INFORMACION DE ACTUALIZACION (Update Information) Nombre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar:

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "INFORMACION DE ACTUALIZACION (Update Information) Nombre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar:"

Transcripción

1 La Autoridad de Viviendas de Reno se ha comprometido a ofrecer accesibilidad a sus programas y actividades para todos los clientes elegibles, inclusive para aquellas personas limitadas en sus habilidades del manejo del idioma Inglés. Por favor informe a nuestro personal si requiere otra forma diferente de comunicación que no sea verbal o por escrito en inglés. Instrucciones: Responda a todas las preguntas. Si usted no proporciona toda la información completa, el proceso de actualización de su archivo podría tardar y esto puede resultar en la terminación de la asistencia al pago de su vivienda. Todo los cambios en sus ingresos deben ser reportados en los siguientes 10 días en que se ha efectuado el cambio. Si los tiene disponible, por favor incluya los talones de pago, cartas especificando algún beneficio que recibe, o alguna otra documentación que pruebe algún cambio. tarde en reportar cualquier cambio por estar esperando los documentos de prueba. mbre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar: 1. Está usted solicitando una disminución en la porción de su renta basado en los cambios que está reportando el dia de hoy? Sí 2. Espera recibir nuevos ingresos de otra fuente en los siguientes 30 días? Sí 3. Ha habido algún cambio en los miembros de su hogar? Por ejemplo: alguien se mudará, matrimonio, divorcio, nacimiento de un hijo, etc. (Usted debe completar un documento llamado add-a-member form y recibir la aprobación por escrito de la oficina de Reno Housing Authority antes de que un nuevo miembro se mude a la vivienda.) Sí (provea la información) Fecha y Descripción del cambio: 4. Está empleado el Jefe del Hogar? mbre del Empleador: Domicilio del Empleador: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Contratación: Tarifa de Sueldo: $ por Horas por Semana: Otros, Tales como: propinas, Ayuda para comidas, bonificaciones, u horas extras (especifique tipo, cantidad, y frequencia): 5. El Jefe del Hogar ha perdido alguna fuente de Ingresos? Fecha de la pérdida de esos ingresos: Tipo de ingresos perdidos (Si empleador, nombre de empleador): Domicilio de la persona/entidad que provee ingresos: Ciudad: Estado: Código Postal: Página 1 de 5

2 6. Está empleado algún otro miembro del hogar? (Menor o Adulto) mbre de la Persona empleada: mbre del Empleador: Domicilio del Empleador: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Contratación: Tarifa de Sueldo:$ por Horas por Semana: Otros, Tales como: propinas, ayuda para comidas, bonificaciones, u horas extras (especifique tipo, cantidad, y frecuencia): 7. Algún otro miembro del hogar ha perdido una fuente de Ingreso? Si (provea información) Persona que perdió el ingreso: Fecha de la pérdida: Tipo de ingresos perdidos (Si empleador, nombre del empleador): Domicilio de la persona/entidad que provée ingresos: Ciudad Estado: Código Postal: 8. Algún miembro de la familia recibe beneficios de alguna otra agencia? Marque todas las que aplican, y complete la información donde ha marcado. TANF: Agencia que provée la Asistencia: Cantidad recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación: Asistencia General Agencia que provée la Asistencia: Cantidad recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación: Estampas para Comida Agencia que provée la Asistencia: Cantidad recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación: Asistencia de Energía Eléctrica Agencia que provée la Asistencia: Cantidad recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación: 9. Algún miembro de su hogar recibe pagos para ayuda de manutención de hijos? mbre de la Persona ó Agencia de la que recibe pagos: Domicilio de la Persona ó Agencia: Ciudad: Estado: Código Postal: Cantidad Recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación Página 2 de 5

3 10. Algún miembro de su hogar mayor de 18 años de edad está atendiendo la escuela? mbre del Estudiante: mbre de la Escuela: Domicilio de la Escuela: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de inicio: Cantidad anual que recibe en concepto de asistencia financiera: Préstamos: $ Gratificaciones: $ Becas: $ 11. Algún miembro de su hogar recibe una pensión o jubilación? Sí (provea información ) mbre de la persona que recibe Pensión: mbre de quien paga la Pensión: Domicilio de la entidad que paga la Pensión: 12. Algún miembro de su hogar recibe beneficios del Seguro Social? mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ 13. Algún miembro de su hogar recibe beneficios de desempleo? mbre de la persona recibiendo desempleo: mbre de la entidad pagando desempleo: Domicilio de la entidad pagando desempleo: Página 3 de 5

