El seguro médico en Bélgica y el rol del INAMI

Transcripción

1 El seguro médico en Bélgica y el rol del INAMI Lima Del 25 de enero al 5 de febrero Michel Vigneul Consultor actuarial

2 La protección social en salud en Bélgica Seguridad social Protección social Ayuda Aide sociale social El seguro médico obligatorio es una de las siete ramas de la seguridad social en Bélgica

3 Perú-Bélgica contextos diferentes Perú Bélgica Superficie (km²) Población total (2013) PNB per capita (US$) (2013) Esperanza de vida al nacer (años) (2012) 74,5 80,38 Número de médicos por 10,000 habitantes 1,13 2,99 Número de camas de hospitalarias por 10,000 habitantes Total de gastos de salud/habitante en paridad de poder de compra (US$) (2012) 554, ,11 Total de gastos de salud como % del PBI (2012) 5,06 10,79 Gastos públicos en salud como % de los gastos totales en salud 58,9 75,9 Fuente: Worldbank, World Health Statistics 2014 and WHO Global health expenditure database

4 Perú-Bélgica: seguros médicos diferentes Universalidad de la cobertura Perú Bélgica Población asegurada Más de 62% Más de 99% Población no asegurada Menos de 38% Menos de 1% Gestion de grupo-objetivo Perú Bélgica Población vulnerable extrema pobreza (32%) SIS Población pobre no asegurada 11% Población trabajadora sector formal (30%) EsSalud Población no pobre no asegurada (sector informal) 27% Toda la población INAMI Fuente: Worldbank, World Health Statistics 2014 and WHO Global health expenditure database

5 El sistema de salud belga 1. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD BELGA 2. EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO 3. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO DEL SISTEMA 4. EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA ATENCIÓN MÉDICA 5. REGULACIÓN Y GOBERNANZA

6 El sistema de salud belga 1. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD BELGA 2. EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO 3. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO DEL SISTEMA 4. EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA ATENCIÓN MÉDICA 5. REGULACIÓN Y GOBERNANZA

7 Características del sistema de salud belga Seguro universal, solidario y obligatorio Toma de decisiones basadas en la concertación Una concepción liberal de la medicina Libertad de elección para el paciente

8 El sistema de salud belga 1. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD BELGA 2. EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO 3. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO DEL SISTEMA 4. EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA ATENCIÓN MÉDICA 5. REGULACIÓN Y GOBERNANZA

9 Un seguro médico obligatorio Todo titular debe: 1. Afiliarse a una mutualidad (sin selección de riesgos) 2. Pagar aportes (en función de sus ingresos) Empleados asalariados - aporte deducido a la fuente por el empleador Independientes - aporte trimestral Residentes aporte personal Estudiantes aporte personal Jubilados sin aportes Personas con discapacidad sin aportes Viudos(as) sin aportes Huérfanos sin aportes A partir del 1 de enero del 2008, todo asegurado obtiene: La misma atención Por el mismo precio (con correcciones para los pacientes de bajos recursos) En los mismos hospitales, con los mismos proveedores de atención médica, etc.

10 Un seguro médico obligatorio Solidaridad, esencia del seguro 1. Solidaridad horizontal: entre personas saludables y personas que padecen enfermedades Se paga un aporte aunque no se esté enfermo 2. Solidaridad vertical: entre ricos y pobres Los aportes sociales están vinculados a los ingresos y no a los riesgos de salud! 3. Solidaridad nacional: en conjunto, todos los ciudadanos pagan Subvenciones del gobierno federal y financiamiento alternativo

11 Un seguro médico obligatorio Una amplia cobertura (gama de servicios ofrecidos) Las prestaciones de salud consisten en cuidados preventivos y curativos Una extensa gama de prestaciones (cuidados preventivos y curativos): Reorganizados bajo una nomenclatura (visitas y consultas de los médicos, prestaciones técnicas especiales, atención odontológica, cuidados de enfermería, kinesioterapia, implantes, prótesis, equipos, etc.) Figuran en la lista de medicamentos admitidos Intervención por estancia hospitalaria o por tratamiento en un establecimiento de salud Se excluye de las prestaciones: cuidados estéticos, medicina alternativa, prestaciones que no responden a las condiciones de reembolso, etc.

