Infecciones de tobillo y pie

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1 Infecciones de tobillo y pie Foot and ankle infection Viladot, R. Pons, M. RESUMEN Los principios básicos del manejo de la infección del tobillo y pie son los mismos que existen ante cualquier infección ósea. Es fundamental lograr el diagnóstico de infección, el aislamiento e identificación del germen, el manejo general del paciente, el tratamiento antibiótico y las diferentes técnicas quirúrgicas. Sin embargo, algunas enfermedades sistémicas, como la insuficiencia arterial de las extremidades o la neuropatía diabética, tienen graves repercusiones en el pie. También es necesario recordar que el pie es fundamental en la bipedestación y deambulación. Todas estas características le confieren aspectos específicos y técnicas quirúrgicas propias como la calcanectomía y la amputación de un radio. Palabras clave: Pie, infección. ABSTRACT Principles of management of foot and ankle infection are the same that any bony infection. It is very important to diagnose the infection, bacteria isolation and identification, the general management of the patient, antibiotic therapy and surgical procedures. However, it is necessary to know that some illness like arterial insufficiency of the limb and diabetic neurophaty have severe repercussions on the foot. It is also necessary to remember that the foot is basic in walking and weigthbearing. All these topics make that foot infections have some specific characteristics and some particular surgical procedures like calcanectomy and the amputation of a ray. Key words: Foot, infection. Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: Correspondencia R. Viladot Dr. Roux 74, principal Barcelona 5199rvp@comb.es

2 INTRODUCCIÓN El manejo de las infecciones óseas y de partes blandas del pie y tobillo deben seguir los principios básicos para el manejo de cualquier infección ósea: realizar un correcto diagnóstico del proceso séptico y del germen causal y el tratamiento general del paciente, con la administración de los antibióticos más idóneos y la actuación quirúrgica cuando sea precisa (1). Sin embargo, la infección del pie presenta unas connotaciones totalmente distintas a la infección de la mano, de una articulación como el hombro o la cadera. Las características específicas de la infección del pie y tobillo vienen determinadas por ser el pie el asiento de algunas enfermedades sistémicas de especial repercusión por su frecuencia como por su agresividad o gravedad; de entre todas ellas debemos destacar las vasculopatías periféricas o isquemias distales y la diabetes mellitus. Además, hay que plantear el tratamiento pensando que es un extremo de carga con una serie de repercusiones biomecánicas y como asiento de múltiples traumatismos y microtraumatismos. La osteítis o infección ósea postraumática es uno de los tipos de infección que podemos encontrar en el pie; debemos recordar que otros tipos de proceso séptico son las onicomicosis, panadizos, punturas plantares, úlceras diabéticas o isquémicas. Los traumatismos en el tobillo y pie también presentan unas características que los diferencian de los traumatismos de otras localizaciones. La inmensa mayoría de fracturas maleolares o de pilón tibial precisan de un tratamiento quirúrgico de igual manera que las fracturas de la articulación de Lisfranc; el 50% de las fracturas de cuello del astrágalo son abiertas; el tratamiento quirúrgico de las fracturas de calcáneo presenta unas tasas de infección del 3 al 5% y es la zona de mayor frecuencia de fracturas abiertas graves. Todos estos factores hacen que el tobillo y pie sea una zona con gran cantidad de traumatismos que precisan cirugía y de fracturas abiertas graves que conllevan una mayor tasa de infección. PRINCIPIOS EN EL MANEJO DE LA INFECCIÓN ÓSEA DE TOBILLO Y PIE Diagnóstico de la infección La infección aguda suele tener una presentación explosiva y de fácil diagnóstico. Casi siempre están presentes los clásicos signos de calor, dolor, rubor y tumor y, muchas veces, el pie presenta un trayecto fistuloso activo o una supuración franca. El diagnóstico se complica en los casos de infección crónica donde no hay salida de material purulento y los signos de inflamación pueden estar ausentes; en estos casos deberemos apoyar nuestra sospecha clínica con pruebas complementarias como la imagen, con zonas de inflamación perióstica, pruebas de laboratorio con reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR), la gammagrafía ósea con tecnecio, galio o leucocitos marcados, la tomografía computerizada (TC), en especial para el estudio del hueso y la resonancia magnética (RM) para el estudio de las partes blandas. El diagnóstico definitivo o de certeza del proceso séptico vendrá determinado por la presencia de gérmenes en los cultivos microbiológicos o por la histología propia de la infección. Diagnóstico del germen Es preciso remitir al laboratorio un número suficiente de muestras, obtenidas cuando el paciente este sin tratamiento antibiótico. Nunca se deben obtener mediante frotis con escobillón de la superficie de la piel o del trayecto fistulosos; es necesaria la aspiración, la biopsia o el curetaje de la lesión. Tratamiento general del paciente Hay que considerar que algunos procesos sépticos postraumáticos se presentan en pacientes politraumatizados con un sistema inmunitario deficitario, siendo necesario valorar la presencia de neuropatías diabéticas o vasculopatías isquémicas que dificultan la llegada de los antibióticos y la cicatrización (2). Tratamiento quirúrgico Es obligado en la mayoría de los procesos sépticos. Puede ser un simple desbridamiento o extenderse hasta una resección ósea, más o menos amplia, o incluso llegar hasta una amputación parcial o total del pie o de la extremidad. La técnica quirúrgica debe ser agresiva y radical en algunos casos y debe plantearse con criterios oncológicos.

