Presentación de un caso

Transcripción

1 Clasificación y exámenes complementarios. Este artículo destaca el uso apropiado de las pruebas para establecer la causa de la eosinofilia. Dras. Hannah Sims, Wendy N Erber Las causas de la eosinofilia se pueden dividir en 3 categorías (trastornos reactivos, alteraciones clónales de la médula ósea y síndrome eosijnofílico). Este artículo brinda una actualización sobre el mejor uso de las pruebas diagnósticas más importantes para la investigación inicial de las presentaciones comunes o clínicas importantes. Presentación de un caso Un hombre de 57 años consulta a su médico por tos seca persistente y astenia. No tiene antecedentes médicos significativos, no es fumador ni toma medicación en forma regular. El examen no mostró signos de importancia. Se halló una hemoglobina de 141,g/L (normal: g/l), volumen corpuscular medio 92 fl ( fl), plaquetas /L ( /L) y leucocitos 9 109/L ( /L). La fórmula leucocitaria mostró neutrófilos 4, /L ( /L), linfocitos /L ( /L), monocitos 0, /L (0.2-0, /L) y eosinófilos 8,2 109/L (0.1-0, /L). El frotis de sangre confirmó la presencia de eosinofilia siendo la morfología de los eosinófilos normal como así la del resto de las células sanguíneas. El paciente fue derivado al hematólogo con diagnóstico presuntivo de eosinofilia reactiva (a infección, alergia o hipersensibilidad; vasculitis y trastornos autoinmunes). El hematólogo recomendó repetir el hemograma para establecer si la eosinofilia era persistente y los estudios para determinar la etiología. Cuál es el próximo estudio? La eosinofilia es una anormalidad común presente en el 1-1,5% de los hemogramas realizados en el Reino Unido, según la observación personal de uno de los autores. Las causas de eosinofilia pueden agruparse en 3 categorías, reactiva (no clonal o secundaria); trastornos clonales (primaria) de la médula ósea y, síndrome hipereosinofílico.

2 Trastornos reactivos (no clonal o secundaria) - La mayoría de los trastornos comunes asociados con la eosinofilia son las infecciones (especialmente por parásitos, esquistosomiasis, anquilostomiasis, giardiasis, filariasis o por Strongyloides), los medicamentos (sulfonamidas, penicilinas, carbamazepina), alergia y trastornos por hipersensibilidad (asma, urticaria aguda, dermatitis atópicas), los cuales representan más del 95% de los casos. Las causas menos comunes de eosinofilia reactiva son el síndrome de Churg-Strauss, las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo y, otras infecciones (hongos bacterias). Trastornos clonales (primaria) de la médula ósea - Estos trastornos son poco frecuentes e incluyen la leucemia mieloide crónica y la leucemia eosinofílica crónica. La eosinofilia también puede estar presente en el linfoma de Hodgkin y el linfoma de células T. Síndrome hipereosinofílico - Es extremadamente raro y representa menos del 1% de los casos de eosinofilia. La causa de la eosinofilia puede ser evidente a partir de: La historia clínica (como la atopia, historia medicamentosa) La magnitud de la eosinofilia (por ejemplo, cuando es causada por atopia, el recuento de eosinófilos raramente es > /L, mientras que una eosinofilia > /L es rara en otras condiciones reactivas que n sean las infecciones parasitarias y las reacciones medicamentosas). Las eosinofilias reactivas pueden ser transitorias y con el tratamiento adecuado se resuelven en 24 horas, como en el asma aguda. La morfología de los eosinófilos: en una eosinofilia reactiva, la morfología generalmente es normal y puede estar acompañada por neutrofilia. En los raros trastornos clonales o primarios, los eosinófilos pueden tener anomalías morfológicas (como variaciones del tamaño celular y de la distribución y el número de gránulos citoplasmáticos). Puede estar acompañada por anormalidades de las células rojas (como la macrocitosis), circulación de precursores mieloides, células blásticas o trombocitosis. Una revisión cuidadosa de la eosinofilia hallada por parte del hematólogo puede ayudar a determinar si la misma es reactiva o primaria y orientar las nuevas investigaciones para establecer su etiología. La determinación de la

