ENFERMEDAD PLEURAL DERRAME PLEURAL

Transcripción

1 ENFERMEDAD PLEURAL DERRAME PLEURAL Fisiopatología EN 03-B ( 20) : El TRASUDADO PLEURAL se produce por: A.- Aumento de la presión capilar sistémica. B.- Disminución de la presión capilar pulmonar. C.- Aumento de la presión osmótica del plasma. D.- Aumento de la presión intrapleural. E.- Disminución de la presión intrapleural. Rpta. A Como pueden ver en la figura adjunta los mecanismos fisiopatológicos de trasudado son. Aumento de la presión hidrostática. ICD. SVCS. Diálisis peritoneal ( Rpta. A es verdadera y la B es falsa). Disminución de la presión oncótica. Sd nefrótico. Cirrosis. Carencial (RPta. C es falsa). Disminución de la Presión hidrostática ( Se hace más negativa). Atelectasia crónica (generalmente por NM pleural) *Cuando la atelectasia es aguda puede producir un trasudado (infrecuente) (Rpta. D y E son falsas) 1

2 Etiología EN 05-B ( 37): La causa más frecuente de derrame pleural trasudativo es: A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumónico D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lúpica Rpta. B -La insuficiencia ventricular izquierda produce trasudado por aumento de la presión hidrostática del capilar pleural. -TBC pleural es la causa más frecuente de exudado en nuestro medio. -Derrame pleural es el que está asociado con NAC, absceso pulmonar o bronquiectasia.(es un exudado). -Las enfermedades del tejido conectivo como AR y LES pueden producir pleuritis, sobretodo LES, y causar derrame pleural tipo exudado. EN 06-B (33): Varón de 17 años, contacto de TBC, acude por dolor progresivo en hemitórax derecho desde hace 10 días y sensación de alza térmica. La radiografía de tórax muestra derrame pleural y el líquido: Proteínas 5 gr/dl (sérico7 gr /dl), DHL 300 mgr/dl Qué tipo de líquido es y cuál es la conducta más adecuada? A.- Exudado / buscar etiología. B.- Trasudado / buscar etiología. C.- Exudado / drenaje torácico percutáneo. D.- Trasudado / drenaje torácico percutáneo. E.- Exudado / colocación de tubo de drenaje. Rpta. B Delimitación del problema: Paciente joven con derrame pleural febril, con antecedente de contacto de TBC: El derrame pleural debe ser un exudado debido a que el paciente presenta dolor torácico pleurítico, que indica que la pleura parietal está inflamada. Como presenta fiebre la etiología podría ser infecciosa, probablenente TBC, considerando que el paciente es joven, además ha tenido contacto de TBC y que la sintomatología se está prolongando más de de 1 semana. El plan de trabajo es buscar la etiología, se necesita pedir ADA y BK en el líquido pleural Y realizar una biopsia pleural. 2

3 DERRAME NEOPLÁSICO EN 06-B (83): Varón de 68 años, con antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. Cuál es el diagnostico más probable? A.- Carcinoma metastásico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotórax idiopático. E.- Síndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. B Delimitación del problema: El paciente presenta un derrame hemático.. Existen 3 posibilidades diagnósticas: NM pleural. TEP y coagulopatías. Considerando la edad del paciente (adulto mayor) la recurrencia a corto plazo del derrame y el antecedente de TEP la causa del derrame debe ser un NM pleural. El NM pleural con más frecuencia es metastásico teniendo como punto de partida el pulmón:. El adenocarcinoma pulmonar es el que con más frecuencia da metástasis a la pleura. Diagnóstico diferencial: -Infarto pulmonar: disnea, dolor torácico y hemoptisi (síntomas claves) -Pleuritis TBC: El paciente presentaría un derrame febril, aunque por el hecho de ser adulto mayor podría no haber fiebre por inmunodepresión o por disfunción de los receptores de las citoquinas.al margen de esto, no es causa de derrame hemático. Diagnóstico ENAM 09-B (47): Varón de 50 años de edad, con derrame pleural. En la toracocentesls se encuentra: líquido amarillo citrino, proteínas 4 g/dl, glucosa 50 mg/dl, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de células neoplásicas. Qué procedimiento solicitaría?: A. Biopsia pulmonar transtorácica B. Biopsia pleural percutánea C. Biopsia transtorácica con guía tomográfica D. Broncofibroscopía E. Biopsia pleural por toracotomía 3

4 El líquido pleural es un exudado de acuerdo al criterio tradicional que considera exudado cuando las proteínas son > 3g. Cuál será la causa? La glucosa es < 60 mg en la mayoría de causas de exudado, pero está más disminuída en empiema o AR: El paciente tiene una glucosa de 50 mg/dl. Los linfocitos predominan en TBC o NM pleural. Considerando la edad del paciente las causa probables podrían ser TBC o NM pleural, a pesar que la citología es negativa, porque no la etiología maligna (S: 60-89%) Complicaciones EMPIEMA PLEURAL Diagnóstico ENAM 09 A (58): Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen: base de hemitórax derecho con signos de condensación. Una semana después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En el hemograma se encuentra leucocitosis. Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Empiema B. Hemotórax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar El paciente inicia con sintomatología de NAC y luego deriva en un derrame, es decir se trata de un derrame paraneumónico. Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de alcoholismo que predispone a infección 4

5 por bacterias agresivas como Klebsiella pneumoniae o estafilococo aureus., planteamos que el derrame paraneumónico se ha infectado, complicándose con un empiema. EN 03-A ( 89): El diagnóstico bioquímico del EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes criterios EXCEPTO: A.- LDH menor de 1000 U /l B.- Glicemia menor de 40 mg %. C.- PH menor de 7,20. D.- Proteínas mayor de 3 g %. E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo nucleares. Hay 2 repuestas que son falsas -LDH < 1000 ( debe ser > 1000 U / l).glicemia < 40 mg/ dl ( La glicemia es normal, la que está disminuída es la glucosa del líquido pleural) QUILOTÓRAX EN 04-B (3) ; Essalud 05: De las entidades citadas, Cuál es la causa más común de QUILOTÓRAX? A.- Carcinoma. B.- Linfoma. C.- Iatrogenia quirúrgica. D.- Traumatismo torácico. E.- Congénita. Rpta. C Las causas más frecuentes son: 1º Iatrogenia quirúrgica 2º Tumor mediastinal (linfoma) EN 07 ( 83): Cuál es la causa más frecuente de un derrame pleural que tiene una concentración de triglicéridos que supera los 110mg/dl A.- Tumor en el mediastino. B.- Tuberculosis. C.- Derrame paraneumónico. D.- Embolia pulmonar. E.- Insuficiencia cardiaca. Rpta. A. TG > 110 mg/dl.. Es un quilotórax. TG < 50 mg / dl... Es un pseudoquilotórax. TG: mg/dl Probablemente sea un Pseudoquilotórax. (si se encuentra quilomicrones es un quilotórax) 5

6 De las alternativas la causa de quilotórax es el tumor mediastinal, especialmente el linfoma. NEUMOTÓRAX DIAGNÓSTICO Essalud 10 (22) ; 09; 08; 06: Media hora después de la inserción de un catéter intravenoso en la vena subclavia derecha el paciente presenta disnea y opresión torácica. La causa más probable es : A) Embolia pulmonar B) Oclusión coronaria aguda C) Ansiedad D) Neumotórax E) Neumonía Rpta D. Como pueden ver esta pregunta viene siendo formulada desde el 2006.El año pasado algunos alumnos se confundieron y marcaron la A. Y se confundieron porque la disnea y el dolor torácico se presentaron recién luego de 30 minutos. La frecuencia de neumotórax como complicación de la colocación de un CVC 1-2%, aunque en algunas series ha llegado hasta el 25%. Se presenta de manera casi exclusiva en la cateterización de la vena subclavia, porque esta se dispone sobre el ápex pulmonar, por lo que puede ser lesionada por la inserción del CVC: EN 05-A (3): Paciente varón de 17 años de edad previamente sano, interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria. Es llevado a Emergencia y al examen se encuentra: pálido, polipneico con cianosis perioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 C, hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho. El diagnóstico probable es: A. Hernia diafragmática B. Enfisema localizado C. Neumotórax D. Neumonía viral E. Atelectasia Rpta. C El paciente presenta un síndrome pleural que corresponde a un neumotórax, por los síntomas como disnea y dolor torácico de inicio brusco, además signos como ausencia de MV e hipersonoridad en el HTD. Debe ser un neumotórax a tensión porque tiene repercusión hemodinámica. De las alternativas distractoras sólo la E tpuede tener inicio brusco, pero los signos clínicos son abolición del MV, retracción del hemitórax y matidez. 6

7 Essalud 04 (41): Señale lo falso en medidas de urgencia: A) Neumotórax abierto debe convertirse en cerrado. B) Tórax batiente debe fijarse externamente C) El taponamiento cardiaco aumenta la presión arterial D) El enfisema debe drenarse E) Neumotórax a tensión es una urgencia que debe tratarse en el lugar. Rpta. D El enfisema no se debe drenar A. Neumotórax abierto;: cuando la apertura de la pared torácica es aproximada,mente 2/3 del diámetro de la traquea. El aire entra at ravés del defecto de la pàred. Debe convertirse en cerrado. ( Rpta verdadera) B. Tórax batiente o inestable : se debe a fractura única o doble de 2 ó más costillas o del esternón. La zona de la pared torácica que ha perdido su rigdez se mueve paradójicamente con la respiración ( hacia dentro con la inspiración.). C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck: hipertensión venosa, hipotensión arterial y corazón quieto. ENAM 09-A (79): Paciente de 30 años de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmhg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. Cuál sería la actitud inmediata?: A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural B. Traqueostomía C. Toracotomía D. Drenaje torácico E. Vía endovenosa Rpta. D Orientación diagnóstica y manejo: El cuadro clínico es compatible con neumotórax a tensión, presentando insuficiencia respiratoria y compromiso hemodinámico y esttá indicado el drenaje torácico Neumotórax a tensión Tubo de drenaje pleural. 7