Infecciones Osteoarticulares. Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH) Vias de diseminación. Osteomielitis Aguda Hematógena (OAH)

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Vicente Cuenca Ojeda
hace 7 años
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1 Infecciones Osteoarticulares Osteomielitis Artritis séptica Infecciones por mycobacterias, parásitos, etc Infecciones asociadas al empleo de implantes - material de osteosíntesis - sustituciones articulares Osteomielitis Infección del tejido óseo y médula ósea por gérmenes piógenos Clasificación a) via de acceso - hematógena (20%) - contaminación directa (fr. abiertas, etc) - por contigüidad b) curso clínico - aguda - subaguda - crónica (5% de agudas hematógenas ) Vias de diseminación Epidemiología característica de la infancia afectación metáfisis huesos largos adultos - adiptos a drogas via parenteral (AGVP) - inmunodeprimidos - afectación cuerpos vertebrales Bacteriemia y Traumatismo Osteomielitis aguda hematógena (OAH) Etiología Bacteriemia a partir de foco séptico distante Gérmenes Estafilococo aureus, 95% Streptococo β hemolítico, recien nacidos H. Influenza, 6 meses-2 años Salmonella: anemia perniciosa Pseudomona aeruginosa-serratia ; ADVP E. Coli: 25%, columna vertebral

2 Cuadro clínico fiebre alta dolor intenso, persistente, en un miembro localización frecuente : tibia, fémur, húmero tumefacción, eritema, calor local movilidad articulaciones vecinas posible recién nacidos y lactantes: - cuadro clínico poco aparente - infecciones graves multifocales - manifestaciones articulares enmascaradas - pseudo-paralisis extremidad Laboratorio leucocitosis, desv. izqda. VSG aumentada hemocultivos + (50-75%) cultivo + aspirado por punción Diagnóstico por imagen Radiolología simple - densificación y tumefacción partes blandas - neoformación perióstica laminar - lisis (patrón apolillado) Ganmagrafía con 99 Tc, 67 Ga, 111 I - hipercaptación < 24 h., 95% RNM: cambios precoces Osteomielitis aguda (varón, 10 años) Antibioticoterapia - penicilinas resistentes a penicilasa: oxaciclina, cloxacilina, dicloxacilina - cefalosporinas de 1ª generación: cefazolina dosis altas por via iv. En niños, tratamiento oral a los 5-10 días Adultos: ciprofloxacina via oral tratamiento prolongado 4-6 semanas Osteomielitis Aguda Hematógena Quirúrgico biopsia abceso intra o extraóseo no respuesta a antoibióticos artritis séptica concomitante Técnica: Desbridamiento de tejidos necrosados + limpieza foco

3 Complicaciones OAH Artritis séptica articulación adyacente Alteración del crecimiento por daño fisario - hipocrecimiento - deformidades angulares Fracturas patológicas - osteolisis - debilitamiento cortical iatrogénico Cronicidad: secuestros, fistulización, recidivas Sepsis Formas clínica especiales OAH A. Osteomielitis subaguda hematógena (OSaH) clinicamente: - dolor menos intenso - temperatura normal - escasa sintomatología sistémica hipótesis - mejor resistencia a la infección - menor virulencia bacteriana - administracción precoz de antibióticos gérmen: - estafilococo aureus - estafilococo epidermidis Osteomielitis subaguda hematógena (OSaH) Laboratorio formula y recuento normal VSG aumentada, 50% hemocultivos raramente + cultivo de aspirado, 60% Radiología similar a OAH localización epifisaria mas frecuente cavidad osteolítica con bordes esclerosos Osteomielitis Subaguda Hematógena Osteomielitis Subaguda Hematógena

4 Osteomielitis Subaguda Hematógena Osteomielitis Subaguda Hematógena (OSaH) antibioticoterapia apertura + curetaje del foco Formas clínica especiales OAH B. Abceso de Brodie OSaH localización tibial metafisaria no afectación clínica sistémica debuta con dolor intermitente palpación dolorosa sobre metáfisis Radiología: - area lítica con esclerosis extensa - dg. dif. con tumores gérmen: Estafilococo aureus, 50% diagnóstico por biopsia. Curetaje y antibióticos Etiopatogenia 1. Contaminación directa (Exógena) - postraumática: fracturas abiertas - postquirúrgica: implantes 2. Cronificación de Osteomielitis Aguda Hematógena (Endógena) - tratamiento inadecuado o tardío Osteomielitis crónica Germen causal Stafilococus aureus Incremeto actual de otros gérmenes Gram (-) Pseudomona aeruginosa Proteus mirabilis Enterobacter Escherichia coli Infecciones polimicrobianas y por anaerobios

