Asistencia Médica UDLA 1 DIC NOV 2016

Transcripción

1 Asistencia Médica UDLA 1 DIC NOV 2016

2 Liberty Health Vida Grupo Care Vida y Anexos Muerte por cualquier causa $ Muerte y/o desmembración accidental $ Incapacidad total y permanente $ Cubre las veinticuatro (24) horas, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año y en cualquier parte del mundo. Nuevos ingresos únicamente hasta los 70 años de edad cumplidos Cobertura por la suma principal hasta la edad de 75 años de edad al 100% A partir de 75 años hasta el cumplimiento de 80 años, cobertura por el 50% Terminación del seguro a los 80 años de edad cumplidos

3 Exclusiones: Suicidio o intento de suicidio. Se cubre suicidio a partir del segundo año de vigencia, dentro de la Cobertura de Vida (Muerte por cualquier causa) Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca legalmente que el asegurado haya actuado en defensa propia. Guerra, invasión, actos cometidos por enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones de guerras. Guerra civil, motín, rebelión, huelga. Infracciones a las leyes, ordenanzas o reglamentos públicos relacionados con la seguridad de las personas. lesiones inmediatas o tardías producidas por energía atómica. Participación en huelgas, motines, conmoción civil o agresión armada. Accidentes en vehículos aéreos, excepto como pasajero en avión de línea regular debidamente establecida

4 Liberty Health Asistencia Médica Care Límite Máximo por Incapacidad $ ,00 Cuarto y Alimento Diario al 100% sin límite de días, hasta $ 200,00 Unidad de cuidados intensivos sin límite de días 80% Deducible Anual por persona $ 120 Reembolso hospitalario con médicos de convenio (Sin aplicación de deducible). 80% Reembolso ambulatorio RED AMBULATORIA LIBERTY 80% Cobertura en el Hospital Metropolitano 70% Reembolso ambulatorio libre elección 80% Reembolso hospitalario libre elección 80% Emergencia por accidente al 100% y sin deducible (Gastos Ambulatorios), hasta, el excedente al 80% $ 500,00 Sepelio para titular y Dependientes Exequial Emergencia en el exterior para el Titular Plan Viajero Ambulancia terrestre por emergencia al 100% sin aplicación de deducible hasta: $ 200,00 Ambulancia aérea por emergencia al 100% sin aplicación de deducible hasta: $ 3.000,00 Valor de consulta $ 60 Tabla para honorarios médicos Metropolitano Período de Presentación de reclamos 90 días Maternidad al 100% hasta - Parto Normal $ 2.600,00 - Cesárea $ 2.600,00 - Aborto Legal $ 2.600,00

5 Beneficios Adicionales: Controles de niño sano, se cubrirá las consultas médica al 80% Paptest por control para titular y cónyuge del titular una vez al año, al 100% sin aplicación de deducible hasta: $ 40,00 Mamografía para Titulares mayores de 40 años, una vez al año al 100% hasta: $ 40,00 Antígeno Prostático para Titulares mayores de 40 años, una vez al año al 100% hasta: $ 40,00 Cama acompañante en hospitalizaciones, para niños menores de 15 años de edad, al 100% hasta $ 50 Cristales ópticos (una vez al año por titular, bajo prescripción médica, no chequeos masivos) hasta: Audífonos (una vez al año por titular, bajo prescripción médica, no chequeos masivos) hasta: Extracción de terceros molares impactadas o incrustadas para titulares y dependientes al 80% sin deducible, hasta: (Requisito indispensable la presentación de la radiografía panorámica antes de la cirugía.) $ 80,00 $ 200,00 $ 80,00

6 Son elegibles todos los dependientes del titular que cumplan las siguientes características: Esposo(a) legítima del titular debidamente inscrita en los registros del contratante. Hijos solteros, legítimos, naturales o legalmente adoptados hasta los 18 años de edad; en caso de estudiantes hasta el día que cumplan 25 años de edad que sean económicamente dependientes y que no aporten al IESS.

