Actualización del manejo de la ITU en el niño. J Antonio Fernández Mosquera UGC San Pablo. Sevilla

Transcripción

1 Actualización del manejo de la ITU en el niño J Antonio Fernández Mosquera UGC San Pablo. Sevilla

2 Signos y síntomas de sospecha Loris et al. Protocolo Infección urinaria www. aeped.es

3 Motivos consulta en lactante (H) Capdevila et al. An Esp Ped 2001; 55: 310

4 FSF < 1m. (H) ITU 42 Celulitis 1 M.B. SEPSIS 4 4 VIRUS Moreno. Vox Pediatrica 2005

5 FSF 3-36 m ( H ) ITU 89 M.B. 3 B.O 4 VIRUS Moreno. Vox Pediatrica 2005

6 Recomendaciones AAP 1999 (Niños 2 m - 2 a, febriles) DIAGNOSTICO TRATAMIENTO ESTUDIOS DE IMAGEN Pediatrics 1999;103:843

7 AAP 99: Diagnóstico 1. Investigar ITU en niños con FSF (F) 2. Evaluar afectación EG (F) 3. Si tratamiento urgente: UC x ASP/sonda (B) 4. Si no urgente, optativo (B) 1. UC por ASP /sonda, o 2. Uroanálisis por medio más conveniente Si sugiere ITU, UC por ASP/sonda Si no sugiere ITU, considerar otros diagnósticos 5. El Dx de ITU requiere un cultivo de orina (F)

8 AAP 99: Diagnóstico EN < 2 a, NO DAR NUNCA ANTIBIOTICOS ANTES DE OBTENER MUESTRA ESTERIL PARA UROCULTIVO

9 AAP 99: Tratamiento 6. Ingreso y tratamiento IV si aspecto séptico, deshidratado o no tolera vía oral (C E) 7. Si ITU confirmada por cultivo sin signos de gravedad, tratamiento oral o parenteral (B)

10 AAP 99: Tratamiento 9. Completar tratamiento oral hasta 7-14 días, aunque el inicio haya sido parenteral (F) 10. Profilaxis antimicrobiana hasta completar estudios de imagen (B)

11 AAP 99: Pruebas de imagen 11. Eco y Estudio de reflujo en todos los casos, momento según respuesta al tratamiento (R) DMSA: No hay datos

12 Adherencia a la guía AAP Niños < 1 año. Cohortes 99 y 2000 Base poblacional (Medicaid) I. Menos de la mitad fueron atendidos según la guía II. Estudios de imagen más probables en hospitalizados (RR ) III. Profilaxis menos probable en < 3m Cohen et al. Pediatrics 2005;115:1474

13 Adherencia a la guía AAP Cohen et al. Pediatrics 2005;115:1474

14 Estudios de imagen Base poblacional (AP). Prospectivo Pruebas de imagen cambian el manejo o mejoran el pronóstico?

15 Hallazgos Eco

16 Correlación Eco/CUMS 1. La Ecografía en el momento de la enfermedad aguda es de valor limitado Si ya se ha practicado en 3º trimestre de embarazo

17 REFLUJO Y DAÑO RENAL 2. La CUMS es útil solamente si la profilaxis es efectiva para reducir reinfección y cicatrices

18 REFLUJO Y PROFILAXIS Tras un año de seguimiento, el reflujo ligero/moderado no incrementa la incidencia de ITU, pielonefritis ni cicatrices. El rol de la profilaxis antibiótica en la prevención de infección recurrente y desarrollo de cicatrices tampoco es soportado por este estudio Estas conclusiones no pueden aplicarse a niños con reflujos de alto grado

19 Profilaxis y recurrencias Estudio poblacional, 27 clínicas de AP Reflujo grados IV, V se asocia a recurrencia Grados I a III no asociados a recurrencia La profilaxis no se asoció con disminución de infecciones recurrentes, pero si con resistencia de estas a los antibióticos Conway et al. JAMA 2007; 298:179

20 DMSA Precoz y tardío 75% de ITUs febriles son PNA (DMSA precoz) Solo 15% de ellos tienen cicatrices a los 6 meses (9.5% de los niños) No está demostrado que la profilaxis antibiótica mejore este porcentaje de cicatrices 3. El tratamiento como PNA de todas las ITUs febriles, y la práctica rutinaria de UA, UC o ambos en los cuadros febriles subsiguientes probablemente obviará la necesidad de DMSA tanto precoz como tardío.