4 14. Le ayuda alguna persona fuera de su hogar a pagar sus cuentas? mbre de la persona/entidad que le ayuda: Domicilio de la persona/entidad: Ciudad: Estado: Código Postal: 15. Algún miembro de su hogar ha tenido cambios en sus Activos? Marque todas las que aplican y provea la información solicitada. Por favor provea Estados Bancarios de las cuentas que han sido cerradas y de las que aún permanecen abiertas. Cuenta Bancaria cerrada Cuenta #: Banco: Cuenta Bancaria abierta Cuenta #: Banco: Activos vendidos por menos Descripción: de su valor Precio de venta: Valor: Otros: 16. Algún miembro de la familia ha recibido una suma de dinero por algun pago? mbre de la persona/entidad que le pagó/razón de pago: Domicilio de la persona/entidad: Cantidad recibida: $ Fecha que lo recibió: 17. Recibe algún miembro de su hogar ingresos de alguna otra fuente? Describa el tipo de ingreso: mbre de la persona que recibe el ingreso: mbre de la persona/entidad que provée el ingreso: Domicilio de la persona/entidad: Página 4 de 5

5 18. Algún miembro de su hogar ha tenido cambios en los gastos médicos? Para las personas que son elegibles a deducciones médicas (persona mayor ó discapacitado) describa los cambios: 19. Algún miembro de su hogar paga para que le cuiden a los hijos? Sí (complete la sección) Gastos por Guardería permite a algún miembro del hogar a trabajar. Preguntas 2 ó 4 debe ser Sí Gastos por Guardería permite a algún miembro del hogar a ir a la escuela. Pregunta 7 debe ser Sí Gastos por Guardería permite a algún miembro del hogar buscar empleo: documentación que pruebe la búsqueda de trabajo debe ser proporcionada. mbre del hijo que recibe cuidado: mbre del proveedor del cuidado de sus hijos: Domicilio del proveedor del cuidado de sus hijos: Ciudad: Estado: Código Postal: Cantidad que paga algún miembro de su hogar por semana: $ Cantidad que paga la persona/agencia afuera del hogar, por semana: $ mbre de la persona/agencia afuera del hogar que paga por la Guardería: Domicilio de la persona/agencia afuera del hogar que paga por la Guardería: Certifico que la información proporcionada a la Autoridad de Viviendas de Reno (RHA, del inglés Reno Housing Authority) sobre la composición y características de la familia, actividad con drogas y actividad delictiva o criminal, ingresos, activos, y gastos, es precisa y completa. Comprendo que las declaraciones o información falsas son sancionables bajo la Ley Federal, y son motivo para la negación o la terminación de la ayuda para la vivienda. Comprendo que se requiere que yo reporte por escrito a la agencia RHA todos los cambios en la composición de la familia, los ingresos, activos, y gastos de cualquier miembro de la misma, dentro de los diez (10) días siguientes del cambio. Además, que no se permite a nadie mudarse a mi hogar sin la aprobación previa por escrito de la RHA y mi casero propietario. Comprendo que cualquier modificación de la información o falta de divulgación de la misma descalifica mi participación y puede ser motivo para el desalojo o la terminación de la ayuda. Comprendo que todo intento de obtener Vivienda Pública, subsidio para renta o reducción de la misma, a través de información falsa, o haciéndome pasar por otro, o no divulgando información, u otro fraude o acto de ayuda a dicho intento, es un delito bajo. El Título 18, Sección 1001 del Código de los EE.UU. que declara que una persona es culpable de un delito grave por hacer declaraciones falsas o fraudulentas a sabiendas y deliberadamente a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos. Firma del Jefe del Hogar Firma del Esposo(a) ó Co-Arrendatario Firma de Otro Adulto Dirección de la casa: Página 5 de 5