7 Información Asistencia Médica: Período de presentación de reclamos 90 días, contados a partir de la fecha de incurrencia de cada gasto. Los reclamos presentados total o parcialmente después de este período no tienen derecho a cobertura. En caso de que Liberty Seguros, devuelva total o parcialmente algún reclamo que no tiene los respectivos soportes o no esté completo, y el período de presentación de reclamos esté por finalizar, el usuario tendrá 45 días a partir de la fecha de la devolución para presentarlo, caso contrario no tendrá cobertura. En caso de cancelación de la póliza, los afiliados tendrán 30 días para la presentación de los reclamos incurridos durante la vigencia de la póliza

8 Beneficio enfermedades preexistentes: Para grupos nuevos con experiencia, se aceptarán todas las enfermedades preexistentes declaradas sin períodos de carencia. Para grupos nuevos sin experiencia, el beneficio de enfermedades preexistentes tendrá un período de carencia de tres (3) meses, y los nuevos ingresos tienen un período de carencia de tres (3) meses. El beneficio inicia desde el inicio de vigencia de la póliza una vez superado el período de carencia.

9 Condiciones Particulares: 1. Leche medicada por alergia a la proteína de la leche como cualquier incapacidad para niños menores de 12 años, máx. 2 tarros al mes. 2. Ligaduras y vasectomías como cualquier incapacidad para titulares y cónyuges. 3. Cobertura de prótesis funcional no dental siempre que su utilización se encuentre justificada y no sea para condiciones preexistentes, como cualquier incapacidad, para titulares y dependientes. 4. Alquiler de muletas y sillas de ruedas, como cualquier incapacidad, siempre y cuando sean parte del tratamiento de un diagnóstico cubierto, para titulares y dependientes. 5. Exímer laser a partir de las 5,5 dioptrías como cualquier incapacidad donde Liberty indique. 6. Zapatos o plantillas ortopédicas un par al año, siempre y cuando sean parte del tratamiento de un diagnóstico cubierto, como cualquier incapacidad para titulares y dependientes

10 7. Cobertura de adquisición y/o alquiler de aparatos ortopédicos, como cualquier incapacidad, siempre y cuando sean parte del tratamiento de un diagnostico cubierto, para titulares y dependientes. 8. Medias elásticas siempre y cuando sean parte de un tratamiento de una incapacidad vascular, una vez al año, como cualquier incapacidad, para titulares y dependientes. 9. Cobertura de Sida y sus consecuencias, para titulares y dependientes, como cualquier incapacidad, siempre y cuando sea diagnosticada dentro de la vigencia. 10. Cuarto y alimento diario, sin límite de días al 100% sin aplicación de deducible hasta el monto establecido en el Cuadro de Seguro. 11. Cama acompañante en hospitalizaciones, para niños menores de 15 años de edad, al 100% hasta el límite establecido en el Cuadro de Seguro. 12. Terapia intensiva sin límite de días con aplicación de deducible.

11 13. Límite de terapias: las razonables y acostumbradas de acuerdo a cada enfermedad, al 80% con aplicación de deducible. 14. Cobertura de consultas y medicina homeopática, medicina natural, acupuntura y bioenergética, como cualquier incapacidad, siempre y cuando las realicen médicos aceptados por la Federación Médica Ecuatoriana y las medicinas tengan registro sanitario, para titulares y dependientes. 15. Se cubre vitaminas propias para el embarazo (calcio y hierro). 16. Cobertura de Extracción de terceros molares impactadas o incrustadas para titulares y dependientes al 80% sin deducible, hasta el monto establecido en el Cuadro de Seguro y por cada molar. 17. Tratamientos dentales, previa la presentación de RX, solamente por accidente ocurrido en la vigencia de la póliza.

12 19. Cobertura de septo plastia funcional, como cualquier incapacidad, previa la presentación de RX nasales y tomografía. 20. Cobertura de Trasplante de Órganos no experimentales (incluido el trasplante de Córnea, siempre y cuando no tenga relación con la refracción visual) como cualquier incapacidad, hasta el máximo establecido. No se cubre la compra de órganos ni los gastos del donante. La cobertura del queratocono requiere pre-autorización y en el lugar que Liberty Seguros indique. 21. Se cubre el acné nodular, inflamatorio, acné grado III, grado IV, y sus manifestaciones, que causen alteraciones infecciosas de la piel como cualquier incapacidad. (no incluye medicamentos tópicos). 22. Ambulancia terrestre y aérea por emergencia medicamente justificada al 100% sin aplicación de deducible, hasta el monto especificado en el Cuadro de Seguro.

