OSTEOMIELITIS AGUDA. Contenido. Osteomielitis OSTEOMIELITIS

Transcripción

1 OSTEOMIELITIS Definición: proceso inflamatorio en el hueso medular (trabecular) que involucra los espacios medulares, normalmente causada por una bacteria piógena o micobacteria y hongos. Contenido 1 OSTEOMIELITIS AGUDA 2 OSTEOMIELITIS CRÓNICA (OSTEITIS) 3 OSTEOMIELITIS DE GARRÉ 4 OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DIFUSA 5 OSTEOMIELITIS FOCAL ESCLEROSANTE (OSTEÍTIS) 6 Referencias OSTEOMIELITIS AGUDA Definición proceso inflamatorio rápidamente destructivo en el hueso que está formado por tejido de granulación, exudado purulento e islotes de hueso desvitalizado (secuestros). la inflamación aguda del hueso y la médula ósea de mandíbula y maxilar se produce con gran frecuencia por extensión de un absceso periapical. La segunda causa más común de osteomielitis aguda es la lesión física como en caso de fractura o intervención quirúrgica. La osteomielitis también puede ser provocada por bacteriemia. El Staphylococcus aureus es el organismo comúnmente más aislado de todas las formas de osteomielitis. La osteomielitis iniciada hematogenamente es vista con frecuencia en niños, y casi el 90% de los casos es causada por la Staphylococcus aureus. En la mayor parte de los casos, la osteomielitis aguda es infecciosa. Casi cualquier microorganismo puede ser un factor etiológico, aunque estafilococos y estreptococos son identificados más a menudo. : el dolor es la principal característica de este proceso inflamatorio. La pirexia, linfadenopatía dolorosa, leucocitosis y otros signos y síntomas de infección aguda se observan asimismo con frecuencia. En ocasiones, cuando la mandíbula está afectada, ocurre parestesia del labio inferior. En el diagnóstico clínico diferencial, la presencia de este síntoma debe sugerir también neoplasia mandibular maligna. A menos que el proceso inflamatorio dure más de una semana, la evidencia radiográfica de osteomielitis aguda suele estar ausente. Con el tiempo, comienzan a aparecer focos radiotransparentes difusos. en la osteomielitis aguda el espacio de la médula ósea está ocupado por un exudado purulento. Las trabéculas óseas muestran actividad osteoblástica reducida e incremento de la resorción osteoclástica. En áreas de necrosis ósea (secuestro), los osteocitos se pierden y la médula ósea sufre licuefacción. la osteomielitis aguda se trata por lo general con antibióticos y drenaje; en condiciones ideales debe identificarse el agente causal y seleccionar un antibiótico apropiado mediante pruebas de sensibilidad en el laboratorio. La operación también puede ser parte del tratamiento y es variable, desde simple secuestrectomía hasta escisión con injerto de hueso autólogo. Cada caso debe juzgarse de manera individual debido a la gradación de la gravedad de la enfermedad, microorganismo causal y estado de OSTEOMIELITIS AGUDA 1