21 DMSA como predictor de reflujo

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24 Conferencia de consenso Anales. Noviembre 2.007

25 Evid Pediatr. 2007; 3: 59.

26 Recogida de muestras Recomendación En el niño mayor continente se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional En el lactante y niño incontinente debe emplearse una técnica de recogida estéril: cateterismo vesical o punción suprapúbica En los que no se requiere un diagnóstico o tratamiento inmediato, estaría justificado el empleo de la bolsa adhesiva perineal. Sólo sería fiable un resultado negativo; el resultado positivo debería confirmarse con una técnica más válida. No debería haber diferencias en la técnica de recogida de orina en función del medio asistencial (atención primaria u hospital). No obstante, el panel de expertos reconoce que la disponibilidad de medios no es la misma en todos los lugares, por lo que éste hecho puede condicionar la elección de la técnica de recogida de orina Grado B C C C

27 Parámetros del perfil urinario Es opinión mayoritaria que el diagnóstico de ITU siempre debe basarse en el resultado del urocultivo. Algún miembro del panel considera que en el paciente mayor de 3 años el hallazgo simultáneo de nitritos y leucocitos en una tira de orina o bien de piuria y bacteriuria en un examen microscópico, permitiría el diagnóstico de ITU sin urocultivo La presencia en la orina de nitritos o bacteriuria implica un alto riesgo de ITU y justificaría el inicio de tratamiento en el lactante febril. El panel de expertos opina que la leucocituria, en orinas recogidas con técnica válida, justificaría el inicio de tratamiento empírico en el lactante febril. La ausencia de nitritos, bacteriuria o leucocitos no permite descartar la existencia de ITU. No obstante, algún miembro del panel considera que, en niños mayores de 3 años, la ausencia simultánea de nitritos y leucocitos en la tira ( piuria y bacteriuria en el examen microscópico) permitiría descartar una ITU. Recomendación Grado A B B

28 Tira reactiva/microscopio Recomendación En presencia de alteraciones en la tira reactiva urinaria no es necesario recurrir al examen microscópico. No obstante, podría resultar útil la realización de un exámen microscópico de orina no centrifugada con tinción de Gram, en el manejo de la ITU del lactante (identificación de bacteriuria y microorganismos Gram positivos), salvo que la tira muestre previamente la presencia de nitritos (poco frecuente dado el escaso tiempo de retención urinaria a esta edad). En todos los casos no debe olvidarse enviar muestra para urocultivo Grado B

29 Criterios de ingreso Recomendación Edad menor de 3 meses. Afectación del estado general Intolerancia de la medicación o alimentación oral. Sospecha de mal control del tratamiento en el entorno familiar Antecedentes de inmunodeficiencia, uropatía o nefropatía grave (reflujo de alto grado, o alteración de la función renal). Pueden tratarse inicialmente con antibiótico oral en su domicilio los niños con buen estado general y sospecha de pielonefritis aguda, salvo los menores de 3 meses o los que presenten factores de riesgo asociados, que aconsejen el ingreso hospitalario. Grado B B

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31 Tratamiento intravenoso empírico Recomendación Primera elección gentamicina o tobramicina, en dosis única diaria, asociadas en los menores de 1 mes a ampicilina (salvo que la tinción de Gram no observe cocos Gram positivos). En los niños con nefropatía instaurada los aminoglucósidos serán sustituidos por cefotaxima o ceftriaxona.. Alternativos cefotaxima o ceftriaxona, asociados a ampicilina en menores de 1 mes. Se consideran también alternativas válidas amoxicilinaclavulánico o cefuroxima intravenosas, salvo en aquellas áreas con resistencia de E. coli a estos antimicrobianos por encima del 10-20%. Para algún miembro del panel la jerarquización aminoglucósidos (1ª elección) - cefalosporinas (alternativas) podría ser cuestionada si se considera la mayor toxicidad de los aminoglucósidos Grado A B