13 24. Cobertura de audífonos, una vez al año (vigencia póliza), al 100% sin aplicación de deducible, para titulares hasta el monto establecido en el Cuadro de Seguro. No se cubre adquisiciones masivas. 25. Paptest por control para titulares y cónyuges una vez al año al 100%, sin aplicación de deducible hasta el monto establecido en el Cuadro de Seguro. 26. Antígeno prostático por control para titular y cónyuge mayores de 40 años, una vez al año, al 100% sin aplicación de deducible, hasta el monto establecido en el Cuadro de Seguro. 27. Cobertura de 10 consulta psicológicas al año hasta $30,00 cada una.

14 28. Mamografía por control para titular y cónyuge mayores de 40 años, una vez al año, al 100% sin aplicación de deducible, hasta el monto establecido en el Cuadro de Seguro. 29. Controles de niño sano, se cubrirá las consultas médica al 100% sin deducible, hasta el tope de consulta del plan; incluye cobertura para vacunas al 80% sin deducible y prescritas por el Ministerio de Salud Pública de acuerdo a la siguiente tabla: 1 consulta mensual durante el primer año. 1 consulta trimestral hasta el tercer año. 1 consulta semestral hasta el sexto año. 30. Los reclamos en moneda extranjera se pagarán de acuerdo al tipo de cambio del día de ocurrencia del siniestro, tomando en consideración las tablas de honorarios y costos de medicinas, establecidas para nuestro medio (costos razonables y acostumbrados), siendo requisito indispensable la presentación de facturas originales y canceladas.

15 31.Cobertura de enfermedades congénitas como cualquier incapacidad para titulares y dependientes. Enfermedades congénitas sin aplicación de carencias y sin limitaciones, para aquellos asegurados que inicien la vigencia de la póliza y para niños nacidos bajo la póliza. 32.Nuevas maternidades, para otorgar la cobertura esta debe iniciar por lo menos 90 días después del ingreso de la afiliada a la póliza. Para otorgar cobertura de maternidad se deberá notificar el embarazo y realiza el cambio de categoría, las titulares solas (TS) a titular más uno (T1) y las titular más uno (T1) a titular más familia (TF), dentro de los primeros 90 días de gestación.

16 33.Si el asegurado forma parte del grupo T+1, tendrá la obligación de en un máximo de 12 semanas de gestación comunicar a la aseguradora el embarazo y trasladarse al grupo T+F 34.El asegurado que forme parte del grupo T + F tendrá 30 días para incluir al recién nacido para tener acceso a las coberturas de asistencia médica.

17 Beneficios Adicionales Cobertura Ambulatoria en Red Liberty: Los asegurados acceden a la consulta médica únicamente cancelando un Fee. En Procedimientos, Exámenes cancelan el 20% del valor facturado. No se realiza el Trámite de Reembolso.

18 SOLICITUD DE CREDITOS AMBULATORIOS El cliente debe llamar al Call center para pedir una cita médica ( ) Debe acercarse al prestador señalado con la solicitud de reembolso debidamente lleno en la sección A B Cancelar el valor del fee por consulta médica y el 20% en el resto de servicios que requiera

19 Plan Viajero: Cobertura en cualquier parte del mundo cuando la necesites. Te ofrecemos las siguientes coberturas: Gastos Médicos por accidente o enfermedad hasta $ Gastos Odontológicos en Emergencia hasta $ Asistencia Médica por Enfermedad Crónica o Preexistente hasta $ Medicamentos en tratamientos ambulatorios hasta $ Gastos de Hotel por estado de convalecencia hasta $ Asistencia Legal en caso de accidentes hasta $ Transferencia de Fondos para Fianza Legal hasta $ Traslado a un Centro de Salud. Traslado de acompañantes menores. Repatriación en caso de fallecimiento. Ticket Aéreo ida y vuelta para un familiar. Compensación por pérdida de Equipaje en línea área regular hasta $ Repatriación por quiebra de la Compañía Aérea.

20 Plan Viajero: Cómo Activar el Plan Viajero? Envía el formulario lleno a asesor@danmarpseg.com Una vez recibida tu solicitud enviaremos un correo confirmando la activación del servicio y el respaldo para que puedas acceder al mismo. Recuerda notificar tu viaje con al menos 72 horas de anticipación. Qué hacer en Caso de Siniestro? Llama a la central si te encuentras en USA (1800) /o Llama a la central si te encuentras fuera de USA (adiciona el código de salida del país en el que te encuentras, por lo general es 00) Debes otorgar tus datos personales y describir tu emergencia. Un asesor indicará el procedimiento a seguir. En el caso de problemas en comunicación deberás llamar a los teléfonos en Ecuador: Call Center 24 horas.

21 DOCUMENTOS PARA REEMBOLSO AMBULATORIO Formulario lleno correctamente Facturas originales Desglose de facturas Recetas de medicinas Pedidos de laboratorio Resultados de laboratorio

22 DOCUMENTOS PARA REEMBOLSO HOSPITALARIO Formulario lleno correctamente Facturas originales Recetas de medicina Pedidos de laboratorio Resultados de laboratorio Copia de la historia clínica (Epicrisis, ammanesis) Hoja de Emergencia; Protocolo operatorio Desglose de facturas

23 SOLICITUD DE CREDITOS HOSPITALARIOS En la web FORMUALARIOS-SINIESTROS o en OMNIA (intranet- UDLA), encontrará el formulario SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA CREDITO HOSPITALARIO el mismo que debe ser entregado al médico que operara al cliente Enviar el formulario debidamente lleno y en 72 horas Liberty seguros emitirá una respuesta El Afiliado debe acercarse el hospital la fecha señalada por el medico llevando los siguientes documentos : Tarjeta de afiliación Formulario de solicitud de reembolso Solicitud de autorización para crédito hospitalario Al momento del alta no cancelara ningún valor Posterior a procesar el crédito se enviara al cliente el valor de la Nota de cobranza a ser descontada de rol de pagos (gastos no cubiertos, deducible, copago).

24 Exclusiones: Los gastos por cualquier enfermedad, incurridos con anterioridad a la fecha de elegibilidad del Asegurado. Cirugía estética para fines de embellecimiento y cirugía plástica u ortopédica para condiciones pre-existentes Enfermedades mentales Curas de reposo o gastos que se incurran en un sanatorio Gastos derivados de accidentes y/o enfermedades por estar bajo efectos de drogas, estupefacientes, alcohol, y lesiones debidas a locura, estado de demencia o voluntariamente causadas a sí mismo, incluso las resultantes por intento de suicidio. Hospitalización y gastos que de ella se deriven y que tengan por objeto principal el diagnóstico (chequeo);

25 Exámenes dentales, extracciones, calzas, amalgamas, empastes, gingivitis, alveolitis, enfermedad periodentales, tratamientos de ortodoncia, profilaxis, cuidados dentales en general y/o estomatología. Tratamientos oftalmológicos por defectos de refracción como miopía, astigmatismo, presbicia, queratocono, así como la compra de anteojos, cristales, laserterapia para defectos visuales. Lesiones o enfermedades como consecuencia de la aplicación de Rayos X, radioterapia, radium e isótoposenfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y epidemias declaradas por el Ministerio de Salud Pública Peleas o riñas, salvo en aquellos que se establezca legalmente que el asegurado haya actuado en defensa propia. Lesiones o enfermedades como consecuencia directa o indirecta de: guerra (sea ésta declarada o no), revoluciones, conmoción civil, las provenientes del servicio militar, energía atómica y catástrofes; Motín, huelga y acto delictuoso

26 Tratamientos capilares y dermatológicos, incluyendo su tratamiento médico Inmunizaciones profilácticas y vacunas en general. Tratamientos por condiciones fisiológicas normales así como menopausia, sobrepeso, talla corta, delgadez, y/o tratamiento y/o suplementos hormonales Tratamiento para esterilidad, esterilización, infertilidad e impotencia

27 MUCHAS GRACIAS Fernanda Barco Ejecutiva de Cuenta DP Asesor Productor de Seguros Teléfonos: / ext. 106 Móvil: Direccion: Shyris N:34-40 y República del Salvador Edif. Tapia Piso 1 Ofic 106