Abordaje Inicial del Paciente con Trauma Craneoencefálico Leve y Moderado. Dr Víctor Olivar López

Transcripción

1 Abordaje Inicial del Paciente con Trauma Craneoencefálico Leve y Moderado Dr Víctor Olivar López

2 Caso Paciente femenino de 11 meses de edad, sana -Madre con crisis convulsivas -Caída de los brazos de la madre por crisis convulsivas Llanto profuso, irritabilidad en el momento EF: Glasgow 15, hematoma en región occipital, pupilas de 2mm, isocóricas

3 Qué hacer??

4 Objetivos Analizar los aspectos relevantes de paciente pediátrico con traumatismo creneoencefálico - Leve - Moderado Manejo inicial en la sala de Urgencias: Observación e Imagen

5 Guías de Práctica Clínica Estándares Guías Opciones

6 Guías de Práctica Clínica J Neurotrauma, 2007, 24, S1

7 Guías de Práctica Clínica Enero 2012

8 Guías de Práctica Clínica 2008

9 Guías de Práctica Clínica Evidencias y Recomendaciones Guía de Referencia Rápida

10 Traumatismo Cráneo Encefálico Hechos: 600,000 vista a urgencias/año (EEUU) Edad: 0-4 años y años Trauma leve TAC es el estudio de elección (20 a 50%) 1 c/1000 a 5000: cáncer asociado a radiación Por tanto: 24 a 120 nuevos casos / año Ayalin T: Pediatric Emergency Medicine Reports (Feb 2011).

11 Traumatismo Cráneo Encefálico Meta en Urgencias Detectar los casos con lesión cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve o moderado

12 Proceso Dinámico de la Lesión Cerebral Lesión Primaria Liberación de neurotransmisores excitotóxicos Influjo masivo de Ca ++ Difusión de agentes excitotóxicos Reacciones Inflamatorias Distorsión cerebral global (estructura no rígida) Lesión difusa, Edema cerebral, HIC Lesión Secundaria Emeriaud, Curr Opin Anesthesiol, 2011;24:307

13 Hipertensión Intra Craneana Presión (mmhg) V. Sanguíneo V. Sanguíneo Otro V. Cerebral V. Cerebral TCE 20 D Volumen V. Liq. CefaloRaquídeo V. Liq. CefaloRaquídeo Volumen Intracraneal = V. Sanguíneo + V. Cerebral + V. Liq. Cefalorraquídeo + Otro (Hematoma, edema, necrosis)

14 Objetivos de Atención Sitio/ Urgencias UCIP Rehabilitación Isquemia Excitotoxicidad Estrés oxidativo Lesión mitocondrial Inicio de apoptosis Edema cerebral Hipertensión intracraneana Isquemia secundaria Secuelas Insulto Secundario OBJETIVO: Estabilización rápida Diagnóstico Identificación de la gravedad Evitar daño cerebral secundario

15 Abordaje de Paciente con TCE Evaluación: Historia del traumatismo Historia del evento postraumático Exploración física Imagen < 2 años (mayor susceptibilidad para fracturas) > 2 años

16 Historia Historia: 0-4 años: caídas > 90 cms: mayor riesgo 5-14 años: golpes de objetos en movimiento deportes años: colisión de vehículos (>35mph)

17 Evaluación Evaluación Postraumática: Percepción de los padres: disminución de la actividad física, somnolencia, agitación pobre concentración, bradilalia, irritabilidad Cambios en la visión, focalización, vértigo alteraciones en la marcha, vómito, amnesia, convulsiones.

18 Exploración Física Signos vitales, evaluación neurológica completa (normal), pupilas normales, no hay letargo o somnolencia, no alteración en la marcha, pares craneales intactos. Fracturas, escalpes, otorrea, rinorrea, equimosis, hematomas

19 Valoración Neurológica Inicial Nivel de Conciencia Escala de Coma de Glasgow Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora Puntos 3 a 15 Pediátrica (menores de 2 años) Puntos 3 a 11

20 Valoración Neurológica Inicial Amnesia Postraumática Retrógrada Anterógrada (pronóstico) Pupilas Focalización Lesiones periféricas Tono Muscular

21 Valoración Neurológica Inicial CLASIFICACION CASO CLINICO

22 Aspectos Relevantes Pérdida de la conciencia Nivel de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) Memoria (amnesia retrógrada/anterógrada) Signos neurológicos (incapacidad para caminar) Presencia de fractura de cráneo Crisis convulsivas Amnesia postraumática Náusea / vómito Presencia e intensidad de cefalea

23 Definición: Trauma Leve Pacientes con estado neurológico normal al momento de la evaluación inicial, que no presentan hallazgos anormales o focales a la exploración, sin evidencia de fractura de cráneo. Valoración neurológica normal, con ECGlasgow normal (14-15), sin secuela neurológica al momento de la evaluación Un porcentaje de pacientes con trauma leve presenta una lesión cerebral oculta

24 Trauma Leve Definición: Conmoción (concussion): pertenece a trauma leve Se asocia a grado leve de secuela cognoscitiva (amnesia, confusión) Alteración mental producida por el traumatismo que puede o no estar asociada con pérdida de la conciencia Muy común: 1.6 a 3.8 millones por año (EEUU).