NEW AVENUES TO INDEPENDENCE, INC. SOLICITUD DE CUPÓN PARA LA LISTA DE ESPERA DEL PROGRAMA DE VIVIENDA DE LA SECCIÓN 8

NEW AVENUES TO INDEPENDENCE, INC. SOLICITUD DE CUPÓN PARA LA LISTA DE ESPERA DEL PROGRAMA DE VIVIENDA DE LA SECCIÓN 8 NEW AVENUES TO INDEPENDENCE, INC. SOLICITUD DE CUPÓN PARA LA LISTA DE ESPERA DEL PROGRAMA DE VIVIENDA DE LA SECCIÓN 8 Completar y enviar a: New Avenues to Independence, Inc. At.: Section 8 Office 17608

Más detalles

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION Para uso de la oficina FECHA DE SOLICITUD: Ingreso $ Tamaño de Familia Límite de Ingresos % Tipo de Asistencia: Rehabilitación Reparaciones de Emergencia Reconstrucción

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Pre aplicación de arrendamiento

Pre aplicación de arrendamiento Pre aplicación de arrendamiento Unidad de Acceso necesarios: Si N Aviso de Cobro Está a punto de llenar una pre aplicación de arrendamiento con La Autoridad de Viendas de Caldwell (CHA). El proceso de

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

SECCIÓN 1 - PERSONAS CUBIERTAS POR SU BENEFICIOS DE DINERO EN EFECTIVO Y/O BENEFICIOS DE SNAP CIRCULE LA RESPUESTA

SECCIÓN 1 - PERSONAS CUBIERTAS POR SU BENEFICIOS DE DINERO EN EFECTIVO Y/O BENEFICIOS DE SNAP CIRCULE LA RESPUESTA DTA - DPC P.O. Box 4406 Taunton, MA 02780-0420 Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts Nombre: Dirección: Ciudad/Pueblo: Si ha cambiado, su nombre, dirección ó teléfono COMPLETE, por favor,

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono.

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono. INSTRUCCIONES: (Favor de leer antes de completar la solicitud.) El formulario de solicitud adjunto debe ser completado y firmado por un padre o tutor, o por el solicitante (sólo se aplica cuando el solicitante

Más detalles

Sexo: Femenino Masculino. Dirección del Hogar: Calle Apartamento # Cuidad Estado Código Postal Condado

Sexo: Femenino Masculino. Dirección del Hogar: Calle Apartamento # Cuidad Estado Código Postal Condado [2D BARCODE] Maryland State Department of Education/Office of Child Care Programa de Subsidio para Cuidado de Niños APLICACIÓN / RECONSIDERACIÓN PARA EL CUIDADO DE NIÑOS Devuelva la solicitud a: CCS Central

Más detalles

SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester)

SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester) SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester) 1. Envíe solo una (1) solicitud por residencia. Si su nombre aparece en más

Más detalles

DECLARACIÓN PERSONAL

DECLARACIÓN PERSONAL Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de la Vivienda Administración de Vivienda Pública DECLARACIÓN PERSONAL Instrucciones: Usted debe completar esta forma y llevarla a su cita. Debe ser firmada

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

1. Información Personal del Solicitante Apellido(s): Primer Nombre: Segundo Nombre: Seguro Social/ITIN: - - Fecha de Nacimiento: / /

1. Información Personal del Solicitante Apellido(s): Primer Nombre: Segundo Nombre: Seguro Social/ITIN: - - Fecha de Nacimiento: / / * 2010 Lloyd Center. Portland, OR 97232 * (503) 249-5205 * (503) 961-7163 (f) * contact@innovativechanges.org PRÉSTAMO DE DREAMER Fecha: Crédito Individual: Complete sección 1. Solicitante si está usando

Más detalles

Pre-Aplicación De Alquiler

Pre-Aplicación De Alquiler Estimado Solicitante, Por favor, tenga en cuenta que Cascade Management, Inc. se adhiere a todas las reglas de vivienda y reglamentos, y no discrimina basado en raza, color, credo, religión, sexo, origen,

Más detalles

P E N N S Y L V A N I A H O U S I N G F I N A N C E A G E N C Y Loan Servicing Division Declaración Financiera

P E N N S Y L V A N I A H O U S I N G F I N A N C E A G E N C Y Loan Servicing Division Declaración Financiera Se le pide que proporcione esta información financiera para poder evaluar su situación y determinar que si en su caso, tiene opciones para resolver la morosidad de su hipoteca y evitar juicio hipotecario.

