DIAGNÓSTICO por IMAGEN

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1 DIAGNÓSTICO por IMAGEN MUSCULOESQUELÉTICO 1: LESIONES TRAUMÁTICAS SONIN MANASTER Andrews Crim Tuite Zoga MARBÁN

2 ÍNDICE viii SECCIÓN 1 Introducción Sinopsis Introducción a la lesión traumática 1-2 Lesión traumática Fractura por sobrecarga/insuficiencia 1-4 Fractura patológica 1-10 Lesión fisaria (Salter-Harris) 1-16 Maltrato infantil: extremidades 1-22 Lesión muscular 1-26 Hematoma 1-30 Cuerpo extraño 1-36 SECCIÓN 2 Hombro y húmero Introducción y sinopsis Sinopsis de hombro y húmero 2-2 Patología ósea Traumatismo esternoclavicular 2-8, MD Fractura de clavícula 2-12 Lesión de la articulación acromioclavicular 2-14 Osteólisis postraumática clavicular distal 2-18 Traumatismo escapular 2-20 Luxación glenohumeral anterior 2-24 Luxación glenohumeral posterior 2-28 Luxación glenohumeral inferior y luxación erecta 2-32 Fractura del tubérculo mayor 2-34 Lesión osteocondral, hombro 2-36 Fractura de cabeza/cuello humeral 2-38 Hombro de la liga escolar 2-42 Lesión por tracción, húmero 2-44 Fractura diafisaria humeral 2-46 Patología musculotendinosa Cintura escapular Lesión del pectoral mayor 2-48 Lesión del músculo deltoides 2-52 Lesión proximal del tríceps 2-56 Manguito de los rotadores Pinzamiento del manguito de los rotadores 2-58 Os acromiale 2-64 Tendinopatía del manguito de los rotadores 2-68 Rotura de espesor parcial del manguito de los rotadores 2-72 Rotura de espesor total del manguito de los rotadores 2-78 Rotura del intervalo rotador 2-84 Rotura del tendón subescapular 2-88

3 Postoperatorio tras reparación del manguito de los rotadores 2-92 Tendinopatía cálcica del manguito de los rotadores 2-98 Tendón proximal del bíceps Tendinopatía del bíceps, hombro Rotura del tendón del bíceps, intraarticular Luxación del tendón del bíceps Patología ligamentosa Inestabilidad y labrum Variantes labrales normales Capsulitis adhesiva, hombro Lesión de Bankart Variantes de la lesión de Bankart Lesión ALPSA Lesión GLAD/GARD Lesión HAGL Lesión del ligamento glenohumeral inferior Lesión de Bennett Rotura labral posterior, hombro Roturas labrales ampliadas Inestabilidad multidireccional, hombro Postoperatorio de reparación labral y de inestabilidad, hombro Labrum superior Rotura SLAP Rotura SLAP ampliada Lesiones combinadas del manguito y el labrum Pinzamiento interno, hombro Microinestabilidad, hombro Patología neurógena Quistes en la escotadura supraescapular y espinoglenoidea Síndromes de desnervación del manguito de los rotadores SECCIÓN 3 Codo Introducción y sinopsis Sinopsis de codo 3-2 Patología ósea Fractura humeral distal 3-6 Fractura transcondílea, codo 3-10 Fractura condílea lateral, codo 3-14 Fractura condílea medial, codo 3-18 Fractura del cóndilo humeral 3-22 Luxación de codo 3-28 Lesión de Monteggia 3-34 Fractura de cabeza/cuello radial 3-38 Fractura de olécranon 3-44 Fractura de coronoides 3-50 Fracturas de antebrazo 3-52 Patología ligamentosa Lesión del ligamento colateral radial 3-56 Lesión del ligamento colateral cubital lateral 3-58 Lesión del ligamento anular 3-60 Lesión del ligamento colateral cubital 3-62 Mecanismo de sobrecarga en valgo/codo de la liga escolar 3-68 ix

4 Patología tendinosa Lesión del tendón del bíceps, codo 3-74 Bursitis bicipitorradial 3-80 Lesión del músculo braquial 3-82 Lesión del tendón del tríceps, codo 3-84 Lesión del tendón extensor común, codo 3-88 Lesión del tendón flexor/pronador común, codo 3-94 Otras patologías Cuerpos intraarticulares, codo Bursitis olecraniana Pliegue sinovial, codo Ancóneo epitroclear Neuropatías Lesión del nervio cubital Lesión del nervio mediano Lesión del nervio radial SECCIÓN 4 Muñeca y mano Introducción y sinopsis Sinopsis de muñeca y mano 4-2 Huesecillos accesorios y sesamoideos, mano y muñeca 4-6 Acrónimos y epónimos, mano y muñeca 4-12 Patología ósea Radio y cúbito distales Fracturas distales de antebrazo en la infancia 4-16 Fractura del radio distal 4-22 Fractura por impactación articular 4-28 Fractura de la estiloides cubital 4-30 Fractura radiocubital distal, postoperatorio 4-32 Osteólisis infantil asociada a traumatismo 4-36 Inestabilidad de la articulación radiocubital distal 4-40 Muñeca Fractura de escafoides 4-44 Fractura de escafoides, postoperatorio 4-50 Fractura carpiana, distinta de escafoides 4-54 Luxación carpiana 4-60 Síndromes de impactación carpianos 4-66 Síndrome de pinzamiento cubital 4-70 Mano Fractura y luxación metacarpianas 4-72 Fractura y luxación de los dedos 4-78 Patología ligamentosa Muñeca Rotura del ligamento intrínseco, muñeca 4-84 Lesión del complejo del fibrocartílago triangular 4-90 Inestabilidad carpiana 4-96 Mano Lesión del ligamento colateral, dedos y pulgar Patología tendinosa Lesión del tendón flexor, muñeca y dedos Lesión del tendón extensor, muñeca y dedos Otra patología Ganglión, muñeca Julian Crim, MD y Lesión vascular, muñeca y mano Neuropatías Síndromes de compresión nerviosa, muñeca x

5 SECCIÓN 5 Cadera y pelvis Introducción y sinopsis Sinopsis de cadera y pelvis 5-2 Patología ósea Cadera y fémur proximal Fractura de la cabeza femoral 5-8 Fractura del cuello femoral 5-12 Fractura trocantérea e intertrocantérea 5-18 Fractura subtrocantérea y diafisaria femoral 5-24 Luxación de cadera 5-30 Lesión condral y osteocondral, cadera 5-36 Patología musculotendinosa Lesión de rotador externo e interno de la cadera 5-96 Lesión del flexor de cadera Lesión del aductor de cadera Síndrome de cadera en resorte Lesión de isquiotibial proximal Lesión del músculo abdominal Hernia deportiva Hernias verdaderas Otras patologías Bursitis, cadera y pelvis Síndrome piriforme y lesiones nerviosas de la pelvis Pelvis Fractura acetabular 5-40 Fractura pélvica, estable 5-46 Fractura pélvica, inestable 5-50 Fractura pélvica por sobrecarga y por insuficiencia 5-56 y Osteítis de pubis postraumática 5-62 Fractura por avulsión/apofisitis pélvica 5-66 Estudios de imagen postoperatorios Traumatismo de pelvis/cadera/fémur, aspecto postoperatorio 5-72 Choque femoroacetabular y displasia del desarrollo de la cadera del adulto, aspecto postoperatorio 5-76 Patología labroligamentosa Rotura labral acetabular 5-80 Choque femoroacetabular y displasia 5-86 Traumatismo labral de cadera postoperatorio 5-92 Lesión del ligamento redondo 5-94 SECCIÓN 6 Rodilla Introducción y sinopsis Sinopsis de rodilla 6-2 Patología ósea y condral Fractura femoral distal 6-8 Fractura de la meseta tibial 6-14 B.J. manaster, MD, PhD, FACR Luxación tibiofemoral 6-18 Articulación tibioperonea proximal y fractura peronea proximal 6-24 Fractura rotuliana 6-28 Lesión por avulsión, rodilla 6-34 Lesión por sobrecarga, pierna 6-38 Fractura de los primeros pasos 6-44 Lesión osteocondral, rodilla 6-46 Lesión condral, rodilla 6-52 xi