3 En la cirugía del pie hay unas técnicas particulares como son la amputación completa de un radio y la calcanectomía. Entendemos por un radio del pie el metatarsiano y el dedo correspondiente. Puede estar indicada su resección completa en procesos tumorales, por causas de tipo biomecánico y en infecciones. Para nosotros la amputación de un dedo aislado da, en general, mal resultado, ya que los dedos vecinos ocupan el lugar del dedo que falta, desviándose lateralmente y no cumpliendo su papel de propulsión durante la marcha. La amputación aislada del metatarsiano también da malos resultados, desviándose hacia atrás el dedo correspondiente. Por el contrario, la amputación del metatarsiano asociada a la del dedo, es decir la extirpación completa del radio, proporciona mejores resultados (3). Esta técnica la hemos utilizado con éxito en casos de mal perforante plantar con infección sobreañadida, cuando se han agotado medidas más conservadoras, como los legrados quirúrgicos o las osteotomías basales del metatarsiano para evitar la hiperpresión (Figura 1). Por su parte, la calcanectomía constituye un tratamiento de excepción para tratar las infecciones crónicas del calcáneo que no responden a medidas más conservadoras (Figura 2). Puede ser parcial o total aunque, en nuestra experiencia, es mejor ser radical ya que la resección parcial no soluciona, en ocasiones, el problema recidivando el proceso séptico (4,5). Tratamiento con antibióticos Como en todas las infecciones óseas, el antibiótico que debemos utilizar debe ser activo frente al germen causal, tener una buena biodisponibilidad y penetración ósea, baja toxicidad, ser activo frente al biofilm en los casos en los que haya material de osteosíntesis presente, ser cómodo para el paciente (administración por vía oral si es posible) y barato (6). La mayoría de las infecciones óseas de pie y tobillo son debidas a cocos gram positivos (staphylococcus aureus y staphylococcus epidermidis). Los tratamientos antibióticos efectivos en la mayoría de los casos y que debemos tener presentes son: Amoxicilina con ácido clavulánico: de elección en infecciones leves de partes blandas. Debe administrarse en intervalos inferiores a 8 horas y en los casos más graves en los que se elija la vía endovenosa presenta una mayor actividad con la administración continua. a b Fig. 1. a) Osteitis de la cabeza del 2º metatarsiano en un paciente diabético. b) Amputación completa del radio.

4 a b c d e Fig. 2. a) Osteitis de calcaneo de larga evolución producida en un accidente de caza. b) Calcanectomía total. c) Ortesis de plastazote que compensa la pérdida del calcaneo. d) Comprobación de la ortesis en el pie del paciente. e) El enfermo calzado con zapatillas deportivas de caña alta. Clindamicina: con buena actividad por vía oral. Efectivo en la mayoría de casos de gérmenes meticilinresistentes y apta en alérgicos a la penicilina y betalactámicos. Quinolonas: la ciprofloxacina y levofloxacina tienen buena penetración en tejido óseo y necrótico. Rifampicina: es el mejor antiestafilocócico, con gran penetración ósea. Nunca debe darse de forma aislada y la mejor combinación es con las quinolonas. Se administra en dosis única diaria es mejor. Cotrimoxazol o trimetropin-sulfametoxazol: asociada a la rifampicina en casos de resistencia a las quinolonas (los estafilococos meticilinresistentes suelen presentar resistencia cruzada con las quinolonas). Linezolid: es un antibiótico de nueva familia con grandes posibilidades. Hasta el momento hay pocos trabajos, pero son esperanzadores. Su gran problema son los efectos secundarios hematológicos y el precio (7).

5 Medidas locales Además de lo señalado, existen en el mercado un número importante de preparados que ayudan a la cicatrización de heridas, aunque sólo haya evidencia científica de los beneficios de la utilización del becaplermin que son factores de crecimiento obtenidos mediante DNA-recombinante, del sistema de vacío y de la cámara hiperbárica. En nuestro centro, desde hace bastante tiempo, empleamos la miel como sustancia antiséptica y cicatrizante (8,9). Para el relleno de cavidades también venimos empleando las esponjas de colágena con gentamicina que proporcionan unos niveles muy elevados de dicho antibiótico. CONCLUSIONES La infección ósea de pie y tobillo se basa en los principios básicos de cualquier infección ósea, aunque tiene una serie de características biomecánicas y de patología específicas. El manejo de la infección debe iniciarse con el diagnóstico del proceso y la identificación del germen. En algunos casos la cirugía debe ser amplia y agresiva con criterios oncológicos. Deben conocerse técnicas específicas para el pie como la amputación de un radio y la calcanectomía. Recomendamos el relleno de cavidades para evitar espacios muertos, como la colágena asociada con gentamicina y la utilización racional de los antibióticos. Referencias bibliográficas 1. Pons M. Cirugía de las infecciones óseas. En Núñez-Samper, M. y col: Técnicas quirúrgicas en cirugía del pie. Editorial Masson, Madrid, 2003; pp: Lypsky B. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infec Dis 2004; 39: Viladot R, Gonzalez Casanova JC, Casado Guisan L. Résecction d un rayon du pied. Méd Chir Pied 1989; 5: Pons M, Gallardo S, Viladot R. Calcanectomías en osteítis de calcáneo. En: Fundación Mapfre: Infecciones osteoarticulares. Editorial Mapfre, Madrid, 2004; pp: Martini M, Martini Y, Bekhechi T, Daoud A. Treatment of chronic osteomyelitis of the calcaneus by resection of the calcaneus. J Bone Joint Surg (Am) 1974; 56-A: Mader JT, Wang J, Calhourn JH. Antibiotic therapy for musculoeskeletal infections. Instr Course Lect 2002; 51: Aneziokoro C, Cannon J, Pachucki C, Lentino J. The effectiveness and safety of oral linezolid for the primary and secondary treatment of osteomielitis. J. Chemotherapy 2005; 17: Flanagan M. Honey and the management of the infected wounds. J Wound Care 2000; 9: Gallardo S, Pons M, Omaña J, Viladot R. La miel en el tratamiento de las úlceras tórpidas. En: Fundación Mapfre: Infecciones osteoarticulares. Editorial Mapfre, Madrid, 2004; pp: