osí ono Si respondió sí, es trabajador autónomo? osí ono Solicitó Medicaid en los últimos dos meses? osí ono ono está seguro Otra persona que vive en el hogar: Trabaja actualmente? osí ono Si respondió sí, es trabajador autónomo? osí ono Otra persona que vive en el hogar: Trabaja actualmente? osí ono Si respondió sí, es trabajador autónomo? osí ono Otra persona que vive en el hogar: Trabaja actualmente? osí ono Si respondió sí, es trabajador autónomo? osí ono

6 SOLICITUD Ingreso mensual del hogar Incluya el ingreso de todas las personas adultas mayores de 18 años que vivan en su hogar. Todas las personas que viven en el hogar que sean adultos deben presentar la documentación financiera. Si no presenta la documentación financiera completa, es posible que se demore el procesamiento de su solicitud. INGRESO MENSUAL SOLICITANTE Salario/Sueldo Manutención conyugal/ pensión para menores Ingreso de pensión Ingreso de alquiler de una segunda propiedad Seguro Social/SSI/SSDI* Ingreso por desempleo Otro (especifique) *SSI significa Supplemental Security Income o SSDI significa Social Security Disability Income GASTOS MÉDICOS MENSUALES Medicamentos recetados Visitas al consultorio médico Análisis de laboratorio Radiografías Otro Primas del plan médico (su parte)

7 Incluido usted, cuántas personas mayores de 18 años viven en su hogar? Cuántas personas menores de 18 años viven en su hogar? Otra persona que vive en el hogar Otra persona que vive en el hogar Otra persona que vive en el hogar ingreso de seguridad complementario. o ingreso por discapacidad del seguro social. PROMEDIO DEL SOLICITANTE

8 SOLICITUD Acuerdo financiero y autorización para obtener un informe crediticio Por el presente, usted garantiza la veracidad de la información incluida en esta solicitud y autoriza a nuestros empleados y agentes a investigar y comprobar cualquier información que usted nos haya proporcionado. Entre los requisitos de elegibilidad se incluyen ingresos y gastos médicos existentes. Al firmar, usted otorga su permiso para que Kaiser Permanente obtenga su informe crediticio de una o más agencias de información crediticia del consumidor. Usted reconoce que recibió una copia de este acuerdo y promete pagar todas las cantidades adeudadas por el solicitante que estén cubiertas en virtud de sus términos. Las solicitudes incompletas tendrán como consecuencia una demora de procesamiento. Se notificará al solicitante/representante legal, por correo o por teléfono, si la solicitud fue aprobada o denegada.

9 Firma del solicitante/tutor Fecha Firma de otra persona que vive en el hogar Fecha Firma de otra persona que vive en el hogar Fecha Firma de otra persona que vive en el hogar Fecha

10 PRESENTACIÓN DE SU SOLICITUD Envíe su solicitud completada con toda la documentación de respaldo correspondiente a: Kaiser Permanente Medical Financial Assistance Department P. O. Box Denver, Colorado Kaiser Permanente revisará su solicitud y, en caso de necesitar información adicional, nos comunicaremos con usted dentro de los siguientes 14 días hábiles. Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia para completar esta solicitud, llame al o al (teletipo [TTY] para personas sordas o con dificultades auditivas o del habla: ), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., o comuníquese con un asesor financiero o colaborador a cargo del registro de pacientes en el Departamento de Registro de Pacientes de su consultorio médico local.

11 APELACIONES Si su solicitud es denegada, usted podrá apelar la decisión. Puede obtener un Formulario de apelación de la denegación llamando al o al (TTY: ), de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Envíe el formulario completado al Medical Financial Assistance Department (Departamento de Asistencia Financiera para Fines Médicos) a la dirección que se menciona anteriormente. Recibirá una respuesta dentro de 30 días. INFORMACIÓN ADICIONAL Puede haber otras opciones de atención de salud disponibles para usted u otras personas que viven en su hogar. Visite FindYourPLan.org para saber cuáles son.

12 Esta sección debe ser completada por Kaiser Permanente Información adicional del paciente: N.º de Seguro Social: Tipo de cobertura: LIS de Medicare: Remitido a: Duración total de la adjudicación: Monto de adjudicación para farmacia: Caso ingresado en Health Connect (HC): (firma y fecha) Determinación y cierre de caso en HC: (firma y fecha) kp.org/communitybenefit _MFABroSP_Feb2014

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