PASOS PARA REALIZAR NOTA DE ENFERMERIA EN GINECOLOGIA

Transcripción

1 ENFERMERIA MATERNO INFANTIL ENF. WILDERT VASQUEZ ALVEAR PASOS PARA REALIZAR NOTA DE ENFERMERIA EN GINECOLOGIA La enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al equipo de salud, la nota de enfermería permite identificar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería. A continuación tenga en cuenta los siguientes ítems para realizar su nota en el servicio de ginecología y Puerperio. 1. No utilice abreviaturas como: (PCTE, TTO, MSI, MSD, DLI, LEV etc.) 2. utilice el sistema SOAP. 3. no olvide, si la historia clínica es dinámica debe tener presente el código asignado a la universidad. 4. si la historia clínica es física debe tener presente que solo se escribe en esta con lapicero negro, no tachones ni enmendaduras. 5. Si la historia es dinámica no olvide guardar el archivo en la memoria del sistema. 6. Procedimientos como: cambio de sitio de venpunción, administración de medicamentos, toma de muestras de laboratorios y procedimientos especiales deben ser consignados en la nota de enfermería haciendo su respectiva descripción. NOTA RECIBO EN GINECOLOGIA S: no olvide primero se plasma lo manifiesto por la usuaria (es la parte subjetiva) cuando se saluda amablemente en el recibo del turno. 6. Posición en que la recibe (sentada, acostada, deambulando, decúbito lateral ) 9. movimientos fetales 10. maniobras de leopold 11. fetocardia 12. actividad uterina 13. altura uterina 14. perdidas (vaginales leucorrea, hidrorrea.) 15. Miembros inferiores (edema entre otros) 1

2 P: no olvide, por último se plasma lo pendiente, lo que se va a realizar, intervenciones que se ejecutara en la usuaria. Nota: no olvide escribir su nombre y apellidos, numero de IT o CC e iníciales de la universidad e Institución avalada por el Docente de Practica. NOTA ENTREGA EN GINECOLOGIA S: no olvide primero se plasma lo manifiesto por la usuaria durante el turno(es la parte subjetiva) 6. Posición en la que se entrega (sentada, acostada, deambulando, decúbito lateral ) 9. examen físico de las mamas 10. movimientos fetales 11. maniobras de leopold 12. fetocardia 13. actividad uterina 14. altura uterina 15. perdidas (vaginales leucorrea, hidrorrea.) 16. Miembros inferiores (edema entre otros) I o A: En esta parte se plasma sus intervenciones en enfermería (procedimientos realizados con horario y haciendo una pequeña descripción de este ejemplo: cambio sitio de venopuncion, curaciones, retiro de sonda vesical entre otros). P: no olvide por último se plasma lo pendiente lo que se va a realizar, intervenciones que se ejecutara en la usuaria. 2

3 PASOS PARA REALIZAR NOTA DE ENFERMERIA EN PUERPERIO NOTA RECIBO EN PUERPERIO S: no olvide primero se plasma lo manifiesto por la usuaria (es la parte subjetiva) cuando se saluda amablemente en el recibo del turno. Puérpera Neonato 6. Posición en que la recibe (sentada, acostada, deambulando, decúbito lateral ) 9. involución uterina 10. En caso de cesárea valorar herida quirúrgica 11. Loquios vaginales 12. Características de la episiorrafia o el desgarro. 13. Miembros inferiores (edema entre otros) 1. Estado del neonato (vivo, muerto) 2. Sexo del neonato 3. Estado general 4. Peso 5. Talla 6. Hemoclasificacion (RH) 7. Al recibirlo si ha realizado meconio y diuresis P: no olvide por último se plasma lo pendiente, lo que se va a realizar, las intervenciones que se ejecutara en la usuaria y al neonato 3

4 NOTA ENTREGA EN PUERPERIO S: no olvide primero se plasma lo manifiesto por la usuaria durante el turno (es la parte subjeiva).. Puérpera 6. Posición en que se entrega (sentada, acostada, deambulando, decúbito lateral ) 9. inspección de las mamas 10. involución uterina 11. En caso de cesárea valorar herida quirúrgica 12. Loquios vaginales 13. Características de la episiorrafia o el desgarro. 14. Miembros inferiores (edema entre otros) Neonato 15. Estado del neonato (vivo, muerto) 16. Sexo del neonato 17. Estado general 18. Peso 19. Talla 20. Hemoclasificacion (RH) 21. Examen físico (cefalocaudal) reflejos 22. Al recibirlo si ha realizado meconio y diuresis I o A: En esta parte se plasma sus intervenciones en enfermería (procedimientos realizados con horario y haciendo una pequeña descripción de este ejemplo: cambio sitio de ven punción, curaciones, retiro de sonda vesical aspirado gástrico en el neonato visita de la usuaria a neonatología entre otros). Nota: SI LA USUARIA EGRESA DEL SERVICIO de puerperio se debe anexar en lo realizado la entrega de los siguientes documentos. CARNET DE VACUNAS con su respectiva indicación SIS 402 (HC DEL RECIÉN NACIDO) 4

5 CERTIFICADO DE NACIDO VIVO (es importante que en la nota quede plasmado el numero de este certificado no olvide es un documento legal)no olviden educar en la importancia de registra el neonato TIRILLA DE TSH para ser reclamado en 15 días Entrega de FORMULA MEDICA y medicamentos con la indicación especifica de la ingesta de estos Se debe entregar el documento de la próxima cita en la unidad local haciendo referencia de la importancia de esta cita. Si a la usuaria le realizaron cesárea explicarle cuando debe consultar y en que sitio se realizara el retiro de los puntos. P: no olvide por último se plasma lo pendiente, lo que se va a realizar, las intervenciones que se ejecutara en la usuaria y al neonato 5