12 Un seguro médico obligatorio Una cobertura parcial ( proporción de gastos cubiertos?) Cerca del 75% de los gastos totales de salud son cubiertos por el seguro obligatorio (en promedio 25% de los costos de la atención médica quedan a cargo del paciente) El presupuesto 2014 de la atención médica fue de 30,929,434 (miles de EUR) En el año 2012, el seguro de atención médica abonó 2, EUR en promedio por cada ciudadano belga

13 El sistema de salud belga 1. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD BELGA 2. EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO 3. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO DEL SISTEMA 4. EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA ATENCIÓN MÉDICA 5. REGULACIÓN Y GOBERNANZA

14 El cuadro institucional belga

15 Competencias y políticas en materia de salud Autoridad federal Regulación y financiamiento del seguro social obligatorio Legislación relativa a la calificación de las profeciones médicas y paramédicas Legislación relativa a los hospitales (criterios, financiamiento) Registro de medicamentos y control de su precio Autoridad regional Prevención y promoción de la salud Servicios de salud materno-infantil Permisos de hospitales y de casas de reposo y centros de salud Financiamiento de inversiones hospitalarias Autoridad local Control de la autenticidad de los diplomas de l personal médico Organización de las guardias de los médicos durante las noches y los fines de semana Organización de los servicios de emergencia y de los hospitales públicos

16 Organización (simplificada) del sistema de salud belga Ministro belga de Asuntos Sociales y de Salud Pública Fondos SPF Salud Pública INAMI SPF Seguridad Social ONSS/ INASTI Regulación Supervisión Servicios Mutualidades Personal médico Establecimientos de salud Asegurados / pacientes Comunidades regionales

17 Otros actores institucionales del SPF Economía Fijación de precios de los medicamentos sistema de salud Agencia Federal de los Medicamentos y Productos de Salud Inspección farmacéutica Registro de medicamentos y de dispositivos médicos Centro federal especializado en atención médica (KCE) Apoyo científico de la política federal en materia de salud

18 Funcionamiento cotidiano del sistema Ministro belga de Asuntos Sociales y de Salud Pública Fondos SPF Salud Pública INAMI SPF Seguridad Social ONSS/ INASTI Regulación Supervisión Servicios Mutualidades Personal médico Establecimientos de salud Asegurados / pacientes Comunidades regionales

19 Funcionamiento cotidiano del sistema Asegurado/paciente Personal médico Mutualidad Instituciones de salud

20 Funcionamiento cotidiano del sistema Assuré / Patient 2 Obligaciones: 1. Afiliación a una mutualidad 2. Pago de aportes sociales (por el empleador) Libre elección: Del proveedor de ateción médica (además del derecho a recibir una segunda opinión) De la mutualidad

21 Funcionamiento cotidiano del sistema Mutualidad Asociaciones privadas de personas físicas, sin ánimo de lucro - Se agrupan en cinco asociaciones nacionales: 1. Alianza Nacional de Mutualidades Cristianas 2. Asociación Nacional de Mutualidades Neutras 3. Asociación Nacional de Mutualidades Socialistas 4. Asociación Nacional de Mutualidades Liberales 5. Asociación Nacional de Mutualidades Libres - Cada mutualidad ofrece a sus miembros un seguro complementario Existen dos organismos públicos que cumplen las mismas funciones que las mutualidades - Caja auxiliar de seguro médico y discapacidad - Caja de atención médica de la SNCB Holding La cobertura del seguro obligatorio y las tasas de los aportes sociales son indénticos para todas las mutualidades

22 Funcionamiento cotidiano del sistema Proveedor de atención médica La gran mayoría de los proveedores de atención médica son independientes Médicos generalistas: trabajan sobre todo en el sector privado Médicos especialistas: trabajan en los establecimientos de salud y/o en un consultorio privado Libertad diagnóstica y terapéutica Remuneración de médicos y paramédicos por consulta Sin un sistema generalizado de escalonamiento de la atención

23 Funcionamiento cotidiano del sistema Hôpital Instituciones privadas sin ánimo de lucro (+- 72%) e instituciones públicas Los hospitales públicos son administrados por un organismo público(ej. CPAS o entidades intercommunales). Las mismas reglas de financiamiento se aplican a los hospitales públicos y privados. Rara vez existen listas de espera en los hospitales belgas.

24 Funcionamiento cotidiano del sistema Asegurado/paciente Honorarios Proveedor de atención médica Hoja de atención Reembolso = Honorarios parte asumida por el paciente Mutualidad

25 Funcionamiento cotidiano del sistema Asegurado/paciente Hospital Parte asumida por el paciente o «ticket-moderador» Farmacia Sistema del tercero pagador Mutualité Facture l intervention de l assurance

26 El sistema de salud belga 1. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD BELGA 2. EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO 3. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO DEL SISTEMA 4. EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA ATENCIÓN MÉDICA 5. REGULACIÓN Y GOBERNANZA

27 Las instancias públicas Ministro belga de Asuntos Sociales y de Salud Pública Fondos SPF Salud Pública INAMI SPF Seguridad Social ONSS/ INASTI Regulación Supervisión Servicios Mutualidades Personal médico Establecimientos de salud Asegurados/pacientes Comunidades regionales

28 INAMI Cuidado! INAMI = administra el seguro Mutualidades=ejecutan el seguro Mutualidad Asegurado social

29 Instancias públicas Preparación y ejecución de políticas de salud pública SPF Salud Pública Ministerio Organización y financiamiento de instituciones de salud Organización de profesiones médicas Asistencia médica urgente INAMI Institución pública de seguridad social Gestión y control del seguro médico y de discapacidad Una institución pública federal de seguridad social creada en 1963 con una extensa autonomía de gestión y un contrato de administración

30 ± agentes INAMI

31 Personal de l INAMI Mayor profesionalización como respuesta a la creciente complejidad de responsabilidades y misiones Nivel A Nivel B Nivel C Nivel D Total Total

32 Declaración de misión Atención médica Garantizamos que cada asegurado social, sea cual fuere su situación, tenga acceso efectivo a la atención médica de calidad que necesite (accesibilidad) y obtenga un reembolso. La atención médica debe ser eficaz y brindada con las tarifas establecidas (seguridad tarifaria).

33 Tareas y misiones del INAMI dentro del seguro médico (1) Elaborar las reglas y condiciones para el reembolso de las prestaciones de salud y los medicamentos Determinar las tarifas de reembolso y el «ticket-moderador» (parte asumida por el paciente). Adaptar la reglamentación actual Elaborar el presupuesto y controlar su rebasamiento Organizar y dirigir a nivel conceptual, técnico, presupuestario y administrativo, el funcionamiento de los órganos de concertación Informar, evaluar y controlar a los proveedores de atención médica Formular dictámenes sobre la interpretación de la legislación sobre el seguro médico obligatorio en respuesta a cuestiones internas o externas (ministro, asegurado social, organismos aseguradores, proveedores de atención médica, etc.)

34 Tareas y misiones del INAMI dentro del seguro médico (2) Administrar todos los expedientes individuales del personal médico relativos a la aprobación de ese personal, su adhesión individual al equipo de proveedores de salud, la acreditación de médicos y dentistas, etc. Velar por que las mutualidades apliquen la reglamentación correcta y uniformemente Gestionar y controlar los datos en los cuales se basa la obtención del derecho a las prestaciones de salud de los asegurados sociales Determinar las pruebas que deben utilizar las mutualidades para otorgar derechos a los asegurados sociales

35 No es responsabilidad del INAMI Percibir los aportes sociales patronales y personales ONSS e INASTI Supervisar la calidad, la seguridad y la eficacia de los medicamentos Agencia Federal de Medicamentos y Productos de Salud Reconocer a los proveedores de atención médica y organizar la oferta médica individual según las necesidades del país SPF Salud Pública Reconocimiento y asignaciones a personas con discapacidad SPF Séguridad Social Apoyo científico a la política de salud del gobierno federal Centro Federal Especializado en Atención Médica Planificación de las actividades de prevención Comunidades y regiones Reembolso a los pacientes Las mutualidades Política de salud en Bélgica= numerosos actores

36 Los actores La concertación en el seguro médico Organismos aseguradores Personal médico Inami Representantes del Gobierno Representantes de los empleadores Representantes de los trabajadores/ independientes

37 Los órganos La concertación en el seguro médico Ministro de Asuntos Sociales Passo ante los órganos de gestión general Comité del seguro Consejo general Comisión de control presupuestario Concertación sectorial Comisiones de convenciones y consejos de aprobación Concertación preparatoria Consejos técnicos Grupos de trabajo

38 La concertación en el seguro médico Las convenciones y los acuerdos Negociaciones colectivas sobre la tasa de los honorarios, precios y reembolsos de la atención médica. El proveedor individual de atención médica que ha signado la convención (convencionado) debe respetar esas tarifas. Adhesión de un mínimo de profesionales médicos (60%) Organismos para que exista acuerdo. aseguradores Si se firma un acuerdo, se establece la tarifa: tarifa de referencia o del gobierno. Se realizan a cambio de ventajas sociales para los proveedores. Nótese que una convención o un acuerdo no se limita a establecer tarifas Proveedores De atención médica

39 La concertación en el seguro médico El comité del seguro Presidente Los actores de campo del seguro médico 3 representantes de los trabajadores asalariados 21 representantes de los organismos aseguradores Las tareas más directamente vinculadas a los proveedores y a la prestación de servicios 3 representantes de los empleadores 21 representantes de los proveedores de atención médica 4 representantes del Gobierno

40 La concertación en el seguro médico El Consejo General Presidente Las instancias que subsidian el seguro médico obligatorio 8 representantes de los proveedores de atención médica 3 representantes del Gobierno Las orientaciones de política general en materia de atención médica 5 representantes de los organismos aseguradores 5 representantes de los empleadores y trabajadores independientes 5 representantes de los trabajadores asalariados

41 El sistema de salud belga 1. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD BELGA 2. EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO 3. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO DEL SISTEMA 4. EL INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO MÉDICO DISCAPACIDAD Y CONCERTACIÓN SOBRE SEGUROS DE ATENCIÓN MÉDICA 5. REGULACIÓN Y GOBERNANZA

42 Regulación y gobernanza por qué? Libre elección para el paciente Práctica médica independiente Remuneración por consulta Sin escalonar la atención Variaciones en las prácticas médicas Atenciones innecesarias/consumo excesivo Fragmentación de los servicios de salud Regulaciones y gobernanza (basadas en negociaciones)

43 Regulación y gobernanza por qué? Objetivos del sistema belga de atención médica Perennidad financiera EFICIENCIA Aumentar la accesibilidad (financiera) Garantizar la calidad de la atención

44 Regulación y gobernanza: ejemplos Accesibilidad Reembolsos mayores para los grupos más desfavorecidos Monto máximo a facturar El regimen de tercero pagador ha sido expandido Supresión de los suplementos de honorarios para las salas comunes o de dos camas Programas específicos en favor de grupos sociales vulnerables Perennidad financiera La norma de incremento para los gastos del seguro médico ha sido fijada en 1.5% en vez de 4.5% a partir de 2016 Un nuevo sistema de remuneración de farmacéuticos Introducción de un sistema de precios referenciales de los medicamentos y de un presupuesto cerrado por el sector farmacéutico Imposición de una cuota de prescripciones de medicamentos de menor precio.. Calidad Protocolos de atención de enfermos crónicos Refuerzo de la primera línea de atención: Apoyo a los médicos generales en el plano administrativo y en el marco de los servicios de guardia Historia clínica global llevada por el médico general Promover la atencion en el ambiente del paciente y a domicilio Una plataforma e-health que permita el intercambio electrónico de datos entre proveedores de atención médica Un presupuesto controlado de la atención médica

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