32 Tratamiento oral empírico Recomendación Pielonefritis: se considera tratamiento de primera elección una cefalosporina de 3ª generación oral. >2 años con clínica de cistitis serían tratamientos de primera elección amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína (niños mayores que tomen tabletas), fosfomicina y fosfomicinatrometamol. Pielonefritis alternativos: amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas de 2ª generación oral. Se considerarán tratamientos alternativos en cistitis las cefalosporinas orales de 1ª, 2ª y 3ª generación Grado A B

33 Duración del tratamiento Recomendación Las pautas cortas de tratamiento antibiótico (3-5 días) sólo se recomiendan para el tratamiento de las ITU de bajo riesgo o cistitis. La duración del tratamiento de las ITU de alto riesgo o pielonefritis será superior a 7 días (7-14 días).. No existe información que permita diferenciar la eficacia de pautas de 7-10 días con las de mayor duración. No se recomienda la repetición del urocultivo en el curso del tratamiento para valorar la respuesta o duración del mismo, salvo en los casos en los que la evolución sea desfavorable Grado A A

34 Profilaxis antibiótica Recomendación No se recomienda la profilaxis con antibióticos rutinaria en niños con tracto urinario normal tras un primer episodio de infección urinaria. En pacientes con reflujos vesicoureteral grados I-III, no se recomienda la profilaxis antibiótica (grado de recomendación B). A pesar de la ausencia de información suficientemente válida que lo apoye, se recomienda la utilización de profilaxis antibiótica en los casos de reflujo grados IV-V, al menos durante 1 año, continuando en función de la existencia de recaídas de ITU y la evolución del reflujo Grado B B C

35 Profilaxis antibiótica Recomendación No esta indicada la profilaxis antibiótica en niños con cicatrices renales en ausencia de reflujo vesicoureteral tras un primer episodio de infección urinaria. No hay información en la que sustentar las recomendaciones sobre la utilidad de la profilaxis en pacientes con ITU recurrentes. Se recomienda valorar individualmente su indicación. Considerar el diagnóstico y tratamiento de disfunción vesical en estos pacientes. Grado C C

36 ITU atípica y recurrente (NICE) Se considera ITU atípica a la que cursa con enfermedad grave o sepsis, persistencia de fiebre a las 48 horas de tratamiento adecuado, flujo urinario escaso, elevación de creatinina o baja capacidad de concentración urinaria, o que es debida a un microorganismo diferente de E. coli. Se considera ITU recurrente cuando hay dos o más episodios de ITU al menos una alta, o tres o más ITU todas bajas.

37 Imagen (NICE)

38 Implicaciones en AP Todas las primeras ITUs, incluyendo PNA, con buen estado general pueden tratarse en AP por vía oral Limitar el uso de cefalosporinas de 2ª y 3ª generación y de clavulánico en las infecciones respiratorias

39 Implicaciones en AP Si la evolución es favorable, la única prueba de imagen a plantearse es la ECO. DMSA/CUMS sólo en recurrentes No hay indicación para iniciar profilaxis en AP Sólo hay que repetir urocultivos si mala evolución a las 48 horas o si en el seguimiento volvieran a presentar fiebre sin foco o síntomas urinarios

40 Implicaciones en AP Los niños mayores de 3 años pueden ser tratados sin urocultivo pero su muestra es fácil de recoger en AP El urocultivo por bolsa solo tiene valor si es negativo Hay que resolver el problema de la toma y transporte de las muestras de los lactantes en AP

41 Muchas Gracias

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43 Antibiótico oral. Cefixima Antibiótico Amoxicilina-clavulánico Cefuroxima-axetilo Cefixima Amoxicilina-clavulánico Cefotaxima Ceftriaxona Gentamicina Vía de administración Vo Vo Vo Iv Iv Iv Im/Iv Cociente de inhibición 4 2, >40 En las PNA y otras infecciones graves del niño se recomienda que el CI en el suero sea al menos 8-10 veces la CIM del antibiótico. CI: concentración máxima del Ab en un líquido / CIM frente a un patógeno R Hernandez y cols. Tratamiento y profilaxis de la ITU en niños. An Esp Pediatr 2000;52:

44 Imagen (NICE)