Más detalles

HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE 3203 LEAHY WAY LIVERMORE CALIFORNIA 94550 LEAHY SQUARE

HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE 3203 LEAHY WAY LIVERMORE CALIFORNIA 94550 LEAHY SQUARE HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF LIVERMORE LIVERMORE CALIFORNIA 94550 (925) 447-3600 FAX (925) 447-0942 TDD/TTY (800) 545-1833 ext.917 LOS APARTAMENTOS DE VIVIENDA PÚBLICA/ LA LISTA DE ESPERA PARA TRES

Más detalles

1. Necesito llenar y entregar un formulario? 2. Es necesario llenar una solicitud para cada niño?

1. Necesito llenar y entregar un formulario? 2. Es necesario llenar una solicitud para cada niño? Estimado Padre/Madre/Tutor: Los niños necesitan comida nutritiva para aprender. Mundo Verde PCS ofrece comidas nutritivas todos los días escolares. El desayuno es gratuito para todos los estudiantes. Su

Más detalles

HMIS Formulario de Salida General HMIS Exit Form General Nombre del Cliente / ID:

HMIS Formulario de Salida General HMIS Exit Form General Nombre del Cliente / ID: Nombre/ Identificación: Primer Nombre Legal: Apellido Legal: Fecha de Nacimiento: Segundo Nombre: Sufijo: Numero de Seguro Social: Destino y Razon de Salida (Todas areas son requeridos a menos que se indique

Más detalles

Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA 22401 Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054

Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA 22401 Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054 Mary Washington Healthcare Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054 Estimado paciente de Mary Washington Healthcare: Gracias por elegir Mary Washington Healthcare para sus necesidades

Más detalles

Sinceramente, Neighborhood Partnership Housing Services. Estimado propietario,

Sinceramente, Neighborhood Partnership Housing Services. Estimado propietario, Estimado propietario, Estoy muy contenta que ha tomado el primero paso de contactarnos sobre su hipoteca. Entendemos lo difícil que es tratar este tema. Trabajaremos con usted para encontrar una solución

Más detalles

Dirección: Número: # de recámaras: Relación al Cabeza de Familia DATOS DEL CABEZA DE FAMILIA:

Dirección: Número: # de recámaras: Relación al Cabeza de Familia DATOS DEL CABEZA DE FAMILIA: ESTUDIO DEL INQUILINO & CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Certificación antes del Proyecto Certificación Inicial Re-certificación PARTE I - DATOS DE DESARROLLO Nombre de la Propiedad: Condado: Fecha en vigor:

Más detalles

1. Es necesario llenar una aplicación para cada niño?

1. Es necesario llenar una aplicación para cada niño? Estimado Padre de Familia/ Guardián: Los niños necesitan comida nutritiva para aprender. Brownsburg Community School Corporation ofrece comidas nutritivas todos los días de escuela. Precio para el desayuno

Más detalles

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:

Más detalles

Hoja de Ingresos de la Familia Completar y agregue con la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Mujeres Embarazadas

Hoja de Ingresos de la Familia Completar y agregue con la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Mujeres Embarazadas Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta

Más detalles

TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL DEL FORMULARIO UNIFORME DE ASISTENCIA AL PRESTATARIO (FORMULARIO 710 DE FANNIE MAE)

TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL DEL FORMULARIO UNIFORME DE ASISTENCIA AL PRESTATARIO (FORMULARIO 710 DE FANNIE MAE) TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL DEL FORMULARIO UNIFORME DE ASISTENCIA AL PRESTATARIO (FORMULARIO 710 DE FANNIE MAE) NOTIFICACIÓN RESPECTO DE LA TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL Esta traducción al español no constituye un documento

Más detalles

Solicitud de revisión administrativa

Solicitud de revisión administrativa Solicitud de revisión administrativa Por favor, rellene la siguiente información y envíe por correo a: Butler County CSEA, 315 High Street, Piso 7 º, Hamilton, OH 45011 Condado CSEA Dirección Dirección

Más detalles

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.

Más detalles

INFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social

INFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social Estado Financiero Personal (Aplica para tomar acción sobre deudas a los Estados Unidos de América) NOTA: Utilice hoja adicional o la parte trasera de la hoja si necesita espacio adicional. El Acta de Privacidad

Más detalles

Community Action Head Start 475 Center St NE Salem, OR 97301 503-581-1152. Family Building Blocks 1135 Edgewater NW Salem, OR 97304 (503)363-3057

Community Action Head Start 475 Center St NE Salem, OR 97301 503-581-1152. Family Building Blocks 1135 Edgewater NW Salem, OR 97304 (503)363-3057 Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta

Más detalles

CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS

CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS SOLICITANTE ESPOSO (A) NOMBRE INICIAL APELLIDO NOMBRE INICIAL APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO No. SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Walla Walla Housing Authority

Walla Walla Housing Authority A Community Partner, Helping People to Help Themselves Walla Walla Housing Authority 501 Cayuse Street Walla Walla, WA 99362 509-527-4542 * Fax 509-527-4574 Hearing-impaired, use statewide relay service

Más detalles

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.

Más detalles

Estimado Cliente: Opciones para enviar la aplicacion debidamente llena:

Estimado Cliente: Opciones para enviar la aplicacion debidamente llena: Estimado Cliente: Adjunto el formulario de aplicacion para el programa de Primeros Compradores-Asistencia con el pago inicial Conducido por Housing Authority del condado de Stanislaus. Por Favor llene

Más detalles

Solicitud de residente

Solicitud de residente Solicitud de residente La información requerida en esta solicitud se usará para determinar su elegibilidad para el programa de Wilson Commencement Park. Responda todas las preguntas de la manera más completa

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS INFANTILES

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS INFANTILES ASISTENCIA CON EL CUIDADO DE LOS NIÑOS SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS INFANTILES AVISO IMPORTANTE: Si necesita ayuda con cualquiera de lo siguiente, por favor pídala. Estos servicios son gratis:

Más detalles

Si tiene otras preguntas o necesita ayuda, llame a: Hasan Kendiric (281)265-2525 x137

Si tiene otras preguntas o necesita ayuda, llame a: Hasan Kendiric (281)265-2525 x137 Harmony Public Schools Estimado padre/tutor: Los niños necesitan comida nutritiva para aprender Harmony Public Schools ofrece comidas saludables todos los días escolares. El desayuno cuesta $1.75 y el

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños)

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños) INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE CALIFICACIÓN POR INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS DE CACPF (Cuidados para niños) Siga estas instrucciones si su hogar recibe SNAP, TANF o FDPIR: Parte 1:

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia

El Centro de Salud Comunitario Vivir Bien - Waverly y Concordia El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES Fecha de hoy: Viva bien la vida INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Favor de usar su nombre y apellido completo)

Más detalles

DESARROLLO DE COMUNIDAD Y VIVIENDA APLICACION PARA ALQUILER DE VIVIENDA CIUDAD DE BOISE

DESARROLLO DE COMUNIDAD Y VIVIENDA APLICACION PARA ALQUILER DE VIVIENDA CIUDAD DE BOISE DESARROLLO DE COMUNIDAD Y VIVIENDA APLICACION PARA ALQUILER DE VIVIENDA CIUDAD DE BOISE Si usted necesita ayuda en entender este documento, por favor notifique a uno de nuestros trabajadores. Por petición,

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO

COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO Favor utilice estas instrucciones para llenar la solicitud para recibir comida escolar gratuita o de precio reducido. Solamente necesita completar

Más detalles

Encuesta de Inicio de Educación Financiera

Encuesta de Inicio de Educación Financiera Encuesta de Inicio de Educación Financiera Toda la información que usted provee durante una clase o en una sesión individual será tratada de manera confidencial. Nombre: Apellido: Fecha de inicio: / /

Más detalles

APLICACIÓN del PROGRAMA de REPARACIÓN

APLICACIÓN del PROGRAMA de REPARACIÓN Revised 5/17/2011 APLICACIÓN del PROGRAMA de REPARACIÓN Esta aplicación de préstamo se mantendrá en el archivo de la Autoridad de Viviendas del Condado de Stanislaus El Programa de Reparación de Hogar

Más detalles

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES Después de llenar este formulario, imprímalo, fírmelo y llévelo a la oficina de distrito local. Consulte la lista adjunta de las oficinas de distrito. ESTADO DE VIRGINIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES

Más detalles

Cuestiones de Dinero. Programa de Educación Financiera de la FDIC

Cuestiones de Dinero. Programa de Educación Financiera de la FDIC Cuestiones de Dinero Programa de Educación Financiera de la FDIC Bienvenidos 1. Agenda 2. Normas básicas 3. Presentaciones Cuestiones de Dinero 2 Objetivos Enumerar los pasos para establecer objetivos

Más detalles

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana 50% VENDIDOS!!!! FONDOS DE BECAS SON LIMITADOS!!! Gracias por su interés en Vista Urbana. Usaremos este cuestionario para determinar si usted

Más detalles

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ $$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ La misión de Project Prosper es preparar a los inmigrantes-trabajadores nuevos para que participen plenamente en la vida económica de la comunidad a

Más detalles

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Formulario para la postulación de los participantes aspirantes. Información Personal (Datos Personales) Por favor complete la siguiente información

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado

Más detalles

Solicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar:

Solicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar: Para uso con las Formas 08MP002S, Información de Elegibilidad para Beneficios, y 08MP003S, Derechos, Responsabilidades, y Firma para Beneficios. Fecha: Nombre del caso: Número del caso: Número del condado:

Más detalles

Estado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio

Estado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio Estado de Minnesota Solicitud para defensor de oficio Condado: Número de causa: Distrito judicial: Tipo de delito: Delito menor Delito menor grave Delito mayor Infracción de la libertad probatoria Otro

Más detalles

1) Complete la SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE. Lifeline es un beneficio del gobierno. Complete el formulario con veracidad y precisión.

1) Complete la SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE. Lifeline es un beneficio del gobierno. Complete el formulario con veracidad y precisión. Gracias por elegir entouch Wireless! Para enviar su solicitud de Lifeline: 1) Complete la SOLICITUD PARA EL PROGRAMA LIFELINE. Lifeline es un beneficio del gobierno. Complete el formulario con veracidad

Más detalles

Programa Help for Homes

Programa Help for Homes El programa Help for Homes es el programa para pequeños arreglos / mejorías en el hogar de la Ciudad de Thornton. Los propietarios de vivienda calificados son elegibles para que se hagan arreglos menores

Más detalles

Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013

Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013 Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013 Estudiante nuevo Estudiante que se reincorpora (último año cursado en el distrito de Murray) *Escuela en la que se inscribe *Grado en el que

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Date Received: Page 1 of 5 Rev. 05/14

Date Received: Page 1 of 5 Rev. 05/14 Date Received: Page 1 of 5 Rev. 05/14 INFORMACION DE ADMISION CONFIDENCIAL Formulario de Admisión Para Formación de Negocios Fecha de Entrevista Chequeo de Conflicto Tarifa Cotizada Pago Inicial Cotizado

Más detalles

***Por favor, quédese con la primera pagina para sus archivos***

***Por favor, quédese con la primera pagina para sus archivos*** ***Por favor, quédese con la primera pagina para sus archivos*** Servicios de Financiamiento Los fondos para el costo de modificaciones en el hogar, tecnología o servicios que necesitan los consumidores

Más detalles

Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231

Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231 Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231 Chase County Hospital favorece a solicitar ayuda financiera

Más detalles

Solicitud para el Programa de Asistencia de Energía para Personas de Bajos Ingresos (LIEAP)

Solicitud para el Programa de Asistencia de Energía para Personas de Bajos Ingresos (LIEAP) Financiamiento proporcionado por el Departamento de los E.E.U.U. de Salud & Servicios Humanos, Oficina de Servicios Comunitarios-Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Ingresos ES-3500

Más detalles

Kids Connectionsm. Seguro de Salud para los Niños de Nebraska Alcanzando un futuro saludable sm. Solicitud de Programas Médicos para los niños

Kids Connectionsm. Seguro de Salud para los Niños de Nebraska Alcanzando un futuro saludable sm. Solicitud de Programas Médicos para los niños Kids Connectionsm Solicitud de Programas Médicos para los niños Seguro de Salud para los Niños de Nebraska Alcanzando un futuro saludable sm NEBRASKA HEALTH AND HUMAN SERVICES SYSTEM www.hhs.state.ne.us/med/kidsconz.pdf

Más detalles

FRAUDE A PROGRAMAS DE ASISTENCIA PÚBLICA: Lo Que Necesita Saber

FRAUDE A PROGRAMAS DE ASISTENCIA PÚBLICA: Lo Que Necesita Saber FRAUDE A PROGRAMAS DE ASISTENCIA PÚBLICA: Lo Que Necesita Saber Qué es el fraude a programas de asistencia pública (welfare)? La oficina de asistencia pública sospechará fraude si piensan que usted: intencionalmente