2 salud general del paciente. OSTEOMIELITIS CRÓNICA (OSTEITIS) la osteomielitis crónica puede ser una secuela de osteomielitis aguda (sin tratamiento o tratada de manera inadecuada) o bien una reacción inflamatoria prolongada de bajo grado, que nunca avanzó hasta una fase aguda notable o significativa desde el punto de vista clínico. En cualquier caso, las dos osteomielitis, aguda y crónica, poseen muchos factores etiológicos similares. Casi todos los casos son infecciosos y, al igual que en prácticamente todas las infecciones, el cuadro clínico y la evolución dependen directamente de la virulencia del microorganismo causal y de la resistencia del paciente. La localización anatómica, estado inmunitario, estado nutricional, edad del sujeto y presencia de factores sistémicos preexistentes, como enfermedad de Paget, osteoporosis y drepanocitemia, son otros factores que afectan el cuadro y la evolución. El hueso irradiado durante el tratamiento de cáncer en cabeza y cuello es particularmente susceptible a la infección. Debido a la menor, vascularización y destrucción de osteocitos, la osteorradionecrosis se presenta en casi 20% de los pacientes sometidos a irradiación local. Por lo general se desarrolla infección secundaria. Los sucesos típicos desencadenantes o precipitantes incluyen inflamación periapical como resultado de un diente desvitalizado, extracciones, enfermedad periodontal y fracturas comunicantes con piel o mucosa. Es difícil identificar el agente infeccioso específico que provoca la osteomielitis crónica, sea mediante estudios microscópicos o microbiológicos. Los errores de importancia en la muestra se deben a un foco bacteriano pequeño difícil de alcanzar o a la contaminación de la lesión por la flora residente. Los antibióticos administrados previamente también reducen la probabilidad de cultivar el microorganismo causante. Aunque a menudo no se confirma un agente etiológico, la mayoría de los investigadores piensan que bacterias (por ejemplo: estafilococos, estreptococos, bacteroides, actinomices) causan la mayor parte de los casos de osteomielitis crónica. la mandíbula, en especial la región molar, es afectada con mucha mayor frecuencia que la maxilar. El dolor suele estar presente, pero varía en intensidad y no se relaciona necesariamente con la extensión de la enfermedad. La duración de los síntomas es casi siempre proporcional a la extensión del trastorno. La inflamación de la mandíbula es un signo hallado con frecuencia; menos a menudo se observan pérdida de dientes y trayectos fistulosos. La anestesia es muy rara. En la radiografía, la osteomielitis crónica se presenta principalmente como una lesión radiotransparente que algunas veces evidencia zonas focales de opacificación. El patrón de transparencia suele describirse como?carcomida por el comején? debido a su aspecto radiográfico moteado. Las lesiones pueden ser muy extensas y no es raro que los bordes sean indistinguibles. en la osteomielitis crónica la reacción inflamatoria puede variar desde muy leve hasta intensa. En casos leves, el diagnóstico microscópico puede ser difícil debido a la similitud con anomalías osteofibrosas, como fibroma osificante y displasia fibrosa. En una médula ósea fibrosa se identifican pocas células inflamatorias crónicas (linfocitos y células plasmáticas). Se puede detectar actividad osteoblástica y osteoclástica, junto con trabéculas óseas irregulares-características diferentes de las lesiones osteofibrosas. En la osteomielitis crónica avanzada puede haber hueso necrosado OSTEOMIELITIS CRÓNICA (OSTEITIS) 2