5 Fisiopatología Persistencia del germen en el foco infeccioso Hipótesis 1. Secuestro de gérmenes: - inclusión entre trabéculas óseas necróticas - aislamiento del germen (glicocalix) 2. Tolerancia de las bacterias a los antibióticos 3. Inhibición de la función macrofágica - metales de los implantes: Co, Ni, Cr-Co - metilmetacrilato Clínica Supuración crónica o fistulización de carácter cíclico Escasa repercusión general En fases de agudización: - > dolor, > calor local, tumefacción Aspecto externo característico - deformidad y engrosamiento óseo - fístulas cutáneas - trastornos tróficos cutáneos Analítica: leucocitosis y aumento VSG en fase activa Diagnóstico por imagen Radiología fase medular inicial - osteoporosis y lisis del tejido esponjoso fase cortical - zonas líticas - secuestros óseos densos - engrosamiento perióstico (involucro) fase tardía - esclerosis intensa - obliteración del especio intramedular - grandes secuestros Diagnóstico por imagen Tomografía seriada - visualiza secuestros Fistulografía - valora trayecto, extensión y volumen fístula TAC - delimita destrucción ósea - permite planificar cirugía RNM - extensión infección al espacio intramedular Gammagrafía isotópica 67 Ga, 111 I Evolución y Pronóstico Evolución tórpida crónica Degeneración maligna - carcinoma epidermoide (piel) - osteosarcoma, HFM óseo Amiloidosis sistémica Pronóstico: - enfermedades asociadas: diabetes, arteriopatías Antibioticoterapia - tras cultivo exudado y antibiograma Cirugía 1. Desbridamiento tejido necrótico 2. Relleno temporal de material inerte - Septopal : PMMA-gentaminica - esponjas de colágena-gentamicina 3. Restitución integridad ósea - injerto esponjoso - injerto óseo vascularizado - transporte óseo 4. Cobertura cutánea

6 post-quirúrgica post-quirúrgica post-quirúrgica Otros tratamientos coadyuvantes: Oxigenoterapia hiperbárica Electroestimulación En casos severos: Amputación (2-15%) Epidemiología infrecuente diagnóstico precoz esencial 30% < 2 años 50% < 5 años predominio en varones (3:1) aumento frecuencia en adultos - inmunodepresión - consumo de drogas

7 niños: estafilococo aureus adultos jovenes: N. Gonorroheae puerta de entrada via hematógena inoculación directa - artrocentesis - artroscopias - infiltraciones - heridas con extensión articular extensión foco séptico en vecindad Fisiopatología de la Artritis séptica A. Artrits Séptica no gonocócica Cuadro clínico sinovitis monoarticular (10% poliarticular) - cadera < 6 meses edad - rodilla, resto de edades instauración brusca fiebre alta inflamación articular importante dolor intenso con movilización articular gran contractura muscular actitud en flexión de la articulación 25% de las hematógenas se identifica foco lactantes: - cuadro general oculta afectación local - pseudoparálisis B. gonocócica Curso clínico 1ª fase poliartralgias, dermatitis y artritis inespecífica 2ª fase de artritis séptica - rodilla, hombro, muñeca -IF manos Diag. diferencial: - enfermedad reumática 40% : monoartritis Diagnóstico de Laboratorio leucocitosis, desv. izqda. (60-70%) VSG aumentada (90%) hemocultivos + (40%) Punción-aspiración del líquido sinovial Confirmación Diagnóstica artrocentesis cultivo del líquido sinovial turbio, > cel/ul < glucosa, > proteinas Gram +(cocos) 75-90% Gram (-) 50%

8 Artritis séptica Radiología Fase inicial - aumento de partes blandas periarticulares - ensanchamiento de la interlínea articular Fase de estado (2ª sem) - areas de osteolisis subcondral - disminución interlínea - osteopenia regional Artritis séptica del lactante RNM/Ecografía: útil en cadera infantil Artritis séptica del hombro Antibioticoterapia 3-6 sem. Vía iv. -Gonococo: ceftriaxona, espectinoimicina, -cefuroxima, amoxicilina-clavulánico Drenaje articulación - artrocentesis - lavado articular por artroscopia - en cadera infantil: artrotomía Inmovilización articular - posición de reposo - movilización pasiva precoz Pronóstico - retraso en establecer diagnóstico y tto. (7 días cifra crítica) - edad inferior a un año - localización cadera - osteomielitis metafisaria asociada Complicaciones destrucción epifisaria acortamiento extremidades deformidades angulares artrofibrosis o rigidez articular

9 Artritis séptica de cadera Evolución Secuela de

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