6 Fractura subcondral, rodilla 6-58 Cartílago articular: estudios de imagen postoperatorios 6-64 Patología ligamentosa Lesión del ligamento cruzado anterior 6-70 Ligamento cruzado anterior: estudios de imagen postoperatorios 6-76 Lesión del ligamento cruzado posterior 6-82 Ligamento colateral tibial, rodilla 6-88 Complejo del ligamento colateral peroneo, rodilla 6-94 Lesión del ángulo posterolateral Síndrome de fricción del tracto iliotibial Patología meniscal Dificultades y variantes meniscales Menisco discoide Degeneración meniscal Rotura meniscal horizontal Rotura meniscal radial Rotura meniscal longitudinal vertical Rotura meniscal en asa de cubo Otras roturas meniscales desplazadas Rotura meniscal compleja Separación meniscocapsular Fascículos popliteomeniscales Quiste parameniscal Quiste intrameniscal Huesecillo meniscal Estudios de imagen postoperatorios de los meniscos Patología tendinosa Lesión del cuádriceps Lesión del tendón rotuliano Luxación rotuliana transitoria Bursitis de la pata de ganso Lesión del ángulo posteromedial Otras patologías Quiste poplíteo Quiste en la escotadura intercondílea Bursitis prerrotuliana y pretibial Bursitis infrarrotuliana profunda Síndrome de plica rotuliana medial Lesión del nervio peroneo Síndrome compartimental y hernia muscular SECCIÓN 7 Tobillo y pie Introducción y sinopsis Sinopsis de tobillo y pie 7-2 Lesiones óseas Huesecillos accesorios, tobillo y pie 7-8 Fractura del pilón 7-14 Fractura maleolar 7-18 Luxación de tobillo 7-24 Lesión osteocondral, tobillo 7-28 Fractura de cuerpo y apófisis astragalina 7-34 Fractura de cuello y cabeza astragalina 7-38 Luxación astragalina 7-42 xii

7 Fractura de calcáneo intraarticular 7-46 Fractura de calcáneo extraarticular 7-52 Fractura y luxación navicular 7-56 Fractura de cuboides 7-62 Lesión del ligamento de Lisfranc 7-66 Fractura-luxación de Lisfranc 7-70 Fractura metatarsiana 7-74 Fractura y luxación falángica, pie 7-78 Fractura por sobrecarga y por insuficiencia, tobillo y pie 7-82 Fractura de Salter-Harris, tobillo 7-86 Enfermedad de Freiberg 7-90 Lesiones ligamentosas Lesión de ligamentos de la sindesmosis, tobillo 7-92 Esguince de tobillo 7-96 Lesión del ligamento deltoideo Lesión del ligamento calcaneonavicular plantar Avulsión del retináculo peroneo superior Avulsión del retináculo flexor Lesión del ligamento metatarsofalángico, dedo gordo Lesión del ligamento metatarsofalángico, dedos menores Lesiones musculotendinosas Músculos accesorios, tobillo y pie Rotura y tendinopatía del tendón de Aquiles Lesión del tendón plantar Rotura, pinzamiento y tendinopatía del tendón flexor largo del dedo gordo Rotura y tendinopatía del tendón tibial posterior Rotura y tendinopatía del tendón extensor Rotura y tendinopatía del tendón peroneo Roturas de los músculos intrínsecos del pie y de la fascia plantar Síndromes de pinzamiento del tobillo Síndrome de pinzamiento anterior, tobillo Pinzamiento posterior, tobillo Síndrome del os trigonum Robert Hastings, MD y Causas diversas de dolor de pie Síndrome de Haglund Síndrome del seno del tarso Síndrome del túnel tarsiano Fascitis plantar Inestabilidad de tobillo y subastragalina Enfermedad de Sever Tobillo y pie postoperatorios Reconstrucción del ligamento lateral, tobillo Reparación tendinosa, tobillo Amputación, pie/tobillo xiii

8 LESIÓN DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR Muñeca y mano: Patología ligamentosa Estudios de imagen Rotura FCT Parcial: con más frecuencia es proximal Completa: rotura de espesor total del FCT, habitualmente en el borde lateral Anomalías asociadas Adelgazamiento, pérdida de cartílago en la cabeza cubital, semilunar proximal, piramidal proximal Edema de médula ósea reactivo subcondral degenerativo, quistes Rotura completa del ligamento lunopiramidal Anatomía patológica Clasificación de Palmer Clase 1: traumática A: perforación central B: avulsión cubital C: avulsión distal (del carpo) Datos clave D: avulsión radial Clase 2: degenerativa (síndrome de impactación cubitocarpiana) A: desgaste CFCT sin perforación B: desgaste CFCT + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital C: perforación CFCT + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital D: clase C + perforación del ligamento lunopiramidal E: clase D + artropatía cubitocarpiana La clasificación de Palmer considera las lesiones aisladas aunque, de hecho, probablemente son combinadas Información clínica Conservador: férula, inmovilización; fármacos antiinflamatorios Quirúrgico: reparación, reinserción, acortamiento cubital (Izda.) El dibujo frontal demuestra la anatomía normal del complejo FCT. El fibrocartílago triangular tiene su origen en el radio y se inserta en la estiloides cubital con los ligamentos radiocubitales dorsal y volar. Otros componentes de este complejo son los ligamentos cubitopiramidal y cubitocarpiano. También se muestra el ligamento lunopiramidal. (Dcha.) Este dibujo frontal demuestra una rotura central del FCT. Es una rotura traumática clase 1A de Palmer (Izda.) La radiografía AP tras inyección de contraste en la articulación radiocarpiana muestra el paso de contraste a la articulación radiocubital distal a través de una rotura en el fibrocartílago triangular. Esta es la localización habitual de las roturas del complejo FCT. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG muestra una rotura amplia de espesor total del fibrocartílago triangular, con paso a la articulación radiocubital distal del contraste inyectado en la articulación radiocarpiana. Es una lesión grande clase 1A de Palmer.

9 LESIÓN DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR TERMINOLOGÍA Abreviaturas Fibrocartílago triangular (FCT) Complejo del fibrocartílago triangular (CFCT) Definiciones Rotura completa FCT: defecto comunicante entre la articulación radiocarpiana y la articulación radiocubital distal (ARCD) Rotura parcial FCT: defecto no comunicante ESTUDIOS DE IMAGEN Características generales Mejor clave diagnóstica Rotura completa del complejo FCT Localización Rotura central o en la inserción radial o cubital Morfología Los roturas pueden ser tipo hendidura, circulares, irregulares o por desgaste Hallazgos radiográficos Varianza cubital: positiva más frecuente que negativa Escalón en la superficie articular proximal lunopiramidal Ensanchamiento de la ARCD Puede progresar a impacto cubitocarpiano Varianza cubital positiva Esclerosis y quistes subcondrales en cúbito distal, semilunar medial proximal y piramidal lateral proximal Fractura de estiloides cubital Hallazgos radioscópicos Artrografía: flujo de contraste desde la articulación radiocarpiana a la ARCD o viceversa Es importante inyectar en la ARCD por separado porque la mayoría de las roturas parciales están en la superficie proximal del FCT Hallazgos de TC La inestabilidad ARCD se valora mejor en las imágenes axiales en pronación, supinación y posición neutra Artrografía por TC Sensibilidad: 92%, especificidad: 94% para rotura del complejo FCT Hallazgos de RM Rotura FCT Parcial Con más frecuencia en la superficie proximal (lado ARCD) Habitualmente en la región medial (cubital) del FCT Irregular, desgastada Completa Habitualmente en la región lateral (radial) del FCT Desinserción cubital Hay que distinguirla del ligamentum subcruentum fibrovascular La rotura parcial o completa visible en la RM puede ser invisible en la artrografía-radioscopia Penetración diferida de contraste en el defecto Rotura pequeña inapreciable mediante radioscopia Anomalías asociadas Condromalacia en la cabeza cubital, semilunar proximal, piramidal proximal Edema de médula ósea reactivo subcondral degenerativo y quistes en T1 en el cúbito distal, semilunar proximal y piramidal proximal Secuencias sensibles a líquido: señal intermedia a hiperseñal correspondiente a edema de médula ósea, quistes subcondrales Rotura del ligamento lunopiramidal (LLP) Inestabilidad ARCD Subluxación volar en supinación Subluxación dorsal en pronación RM sin contraste Las sensibilidades y especificidades varían mucho La artrografía por RM mejora la sensibilidad Sensibilidad: 96%, especificidad: 100% Hallazgos ecográficos Porciones cubital y radiocubital dorsal del FCT; homólogo meniscal visible Recomendaciones radiológicas Mejor estudio de imagen Artrografía por RM Consejos para el protocolo Radiografía: proyecciones AP, lateral y oblicua Artrografía Volumen: radiocarpiano 2-3 cc; ARCD 1-2 cc Inyección para radiografía: contraste yodado ( mg I/ml) Inyección para TC: contraste yodado < 300 mg I/ml para evitar endurecimiento del haz Inyección para RM: disolución 1:200 de gadolinio: suero fisiológico Puede usar contraste yodado al 50% en suero fisiológico en lugar de suero fisiológico simple para mejorar la artrografía-radioscopia RM con campo de visión pequeño (8-10 mm); bobina especial de muñeca Planos frontal y axial en T1, en DP con SG ± GRE Artrografía por RM: en T1 con SG en tres planos Ecografía: transductor MHz; muy dependiente del operador ANATOMÍA PATOLÓGICA Características generales Etiología Lesión traumática Fuerza axial con rotación Fuerza axial con distracción de las estructuras mediales de la muñeca Caída sobre la mano extendida en pronación Puede estar asociada al deporte como gimnasia, deportes de raqueta, golf, boxeo Suele ser más frecuente con varianza cubital neutra o positiva Lesión degenerativa Sobrecarga repetitiva en la región medial de la muñeca Estadificación, gradación y clasificación Clasificación de Palmer Clase 1: traumática Muñeca y mano: Patología ligamentosa

10 LESIÓN DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR Muñeca y mano: Patología ligamentosa A: perforación central B: avulsión cubital ± fractura de la base de la estiloides Puede asociarse a inestabilidad ARCD C: avulsión distal (del carpo) Avulsión del ligamento cubitolunar o cubitopiramidal Puede asociarse a traslación carpiana D: avulsión radial ± fractura de la escotadura cubital Clase 2: degenerativa (síndrome de impactación cubitocarpiana) A: desgaste CFCT sin perforación B: desgaste CFCT + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital C: perforación CFCT + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital D: perforación CFCT + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital + perforación ligamento lunopiramidal E: perforación CFCT + condromalacia semilunar y/o cabeza cubital + perforación ligamento lunopiramidal + artropatía cubitocarpiana Nota: la clasificación de Palmer considera las lesiones aisladas aunque, de hecho, probablemente son combinadas Anatomía relevante El complejo FCT es el estabilizador principal de la ARCD Complejo del fibrocartílago triangular Disco de fibrocartílago triangular Estructura hipointensa triangular Origen en el cartílago del radio distal medial Relativamente avascular Grosor variable según la varianza cubital (cúbito corto FCT grueso) Ligamento radiocubital volar: engrosamiento volar del FCT; se inserta en la estiloides cubital Ligamento radiocubital dorsal: engrosamiento dorsal del FCT; se fusiona con el ligamento radiocubital volar para insertarse en la estiloides cubital Ligamentum subcruentum: tejido fibrovascular interpuesto entre el ligamento radiocubital y su inserción cubital; señal intermedia Homólogo meniscal cubitocarpiano Hipointenso en la periferia y señal intermedia en el centro vascular Medial al receso preestiloideo Subvaina del extensor cubital del carpo (ECU) Ligamentos volares Ligamento cubitolunar Ligamento cubitopiramidal Ligamento colateral cubital No es un ligamento individualizado sino un complejo formado por el ligamento cubitopiramidal medial y la subvaina del ECU INFORMACIÓN CLÍNICA Presentación Signos y síntomas más frecuentes Dolor en región cubital de la muñeca Tumefacción o deformidad focal Disminución de la amplitud de movimiento ARCD Debilidad o dolor en la prueba de elevación en supinación Demografía Edad Las roturas traumáticas son más frecuentes en < 40 años Las roturas degenerativas son más frecuentes en > 50 años Epidemiología No todas las roturas FCT son sintomáticas Un estudio comparativo de la muñeca con dolor (sintomática) con la muñeca contraria (asintomática) halló Roturas completas: presentes en el 64% de las muñecas sintomáticas y en el 46% de las asintomáticas; 69% bilaterales Roturas parciales: presentes en el 50% de las muñecas sintomáticas, 27% de las asintomáticas; 39% bilaterales Evolución natural y pronóstico Progresión de la artropatía degenerativa con el tiempo Inestabilidad ARCD Traslación carpiana Tratamiento Conservador Férula, inmovilización Fármacos antiinflamatorios Reposo Restricción laboral Quirúrgico Reparación Reinserción Acortamiento cubital Extirpación de la cabeza cubital Artrodesis limitada de muñeca Artrodesis completa de muñeca COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA Considere Las roturas parciales y completas pueden estar presentes en personas asintomáticas Las perforaciones FCT asintomáticas son frecuentes en adultos > 50 años LECTURAS RECOMENDADAS 1. De Filippo M et al: MDCT arthrography of the wrist: diagnostic accuracy and indications. Eur J Radiol. 74(1):221-5, Buck FM et al: Ulnomeniscal homologue of the wrist: correlation of anatomic and MR imaging findings. Radiology. 253(3):771-9, Watanabe A et al: Ulnar-sided wrist pain. II. Clinical imaging and treatment. Skeletal Radiol. Epub ahead of print, Moser T et al: Multidetector CT arthrography of the wrist joint: how to do it. Radiographics. 28(3): ; quiz 911, Rüegger C et al: Peripheral tear of the triangular fibrocartilage: depiction with MR arthrography of the distal radioulnar joint. AJR Am J Roentgenol. 188(1):187-92, Zanetti M et al: Characteristics of triangular fibrocartilage defects in symptomatic and contralateral asymptomatic wrists. Radiology. 216(3):840-5, Palmer AK: Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 14(4): , 1989

11 LESIÓN DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR (Izda.) La RM frontal GRE muestra una rotura FCT parcial periférica traumática asociada a una fractura oblicua de la base de la estiloides cubital. Se trata de una fractura sin desplazar subaguda y de una rotura por avulsión cubital clase 1B de Palmer. (Dcha.) La RM frontal GRE revela excoriación y adelgazamiento de la superficie proximal del fibrocartílago triangular sin una perforación bien definida. Representa una lesión degenerativa clase 2A de Palmer. Obsérvese la varianza cubital positiva. Muñeca y mano: Patología ligamentosa (Izda.) La RM frontal GRE demuestra adelgazamiento e irregularidad del FCT proximal con condromalacia en la región medial del semilunar y un quiste subcondral asociado. Es una lesión clase 2B de Palmer. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG revela una rotura de espesor total del FCT central. Hay adelgazamiento focal del cartílago en la cabeza cubital y en el semilunar adyacente. También hay una rotura del ligamento lunopiramidal. Es una lesión clase 2D de Palmer. (Izda.) La RM frontal STIR revela una rotura completa del FCT sin pérdida de cartílago en el cúbito ni en el piramidal. Hay una rotura asociada lunopiramidal (no mostrada). Es una lesión clase 2E de Palmer. (Dcha.) La RM axial en T1 del mismo paciente confirma esta lesión clase 2E con pinzamiento del espacio articular radiocubital distal, eburnación subcondral y crestas por osteofitos. El cúbito presenta ligera subluxación volar compatible con insuficiencia del ligamento cubitocarpiano volar

12 LESIÓN DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR Muñeca y mano: Patología ligamentosa (Izda.) La artrografía por RM frontal en T1 muestra una rotura parcial del fibrocartílago triangular que afecta a la región medial de su superficie articular distal. La mayoría de las roturas parciales del FCT afectan a la superficie articular proximal y por tanto solo se ven bien tras artrografía ARCD. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG tras inyección articular radiocarpiana muestra una rotura lineal oblicua de espesor total del fibrocartílago triangular. La rotura se extiende desde la superficie proximal lateral a la distal medial. (Izda.) La artrografía por RM frontal en T1 muestra un defecto comunicante en el fibrocartílago triangular con paso de contraste desde la articulación radiocarpiana a la articulación radiocubital distal. Hay una señal intermedia lineal en la ARCD que representa un fragmento desplazado del FCT. También hay una pequeña rotura del LLP. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T2 con SG del mismo paciente muestra el fragmento del FCT con señal similar al FCT (Izda.) La artrografía por RM sagital en T1 del mismo paciente muestra el origen del fragmento en colgajo en el fibrocartílago triangular. Las imágenes sagitales pueden facilitar la interpretación de la artrografía por RM. (Dcha.) La artrografía por RM axial en T1 del mismo paciente muestra el fragmento de fibrocartílago desplazado ocupando parte de la articulación radiocubital distal. El paciente tenía dolor en pronación y supinación de la muñeca. 94

13 LESIÓN DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR (Izda.) La artrografía por RM sagital en T1 muestra un defecto grande en la zona central del fibrocartílago triangular entre el cúbito distal y el semilunar. Las imágenes sagitales ayudan a determinar la localización y el tamaño de las roturas FCT. (Dcha.) La artrografía PA tras inyección radiocarpiana demuestra que no hay paso anormal de contraste a través del espesor del fibrocartílago triangular ni a la articulación radiocubital distal. Muñeca y mano: Patología ligamentosa (Izda.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG del mismo paciente muestra contraste en la ARCD y en las fibras cubitales del FCT, pero sin defecto comunicante. (Dcha.) La artrografía por RM frontal en T1 con SG del mismo paciente muestra la rotura del fibrocartílago triangular en su inserción más medial. El relleno diferido del FCT y de la ARCD en la artrografía puede provocar que la artrografía-radioscopia sea «normal» a pesar de una rotura ligamentosa observada en la artrografía por RM. (Izda.) La reconstrucción frontal de artrografía por TC tras inyección en la articulación radiocarpiana muestra el paso de contraste a través de la región radial del fibrocartílago triangular con relleno de la articulación radiocubital distal. La artrografía por TC es muy precisa para la rotura FCT y puede usarse si no es posible realizar una artrografía por RM. (Dcha.) La reconstrucción sagital de artrografía por TC del mismo paciente muestra la rotura del FCT en la porción central de su inserción radial

14 BURSITIS PRERROTULIANA Y PRETIBIAL Rodilla: Otras patologías Terminología Rodilla de lavandera, rodilla de asistenta, rodilla de beata Estudios de imagen Bursitis prerrotuliana Masa bien definida en el espacio subcutáneo delante de la rótula La señal suele ser líquida pero puede ser compleja si hay hemorragia o infección Bursitis pretibial Masa bien definida con señal líquida delante del tendón rotuliano distal y/o de la tuberosidad tibial en el espacio subcutáneo ± edema circundante de partes blandas, edema medular en la tuberosidad tibial y tendinopatía rotuliana Mejor estudio de imagen: RM o ecografía Datos clave Anatomía patológica Traumatismo repetitivo crónico por fricción o presión prolongada Traumatismo agudo (golpe directo o lesión penetrante) Postquirúrgica Relacionada con una enfermedad subyacente (gota, artritis reumatoide) Información clínica Empleadas de hogar, religiosos, soladores Opciones terapéuticas Conservador: reposo, AINE, frio Inyección de corticoide Aspiración y tratamiento antibiótico si hay infección Quirúrgico: resección en casos resistentes, infección recurrente (Izda.) Este dibujo sagital muestra inflamación de la bolsa prerrotuliana. Se muestra la localización de una bolsa pretibial normal. (Dcha.) La RM sagital en T2 muestra una pequeña colección líquida bien definida delante de la rótula compatible con bursitis prerrotuliana. Estas colecciones suelen ser consecuencia de fricción o compresión crónica y a menudo se asocian a actividades laborales relacionadas con la limpieza del hogar, solado o trabajos en posición arrodillada (Izda.) El dibujo sagital muestra inflamación de la bolsa pretibial. La bolsa prerrotuliana es normal en esta imagen. (Dcha.) La RM sagital en DP con SG muestra una colección líquida bien definida delante del tendón rotuliano distal y justo superior a la tuberosidad tibial compatible con bursitis prerrotuliana. Igual que la bursitis prerrotuliana, la bursitis pretibial suele estar relacionada con traumatismo repetitivo por arrodillarse y en ocasiones se denomina «rodilla de beata». 196

15 BURSITIS PRERROTULIANA Y PRETIBIAL TERMINOLOGÍA Sinónimos Rodilla de lavandera, rodilla de asistenta, rodilla de beata Definiciones Inflamación de las bolsas por delante de la rótula (prerrotuliana) o de la tuberosidad tibial (pretibial) ESTUDIOS DE IMAGEN Características generales Mejor clave diagnóstica Colección focal con señal líquida delante de la rótula (prerrotuliana) o de la tuberosidad tibial (pretibial) Localización Bursitis prerrotuliana: delante de la rótula en el espacio subcutáneo Bursitis pretibial: delante del tendón rotuliano distal y/o de la tuberosidad tibial Hallazgos radiográficos Masa de partes blandas ± edema delante de la rótula o de la tibia proximal Calcificaciones asociadas, sobre todo si está relacionada con gota Hallazgos de TC Similar a las radiografías pero más sensible para colecciones líquidas y calcificaciones pequeñas Hallazgos de RM Bursitis prerrotuliana Masa bien definida en el espacio subcutáneo delante de la rótula Borde delgado hipointenso (sinovial bursal), todas las secuencias La señal suele ser líquida pero puede ser compleja si hay hemorragia o infección Líquido simple: en T1, en T2 Hemorragia: puede ser en T1, variable en T2 Puede contener «granos de arroz» (pequeños cuerpos fibrinosos con señal intermedia habitualmente en artritis reumatoide) ± edema circundante de partes blandas ± edema medular en la rótula Bursitis pretibial Masa bien definida con señal líquida delante del tendón rotuliano distal y/o de la tuberosidad tibial en el espacio subcutáneo Puede complicarse por hemorragia, infección o granos de arroz Borde delgado hipointenso (sinovial bursal) ± edema circundante de partes blandas, edema medular en la tuberosidad tibial y tendinopatía rotuliana Bursitis infecciosa Puede ser más irregular y heterogénea La imagen con contraste puede definir las porciones que pueden drenarse Hallazgos ecográficos Colección líquida bien definida en el espacio subcutáneo delante de la rótula o de la tibia proximal Recomendaciones radiológicas Mejor estudio de imagen RM o ecografía Consejos para el protocolo RM: en T1 y en T2 necesarias para caracterizar la naturaleza del líquido (simple o complejo) Más útiles los planos sagital y axial DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ganglión de la articulación de la rodilla Debería comunicar con la articulación Masa de partes blandas Hemangioma: realza con contraste Sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP): contorno lobular, hipointensa en todas las secuencias ANATOMÍA PATOLÓGICA Características generales Etiología Traumatismo repetitivo crónico por fricción o presión prolongada Traumatismo agudo (golpe directo o lesión penetrante) Postquirúrgica Relacionada con una enfermedad subyacente (gota, artritis reumatoide) INFORMACIÓN CLÍNICA Presentación Signos y síntomas más frecuentes Dolor y tumefacción en la región anterior de la rodilla Otros signos y síntomas Puede haber otros signos de la enfermedad subyacente (artritis reumatoide, gota) Perfil clínico Actividades profesionales relacionadas con una postura de rodillas prolongada Empleadas de hogar, religiosos, soladores Evolución natural y pronóstico Inicio gradual A menudo desaparece al abandonar la actividad causante Tratamiento Conservador: reposo, AINE, frío Inyección de corticoide Aspiración y tratamiento antibiótico si hay infección Tratamiento de la artropatía subyacente si es apropiado Quirúrgico: resección en casos resistentes, infección recurrente COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA Considere Actividades profesionales relacionadas como causa subyacente LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ike RW: Chemical ablation as an alternative to surgery for treatment of persistent prepatellar bursitis. J Rheumatol. 36(7):1560, Marra MD et al: MRI features of cystic lesions around the knee. Knee. 15(6):423 38, 2008 Rodilla: Otras patologías

16 BURSITIS PRERROTULIANA Y PRETIBIAL Rodilla: Otras patologías (Izda.) La radiografía lateral de un paciente con choque de la rodilla contra el salpicadero durante un accidente de tráfico muestra una masa irregular de partes blandas en la región anterior de la rodilla. (Dcha.) La RM sagital en T2 del mismo paciente muestra un hematoma subcutáneo grande en el espacio subcutáneo anterior. La hiposeñal y la arquitectura heterogénea hacen sospechar la presencia de productos sanguíneos en esta colección bursal grande. (Izda.) La RM axial en DP con SG del mismo paciente confirma la localización prerrotuliana subcutánea del hematoma. Una colección líquida bursal simple tiene una señal más homogénea; este aspecto es más propio de hematoma. (Dcha.) La RM sagital en DP con SG demuestra un hematoma prerrotuliano en un jugador de lacrosse universitario. Obsérvese el edema de partes blandas circundante que indica una etiología traumática aguda del hematoma. Esta notable tumefacción de partes blandas es inusual en la bursitis crónica (Izda.) La RM sagital en DP de un paciente con artritis reumatoide (AR) y una masa grande en la región anterior de la rodilla demuestra una colección líquida prerrotuliana compleja con cuerpos de arroz. (Dcha.) La RM sagital en T2 del mismo paciente muestra mejor los cuerpos de arroz dentro de la colección bursal prerrotuliana. Estos pequeños cuerpos fibrinosos están relacionados con distintos trastornos inflamatorios pero son más frecuentes en la AR. Obsérvese la cubierta fibrosa crónica de la colección bursal.

17 BURSITIS PRERROTULIANA Y PRETIBIAL (Izda.) La RM sagital en T2 con SG + C muestra una colección líquida irregular en el espacio prerrotuliano rodeada por tejido con realce intenso. Este paciente presentó tumefacción y eritema progresivos 2 semanas después de un traumatismo penetrante. Era un absceso prerrotuliano. (Dcha.) La RM axial en T1 con SG + C del mismo paciente muestra el absceso irregular sin realce rodeado de tejido inflamatorio con realce. El contraste puede ser útil para definir las porciones de los abscesos que pueden drenarse. Rodilla: Otras patologías (Izda.) La RM sagital en T2 muestra una colección líquida bursal superficial desde la región prerrotuliana a la región pretibial. Esto ilustra la continuidad del espacio subcutáneo anterior de la rodilla; la infección o inflamación en el espacio prerrotuliano puede propagarse al espacio pretibial o viceversa. (Dcha.) La RM sagital en T2 muestra colecciones líquidas bursales prerrotuliana y pretibial separadas. Las bursitis en estas localizaciones pueden ser confluentes o separadas como en este caso. (Izda.) La RM sagital en T2 demuestra una colección líquida bursal delante del polo inferior rotuliano. En la mayoría de los casos la bursitis prerrotuliana es más superior. Hay una cubierta fibrosa gruesa alrededor de la colección, un signo de cronicidad. (Dcha.) La RM sagital en T2 muestra un caso leve de bursitis pretibial. Hay una colección líquida alargada delante del tendón rotuliano distal en la grasa subcutánea. El propio tendón es normal

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