3 (secuestro), según lo revela la médula ósea necrosada y los osteocitos. Las líneas reversas reflejan las ondas de depósito y resorción de hueso. Las células inflamatorias son más abundantes y la actividad osteoclástica más prominente que en los casos leves. : el tratamiento básico de la osteomielitis crónica se centra alrededor de la selección de antibióticos apropiados y del momento apropiado de la intervención quirúrgica. Deben efectuarse cultivo y pruebas de sensibilidad. La combinación de antibióticos puede ocasionalmente lograr mayor éxito que un solo agente. A veces los antibióticos deben suministrarse durante un tiempo más o menos prolongado. Cuando sobreviene un secuestro, la operación puede acelerar el proceso de cicatrización. También se recomienda la escisión de otros huesos desvitalizados, trayectos fistulosos y cicatrices. Si existe la posibilidad de fractura patológica es necesaria la inmovilización. En casos recalcitrantes de osteomielitis crónica y osteorradionecrosis, el empleo de oxígeno hiperbárico suministra un beneficio significativo a los individuos. En casos difíciles, el oxígeno hiperbárico, además de los antibióticos o la intervención quirúrgica, parece ser mejor que cualquiera de estos métodos utilizados por sí solos. La justificación para suministrar oxígeno hiperbárico se relaciona con estimulación de la proliferación vascular, síntesis de colágeno y osteogénesis. Las contraindicaciones incluyen presencia de infección viral, neuritis óptica, procesos malignos residuales o recurrentes y ciertas enfermedades pulmonares. El régimen típico empleado para este tratamiento coadyuvante implica colocar al paciente en una cámara cerrada con 100% de oxígeno a 2 atmósferas de presión durante dos horas todos los días por varias semanas. La elevada concentración tisular de oxígeno que se logra con esta técnica alcanza un límite máximo al final del tratamiento, pero los efectos parecen ser prolongados. OSTEOMIELITIS DE GARRÉ la osteomielitis de Garré, u osteomielitis crónica con periostitis proliferativa, es prácticamente un subtipo de la osteomielitis crónica con una reacción inflamatoria periostial prominente como componente añadido. A menudo es resultado de absceso periapical en un molar mandibular. También puede ser consecutiva a infección relacionada con extracción dental o molares parcialmente erupcionados. esta variedad de osteomielitis es rara. Se ha descrito en la tibia y, en el área de cabeza y cuello, se desarrolla en la mandíbula. Suele afectar la región posterior de la mandíbula y casi siempre es unilateral. Los pacientes presentan una tumefacción asintomática dura en el hueso recubierta de piel y mucosa y de aspecto normal. En ocasiones puede haber dolor leve. Este cuadro debe diferenciarse de la neoplasia mandibular benigna. La radiografía y biopsia suministran un diagnóstico definitivo. En la radiografía, la anormalidad aparece como una lesión transparente, moteada en el centro y con un patrón compatible con osteomielitis crónica. La característica que establece la diferencia distintiva es la reacción periodontal. Esta, mejor visualizada en una radiografía oclusiva, se presenta como una expansión de la corteza por lo regular con placas opacas concéntricas o paralelas. También se pueden reconocer trabéculas perpendiculares a estas etapas como cáscara de cebolla. el hueso nuevo reactivo tipifica la reacción cortical subperiostial. La orientación perpendicular de las nuevas trabéculas hacia el hueso cortical redundante se observa mejor con poco aumento. En esta área domina la actividad osteoblástica y en el centro se detecta actividad osteoblástica y osteoclástica. La cavidad de la médula ósea contiene tejido fibroso con linfocitos y células plasmáticas dispersos. Las OSTEOMIELITIS DE GARRÉ 3

4 células inflamatorias son con frecuencia sorprendentemente escasas, lo cual convierte la diferenciación microscópica de las malformaciones osteofibrosas en un reto diagnóstico. la identificación y eliminación del agente agresor es de importancia primaria en la osteomielitis de Garré. Casi siempre es necesario extraer el diente afectado. También se incluyen con regularidad antibióticos desde el principio del tratamiento. A continuación, la mandíbula sufre remodelación gradual sin intervención quirúrgica adicional. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DIFUSA la osteomielitis esclerosante difusa representa una reacción inflamatoria en la mandíbula o el maxilar y se cree que es una reacción a un microorganismo de poca virulencia. En general, se sospechan bacterias como agentes causantes, aunque rara vez se identifican de manera específica. Con base en los cambios histológicos, se ha sugerido que la hipersensibilidad puede ser una explicación posible de la etiología. La enfermedad periodontal crónica es importante en el origen y evolución de la osteomielitis esclerosante difusa, que al parecer proporciona una puerta de entrada para las bacterias. Con menor frecuencia intervienen las caries en dientes desvitalizados. esta enfermedad puede afectar a individuos de cualquier edad, sexo o raza, pero suele ser más común en mujeres afroamericanas de edad mediana. La afección se caracteriza por un curso crónico prolongado con exacerbaciones agudas de dolor, tumefacción y secreción ocasional. En la radiografía aparece como un proceso difuso que por lo regular afecta gran parte de la mandíbula. El defecto se observa mal definido. Pueden aparecer zonas transparentes tempranas junto con masas esclerosadas. En etapas avanzadas, la esclerosis domina el cuadro radiográfico. También se puede reconocer un engrosamiento del periostio. La centelleografía puede ser particularmente útil para evaluar la extensión de esta anomalía. los cambios microscópicos son inflamatorios. Se advierte una sustitución fibrosa de la médula ósea. Se identifican asimismo células inflamatorias crónicas y en ocasiones infiltración neutrofílica. Las trabéculas óseas muestran tamaño y forma irregular y pueden estar revestidas por un gran número de osteoblastos. De igual forma se observa actividad osteoclástica focal. Osteomielitis Las masas escleróticas características se componen de hueso denso, que a menudo poseen abundantes líneas reversas. Diagnóstico diferencial la osteomielitis esclerosante crónica comparte muchas características clínicas, radiográficas e histológicas con la displasia ósea florida. Estas dos enfermedades deben diferenciarse, puesto que la primera es un proceso infeccioso y la segunda un proceso displásico del hueso. Por lo tanto, tratamiento y pronóstico son distintos. La displasia ósea florida parece ser una forma extensiva de displasia cemental periapical y, a diferencia de la osteomielitis esclerosante difusa, puede expresarse en la forma de lesiones periapicales anteriores y quistes óseos traumáticos o simples. Además, la displasia ósea florida es por lo general asintomática y carece de infiltrado de células inflamatorias. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DIFUSA 4