3 causa requiere una historia más amplia y la exploración clínica. El interrogatorio debe indagar sobre viajes recientes al extranjero, medicamentos (incluidos los de venta libre), erupciones y el contacto con los animales, lo que permite identificar las causas de eosinofilia reactiva más comunes. El examen clínico específicamente debe evaluar las vías respiratorias (asma, infecciones), la función cardiaca y la piel. A continuación se muestran las investigaciones adecuadas para esclarecer más precisamente la causa de la eosinofilia. Estudios para la eosinofilia en atención primaria Hemograma repetido y frotis de sangre (en una o dos semanas) para determinar si la eosinofilia es persistente Marcadores de inflamación (velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, o ambas) Determinación de inmunoglobulinas, incluyendo la IgE Autoanticuerpos: antígeno nuclear, nuclear extraíble y anticuerpos de ADN; factor reumatoideo; anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Radiografía de tórax Si el paciente ha viajado al extranjero, tramitar: muestra de heces en caliente (para las pruebas en busca de huevos, quistes y parásitos; se necesitan 3 muestras en distintas ocasiones) -Serología para Strongyloides -Serología relevante para el área específica de viaje Si no se ha encontrado una causa de eosinofilia identificable o si la eosinofilia (>1,5x10 9 /L) persiste durante 3 meses o aumenta sin una causa obvia, el paciente debe ser remitido al hematólogo. Las investigaciones adicionales solicitadas por el especialista ayudarán a distinguir las diferentes causas de eosinofilia. La aspiración y la biopsia con trépano de la médula ósea permitirán evaluar la morfología, dando un diagnóstico específico. En las muestras de médula ósea se pueden hacer pruebas genéticas para buscar las alteraciones genéticas específicas que se producen en muchos de los tumores malignos (linfoides y mieloides) que se asocian con eosinofilia. Por ejemplo, en la leucemia eosinofílica crónica hay una deleción de material en el cromosoma 4, lo

4 que da lugar al gen de fusión FIP1L1-PDGFRA. Estas pruebas en la médula ósea pueden ser complementadas por la tomografía computarizada, para obtener la evidencia radiológica de un tumor linfoide. Resultados En el paciente presentado, la historia clínica y las investigaciones primarias no identificaron una causa reactiva o secundaria de la eosinofilia, la cual era persistente y en aumento, sin causa aparente. Por este motivo, el paciente fue derivado al hematólogo para realizar análisis adicionales. La aspiración de la médula ósea y la biopsia con trépano mostraron una marcada hiperplasia de los precursores de los eosinófilos y eosinófilos maduros, sin un aumento de los blastos. El análisis genético identificó el gen de fusión FIP1L1-PDGFRA, y se hizo diagnóstico de leucemia eosinofílica crónica. Se inició tratamiento con imatinib, un inhibidor de la tirosinacinasa, con una respuesta excelente. El hemograma y la fórmula leucocitaria como así la morfología de la médula ósea volvieron a la normalidad. El control a los 6 meses confirmó que el paciente continuaba sin presencia del gen de fusión FIP1L1-PDGFRA. El paciente sigue tomando imatinib, bajo el control periódico de sangre y genético por parte del hematólogo. La leucemia eosinofílica crónica es una neoplasia maligna poco frecuente que ocurre predominantemente en hombres de mediana edad y debe diferenciarse de las numerosas causas de eosinofilia reactiva, mucho más comunes. La leucemia eosinofílica crónica es un trastorno multisistémico caracterizado por eosinofilia en la sangre periférica e infiltración eosinofílica de los tejidos, la cual produce daño en los órganos blanco, especialmente del corazón y los pulmones, como resultado de la desgranulación de los eosinófilos y la liberación de citocinas y factores humorales. El objetivo del tratamiento con imatinib es proteger a los pacientes de las complicaciones a largo plazo asociadas con la eosinofilia y el daño a los órganos, como el deterioro de la función respiratoria y la insuficiencia cardíaca.

5 Puntos de aprendizaje Cuando se encuentra eosinofilia, confirmar mediante frotis de sangre, lo que puede dar idea de la etiología. Si la morfología de los eosinófilos es normal o el aspecto del frotis hace sospechar una causa reactiva (secundarias), se bebe revisar al paciente para establecer la etiología probable. La persistencia de una eosinofilia >1,5 x 10 9 /L durante 3 meses o el recuento de eosinófilos aumenta sin una causa obvia, se debe derivar el paciente al hematólogo Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista Medicina Interna. Referencias 1 Brito-Babapulle F. The eosinophilias, including the idiopathic hypereosinophilic syndrome. Br J Haematology 2003;121: Tefferi A, Patnaik MM, Pardanani A. Eosinophilia: secondary, clonal and idiopathic. Br J Haematology 2006;133: Erber WN. Diagnostic techniques in haematological malignancies. Cambridge University Press, Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC, Klco JM, Vij R, Kreisel FH, Hassan A, Frater JL. Molecular pathology of myeloproliferative neoplasms. Am J Clin Pathol 2010;133: Gleich GJ, Leiferman KM. The hypereosinophilic syndromes: current concepts and treatments. Br J Haematology 2009;145: