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Clara Vera Guzmán
hace 7 años
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1 1 PAPEL DEL CIRUJANO PLASTICO EN EL FUTURO DE LA HERIDA Manuel Solano M.D. Cirugía Plástica 2 MANEJO DEFINITIVO DE LA HERIDAS EN PIE DIABETICO Manuel Solano M.D. Cirugía Plástica 3 ESTADISTICAS En 2030 habrán 366 millones diabéticos Prevalencia será de 4.4% (actual 2.2%) Riesgo de desarrollar úlceras 12 a 25% 55% amputaciones en mayores de 65a Las úlceras en PD son el riesgo más grande de amputación no traumática (84%)

2 4 DEFINICION Ulcera en pié diabético: cualquier disrupción de continuidad en la piel que incluye dedos, tobillos, dorso y planta del pié. Ulceras que no cicatrizan son vía de entrada a infeccione sistémicas Paciente con sistema inmune afectado crónicamente. 5 COSTOS En 2002 para EU, los costos en diabetes fueron aprox 132 billones 92 x costos médicos 40 x pérdida de productividad. - Promedio costo individual en 2a si hay úlcera: dlls - Promedio costo amputación: dlls 6 Fases de Cicatrización INFLAMACION EPITELIZACION NEOVASCULARIZACION CONTRACCION FIBROPLASIA COLAGENOLISIS MADURACION

3 7 Fases de Cicatrización VI. COLAGENOLISIS Equilibrio síntesis::lisis - Colagenasa (PMN,MO, C. epitelio) - Calicreina/plasmina>procolagenasa - Desde las 24 horas < QUELOIDE DEHISCENCIA 8 Fases de Cicatrización VII. MADURACION Remodelación de cicatriz - depósito rápido en 3 semanas-8 semanas - reemplazo de tipo III a tipo I (1:4) - orientación de fibras siguiendo RSTL - disminuye A. hialurónico - aumento de condroitin-4-sulfato < 80 % FUERZA TENSIL INICIAL 9 FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION EDAD SEXO NUTRICION ALTERACION HEMODINAMICA OXIGENACION ESTADO INMUNE DIABETES

4 10 FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION EDAD : Inversamente proporcional SEXO: aumento de complicaciones 2.5:1 ALTERACION HEMODINAMICA: hipotensión prolongada OXIGENACION: consumo local de O2 y formación de radicales libres ESTADO INMUNE: MO, LT, LB.LTs 11 FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION INFECCION - El medio no es estéril 100% - invasión bacteriana - tejido de granulación débil - [< 105 gérmenes/gm tejido] - retardo en contracción - cicatrices hipertróficas 12 FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACION EDAD : Inversamente proporcional SEXO: aumento de complicaciones 2.5:1 ALTERACION HEMODINAMICA: hipotensión prolongada OXIGENACION: consumo local de O2 y formación de radicales libres ESTADO INMUNE: MO, LT, LB.LTs

5 13 PATOGENESIS NEUROPATIA Motora: debilidad, atrofia y paresia Sensitiva: pérdida protección a dolor, presión y temperatura. Trauma asociado (stress anormal) Autonómica: vasodilatación y pérdida de sudoración (calor y resequedad) COMBINACIÓN NO ESPONTANEA 14 PATOGENESIS ISQUEMIA Enfermedad arterial periférica (estenosis y oclusión femoral, poplítea, dorsalis pedis y tibial posterior) La mayoría de úlceras en PD no se asocian a arterioesclerosis de vasos grandes. REVASCULARIZACION TEMPRANA temporal o definitiva. 15 EVALUACION INICIAL INTERVENCION PRECOZ Y ACTIVA FASES DE CICATRIZACION AGUDA OBJETIVO: RESTAURACION DE LA CONTINUIDAD FUNCIONAL Y ANATOMICA (no callos, no drenaje y completamente epitelizada).

6 16 DATOS DE LABORATORIO CORRELACION CON COMPLICACIONES Hemoglobina A1c (6 sems): control Parámetros de síndrome metabólico. Estado nutricional: prealbumina (2d) Microalbuminuria (nefropatía) predictor BATERIA COMPLETA 17 CALLOSIDADES Y MICOSIS + hemorragia: potencial de pérdida de continuidad 1/3 de ulcerados tienen infección activa micótica. Tratamiento tópico vs sistémico Sobrecrecimiento bacteriano Cuidado de uñas REMOSION DIRECTA, PRECOZ Y PREVENTIVA 18 OSTEOMIELITIS Cambios en Rx (desmineralización, reacción perióstica y destrucción aparecen cuando se compromete el hueso en 30 a 50% (2 sems) 1/3 de ulcerados tienen infección activa micótica. DX: RNM y biopsia ósea. Sensibilidad y especificidad 60 a 85% promedio REMOSION QUIRURGICA DIRECTA, PRECOZ Y TERAPEUTICA