5 la atención de la osteomielitis esclerosante difusa es problemática en virtud de la naturaleza vascular relativa del tejido afectado y de la extensión de la anomalía. Aun con tratamiento, el curso es prolongado. Cuando se puede identificar un factor etiológico, como enfermedad periodontal o diente cariado, debe eliminarse. Los antibióticos constituyen la principal tendencia terapéutica y tienen especial utilidad durante las exacerbaciones dolorosas. La extirpación quirúrgica del área enferma suele ser un procedimiento inapropiado dada la extensión de la enfermedad. La decorticación del área dañada produce mejoría en algunos casos. También se administran con cierto éxito corticosteroides en dosis bajas. La terapéutica con oxígeno hiperbárico es algunas veces un valioso coadyuvante. OSTEOMIELITIS FOCAL ESCLEROSANTE (OSTEÍTIS) es un fenómeno relativamente común que al parecer representa una reacción focal del hueso a un estímulo inflamatorio de bajo grado. Por lo regular se observa en el ápex de un diente con pulpitis prolongada. Esta lesión surge en ocasiones adyacente a un diente no reconstruido, lo que sugiere que pueden intervenir otros factores etiológicos como la maloclusión. Los sinónimos de la osteomielitis focal esclerosante incluyen cicatriz ósea, osteítis condensante y hueso esclerótico. El término osteopetrosis periapical focal también se utiliza para describir lesiones relacionadas con dientes normales libres de caries. la osteomielitis focal esclerosante puede encontrarse en cualquier edad pero es típica en adultos jóvenes. Los pacientes son habitualmente asintomáticos y casi todas las lesiones se descubren en un examen radiográfico de rutina. La mayor parte se encuentra en los ápices de los primeros molares mandibulares y un menor número se relaciona con segundos molares mandibulares y premolares. Cuando se extraen los dientes, las anomalías persisten de manera indefinida. En la radiografía se puede identificar uno de varios patrones. A veces la anormalidad es uniformemente opaca; también puede ser una transparencia periférica con centro opaco; otras veces la periferia es opaca con centro transparente; o bien, puede estar compuesta de masas opacas confluyentes o lobuladas. : en el examen microscópico estos defectos son masas de hueso denso esclerótico. El tejido conectivo es escaso, al igual que las células inflamatorias. Diagnóstico diferencial el diagnóstico diferencial debe incluir displasia cemental periapical, osteoma, odontoma complejo, cementoblastoma, osteoblastoma e hipercementosis. Sin embargo, en la mayor parte de los casos el diagnóstico puede establecerse con base en las características radiográficas y en la evolución clínica. puesto que se considera una reacción fisiológica del hueso a un estímulo conocido, no es necesario extirpar la lesión. Puede ocasionalmente programarse una biopsia para excluir malformaciones más graves consideradas seriamente en el diagnóstico diferencial. Debe tratarse la inflamación pulpar que estimuló la osteomielitis focal esclerosante. En casa caso, la decisión de reconstruir el diente, tratarlo por OSTEOMIELITIS FOCAL ESCLEROSANTE (OSTEÍTIS) 5

6 medio de endodoncia o extraerlo depende de los datos. Referencias Osteomielitis Referencias 6