Más detalles

Habitat for Humanity del condado de Pinellas Información sobre el programa para adquirir viviendas

Habitat for Humanity del condado de Pinellas Información sobre el programa para adquirir viviendas Habitat for Humanity del condado de Pinellas Información sobre el programa para adquirir viviendas Podemos ayudarle a comprar una vivienda a un precio accesible El sueño americano de la casa propia se

Más detalles

Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo

Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo PINELLAS COUNTY HOUSING AUTHORITY The Dean S. Robinson Administration Building 11479 Ulmerton Rd., Largo, Florida 33778 Fax (727)585-3891 Rainbow Village Fax (727)489-6457 Lakeside Terrace Fax (727)544-6994

Más detalles

Morris y Wrobel // Abogados

Morris y Wrobel // Abogados Morris y Wrobel // Abogados Avenida W. Belmont 6743. Chicago Illinois Teléfono: 773-573- 5552 Fax: 312-268-1101 E-mail:jeffmorris@morrisandwrobel.com Hoja de información del Cliente Nombre: Fecha de nacimiento:

Más detalles

eci El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia intervención temprana en la infancia

eci El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia intervención temprana en la infancia El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia eci intervención temprana en la infancia Departamento de Servicios Auxiliares y de Rehabilitación División de Servicios de Intervención

Más detalles

/ "%"" 0 !" #$ %! &" '( ) ( *' ( +! + "'"0 12'3%!" ( *, - ( ) +! " )! + %%& ) *

/ % 0 ! #$ %! & '( ) ( *' ( +! + '0 12'3%! ( *, - ( ) +!  )! + %%& ) * ! "#$%"" & '"$ ()*+, % - *.&)*+, / "%"" 0!" #$ %! &" '( ) ( *' ( +! + "'"0 12'3%!" ( *, - ( ) +! " )! + %%& ) * "5%""$" '$ "'"%" "%' 4!". - # # ) - %""="$$ " -* - )! + #"!:! ( "! /) %!% ) - 5 "%" $ 0 #,-"

Más detalles

COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO

COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO Favor utilice estas instrucciones para llenar la solicitud para recibir comida escolar gratuita o de precio reducido. Solamente necesita completar

Más detalles

ARIA HEALTH SYSTEMS PÓLIZA ADMINISTRATIVA

ARIA HEALTH SYSTEMS PÓLIZA ADMINISTRATIVA ARIA HEALTH SYSTEMS PÓLIZA ADMINISTRATIVA SUJETA: Charity Care and Assistencia Financiera FECHA: Enero 2011 Proposito Consistente con su missión y valores, Aria health toma bajo consideración la capacidad

Más detalles

Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011

Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Para que su aplicación sea procesada usted debe incluir una copia de su declaración personal de impuestos 2008 IRS 1040 y del documento W-2. Toda información

Más detalles

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal Instrucciones para Solicitantes Adultos: Salvo que esté encarcelado, usted debe presentarse personalmente en la oficina ubicada en el piso 6 del Tribunal del Condado de Lehigh. Se determinan los servicios

Más detalles

Orientación psicológica Medicamentos de receta médica Atención dental

Orientación psicológica Medicamentos de receta médica Atención dental SOLICITUD DE SEGURO MÉDICO HEALTH CHECK (MEDICAID)/ NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS Cobertura de seguro gratuita o de bajo costo Esta solicitud también pueden utilizarla los padres de los niños, las personas

Más detalles

Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional

Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional Familias Fuertes Hacen un Kansas Fuerte Solicitud para Servicios de Rehabilitación Vocacional Es la Rehabilitación Vocacional el programa correcto para usted? Una breve información acerca del programa

Más detalles

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN PÓLIZAS SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN 1. Las solicitudes del Programa de Asistencia de Recreación se deben

Más detalles

Programas Médicos para Menores

Programas Médicos para Menores Necesita ayuda para realizar una solicitud de Servicios Médicos para Menores? 1. Asegúrese de enviar lo siguiente: Prueba de ciudadanía estadounidense o estatus migratorio, solo para los menores en su

Más detalles

Solicitud para Asistencia de Indiana

Solicitud para Asistencia de Indiana *DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

Ⅷ Trabajo / Impuestos / Transferencia de Dinero al Extranjero

Ⅷ Trabajo / Impuestos / Transferencia de Dinero al Extranjero Ⅷ Trabajo / Impuestos / Transferencia de Dinero al Extranjero Ⅷ-1 Buscar Trabajo 1. Para buscar trabajo Agencia Pública de Empleos (Hello Work) En Japón hay Agencias Públicas de Empleos (Hello Work), que

Más detalles

Solicitud Para El Programa De Ace

Solicitud Para El Programa De Ace Solicitud Para El Programa De Ace El programa de ACE es un programa de acceso de cuidado de salud. Este programa ofrecerá acceso a servicios de cuidado de salud a individuos elegibles que no tienen seguro

Más detalles

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica Gracias por su interés en Vista Pacifica. Usaremos este cuestionario para determinar si usted satisface los requisitos básicos para obtener

Más detalles

REQUISITOS DE INGRESO PARA LOS APARTAMENTOS DE ALQUILER EN EL BARRIO DE LAS EMPACADORAS (NSP2)

REQUISITOS DE INGRESO PARA LOS APARTAMENTOS DE ALQUILER EN EL BARRIO DE LAS EMPACADORAS (NSP2) REQUISITOS DE INGRESO PARA LOS APARTAMENTOS DE ALQUILER EN EL BARRIO DE LAS EMPACADORAS (NSP2) Mínimo Ingresos Mensuales Tamaño de Unidad Baño Metros Cuadrados Renta Mínimo Ingreso Mensual 2-Recámara 1-Baño

Más detalles

SOLICITUD DEL PROGRAMA HEALTH CHECK / NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS. Mejor salud para usted y sus hijos, tranquilidad de espíritu para usted.

SOLICITUD DEL PROGRAMA HEALTH CHECK / NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS. Mejor salud para usted y sus hijos, tranquilidad de espíritu para usted. SOLICITUD DEL PROGRAMA HEALTH CHECK / NC HEALTH CHOICE PARA NIÑOS Mejor salud para usted y sus hijos, tranquilidad de espíritu para usted. Seguro de salud de bajo costo o sin cargo (Mujeres embarazadas,

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

AFIRMACIÓN AUTENTICADA DE CERO INGRESOS

AFIRMACIÓN AUTENTICADA DE CERO INGRESOS AFIRMACIÓN AUTENTICADA DE CERO INGRESOS Yo, afirmo que no tengo ingresos en este tiempo. Cuando mis ingresos comiencen, notificaré inmediatamente a la Ciudad de Chandler. La información que he proporcionado

Más detalles

Suplemento del formulario 415F

Suplemento del formulario 415F State of Oregon Department of Human Services Adult and Family Services Case Name: SSN: Date of Request: Filing Date: Wk ID: Composición del hogar Suplemento del formulario 415F (415F Addendum) Cuántas

Más detalles

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas

Más detalles

Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP)

Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Revisado: 1 de junio de 2014 Título: Política de Ayuda Financiera (FAP por sus siglas en inglés) para Memorial Hospital POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA (FAP) Memorial Hospital se compromete a cuidar a nuestros

Más detalles

PROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO. Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD:

PROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO. Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD: PROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO LHC # Fecha: Información Necesaria: Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD: Confirmación del recibo del libreto del Plomo... Certificación

Más detalles

PROGRAMA DE ASISTENCIA A PROPIETARIOS INSTRUCCIONES

PROGRAMA DE ASISTENCIA A PROPIETARIOS INSTRUCCIONES PROGRAMA DE ASISTENCIA A PROPIETARIOS INSTRUCCIONES Para determinar cómo asistirle mejor, un representante de Asistencia a Propietarios recibirá y revisará su información. Para poder completar su evaluación,

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro

Más detalles

North Spencer County School Corporation Sus hijos pueden reunir los requisitos para acceder al beneficio de comidas gratuitas o a precio reducido.

North Spencer County School Corporation Sus hijos pueden reunir los requisitos para acceder al beneficio de comidas gratuitas o a precio reducido. Estimado padre/tutor legal: Los niños necesitan comidas saludables para poder aprender. North Spencer County School Corporation ofrece comidas saludables todos los días de escuela. El desayuno cuesta HS/MS

Más detalles

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe.

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte División de Asistencia Médica Solicitud de Medicaid para cáncer de seno y de cuello uterino SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección

Más detalles