7 19 DESBRIDAMIENTO CALLOSIDAD PERIFERICA TEJIDO NECROTICO. TEJIDO INFECTADO (HUESO) BUEN TEJIDO DE GRANULACION Y MARGENES SANOS (3MM): activación de cicatrización REMOSION QUIRURGICA DIRECTA Y COMPLETA MANTENIMIENTO DE HUMEDAD Y AISLAMIENTO 20 INFECCION IDENTIFICACION (profundidad) SOSPECHA CLINICA NO SUFICIENTE POLIMICROBIANA AEROBICA Y ANAEROBICA TRATAMIENTO SISTEMICO Y TOPICO ENDOVENOSO: celulitis/drenaje/cultivo + ORAL: ambulatorio con evaluación diaria TOPICO: decontaminantes que no impidan cicatrización 21 CARGA MECANICA QUITAR LA CARGA ES FUNDAMENTAL REDISTRIBUCION DEL PESO FERULA DE CONTACTO PLENO O PARCIAL (vigilancia) TRATAMIENTO SISTEMICO Y TOPICO VIGILANCIA DE PRESION, FRICCIÓN, FUERZAS DE CIZALLAMIENTO, MANTENIENDO AMBIENTE CORRECTO DURANTE ACTIVIDAD RUTINARIA

8 22 MANEJO DE HERIDA Y CURACIONES Objetividad en evaluación semanal (fotografía planimétrica) Documentación en historia clínica Evitar conceptos subjetivos (se ve bien MEDICION DE DIAMETROS PREPARACION DEL LECHO CRUENTO 23 MANEJO DE HERIDA Y CURACIONES Estimulación del tejido de granulación Detener la celulitis adyacente Evitar el drenaje y olor Remover tejido escarificado Eliminación de bacterias Evitar desecación (profundización) USO DE VENDAJES APROPIADOS 24 TERAPIA BIOLOGICA LAMINA DE QUERATINOCITOS (alo) LAMINA DE FIBROBLASTOS (alo) BILAMINA DE QUERATINOCITOS Y FIBROBLASTOS (matriz de colágeno) FACTOR DE CRECIMIENTO EPIERMICO PLASMA AUTOGENO USO DESPUES DE TERAPIA FALLIDA 3 SEMANAS- 10%

9 25 SISTEMA DE PRESION NEGATIVA (vac) ULCERAS GRANDES ULCERAS POSTAMPUTACION MANEJO AMBULATORIO FACILIDAD DE CURACION COSTO DE IMPLEMENTOS USO DESPUES DE TERAPIA FALLIDA 3 SEMANAS- 10% 26 RECONSTRUCCION DE DEFECTOS NO MEJORIA (10% EN 2 MESES) INJERTOS Y COLGAJOS LOCALES COLGAJOS A DISTANCIA SALVAMENTO DE EXTREMIDAD (EVITAR AMPUTACION) MANEJO MULTIDISCIPLINARIO CLINICA DE PIE DIABETICO Y SALVAMENTO DE EXTREMIDAD 27 ULCERA + CELULITIS DESBRIDAMIENTO INJERTOS DE PIEL

10 28 ULCERA POR PRESION DESBRIDAMIENTO COLGAJO DORSAL PEDIO DE FLUJO REVERSO 29 ULCERA POR PRESION DESBRIDAMIENTO COLGAJO DORSAL PEDIO DE FLUJO REVERSO 30 ULCERA PIE DIABETICO AMPUTACION 5 ARTEJO AREA CRUENTA DORSOLATERAL

11 31 RETIRO SISTEMA DE VACIO INJERTOS DE PIEL PARCIAL 32 ULCERA COMPLEJA CON EXPOSICION OSEA Y TENDINOSA 33 COLGAJO LIBRE MUSCULAR RECTO ABDOMINAL + INJERTOS DE PIEL PARCIAL

12 34 COLGAJO LIBRE MUSCULAR RECTO ABDOMINAL + INJERTOS DE PIEL PARCIAL 35 QUEMADURA ELECTRICA POR RAYO NECROSIS DISTAL DE PIE 36 LAVADO QUIRURGICO DESBRIDAMIENTOS

13 37 LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DESARTICULACION MTF 1 A 5 CUBRIMIENTO CON FILETEO 1 A 5 + COLGAJO PLANTAR +IPP 38 PERDIDA DE INJERTOS 39 PERDIDA DE INJERTOS REINJERTACION PP

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