25 Trauma Leve Bajo riesgo de complicaciones No amerita manejo intrahospitalario Vigilancia en casa a cargo de los padres (siempre y cuando sean confiables) No impedir el sueño, despertar cada tres horas Uso de analgésicos-antiinflamatorios (paracetamol) Manejo: alta a casa con signos de alarma

26 Trauma Leve Sin embargo. Observación horaria por cuatro horas posteriores a la lesión y valorar egreso a domicilio

27 Factores de Alto Riesgo para Complicaciones Persistencia de ECGlasgow < 15 a dos horas posteriores al trauma Deterioro en la ECGlasgow Déficit neurológico focal Escalpe Sospecha clínica de fractura de cráneo Pérdida prolongada de la conciencia > 5 minutos Amnesia retrógrada y anterógrada prolongada (>30 minutos) Crisis convulsivas postraumáticas Cefalea persistente Coagulopatía Trauma múltiple Accidente por vehículos en movimiento (alta velocidad) Intoxicaciones Presentación tardía

28 Reevaluación Urgente Durante la observación y/o ingreso: Agitación o comportamiento anormal Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la ECGlasgow (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor) Cualquier descenso, mayor de dos puntos en la ECG, independientemente de la duración o subescala Incremento progresivo de la cefalea y/o vómitos persistentes Aparición de nuevos signos o síntomas neurológicos, tales como: anisocoria o asimetría en movimiento facial o de extremidades

29 Imagen Radiografía? Tomografía axial computarizada

30 Caso Clínico # 1 Caso S.D.: 2 meses de edad, previamente sana. Su madre refiere que estaba cambiándole el pañal en el baño, fue por la bolsa de pañales que olvidó en la recámara. Escuchó un ruido que provenía del baño; aparentemente su otro hijo de tres años la había empujado del cambiador, sufriendo caída de aproximadamente 90cm. SD lloró vigorosamente, se calmó 10 minutos después; no presentó pérdida de la conciencia, crisis convulsivas ni vómito, sin embargo refiere que se encontraba irritable, y presentó rechazo a la alimentación con seno materno en su horario habitual. A la EF se encuentra irritable pero fácilmente consolable, interactúa bien con el medio, normocéfala, no hundimientos, exploración neurológica normal. Le ordena Rx de cráneo Le ordena TAC de cráneo Si, No Si, No

31 Caso Clínico # 2 Caso E.J.: niño de 3 años de edad, previamente sano. Estaba sentado en una silla alta cuando se fue para atrás, golpeándose en la cabeza con el suelo. Se tornó sin respuesta por unos segundos. Los padres no saben decir si estaba aturdido o bien con pérdida de la conciencia. Posterior al evento ha estado aparentemente normal. No presentó crisis convulsivas ni vómito. Acuden a Urgencias por estar preocupados A la EF: se encuentra jugando, sonriente. Presenta un hematoma de 4cm, doloroso a la palpación. El examen neurológico es normal, no hay otras alteraciones. Le ordena Rx de cráneo Le ordena TAC de cráneo Si, No Si, No

32 Caso Clínico # 3 Caso T.R.: niña de 13 años, previamente sana. Dos horas previas a su llegada a Urgencias se encontraba en una competencia ecuestre cuando cayó del caballo de una altura aproximada de 120cm. Ella no presentó pérdida del estado de conciencia, sin embargo no recuerda el evento. No hay vómito, sin embargo presenta cefalea (4/10) desde el incidente. A la EF: paciente que se queja de cefalea, no movimientos anormales, abrasiones en la frente, no hematomas. No hay otorrea, no hay hemotímpano o equimosis. Exploración neurológica normal. Le ordena Rx de cráneo Le ordena TAC de cráneo Si, No Si, No

33 Tomografía Axial de Cráneo -246 participantes -SI Caso # 1 Caso # 2 Caso # % 62.2% 71.4% -Si a los tres casos: 78 -No a los tres casos: 7

34 Indicaciones para Radiografía de Cráneo Historia Examen Físico Edad: < 1 año Hematoma palpable en Pérdida de la conciencia región temporal (documentada) Depresión palpable Lesión en área temporal Fracturas expuestas Lesión penetrante Rinorrea u otorrea Craneotomía previa Hemotímpano (válvula) Signo de Battle Signos focales Sospecha de abuso Nota: Las radiografías de cráneo no deben ser usadas para diagnosticar lesión cerebral y no sustituyen la realización de Tomografía Axial Computarizada.

35 Tomografía Axial de Cráneo Radiación Sedación Costo Baja incidencia Lesión Cerebral Fractura Hemorragia No hablan

36 Indicaciones para Tomografía Axial de Cráneo Pérdida de la conciencia con duración de más de 5 minutos (Presenciada) Amnesia anterógrada o retrógrada que dure más de 5 minutos Tres ó más episodios de vómito Sospecha clínica de lesión no accidental Convulsiones postraumáticas sin antecedentes de epilepsia Escala de Coma de Glasgow menor de 15 para menores de 1 año y menor de 14 para los demás pacientes Sospecha de lesión en cráneo abierta o deprimida (Fontanela tensa) Cualquier signo de fractura en la base del cráneo (Hemotímpano, ojos de mapache, fuga de líquido cefalorraquídeo por nariz u oídos, signo de Battle) Déficit neurológico focal Si es menor de 1 año presencia de hematoma, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza Mecanismo peligroso de daño (Ej. accidente de tráfico a alta velocidad, caída mayor de 3 metros, daño a alta velocidad con un proyectil u objeto) Coagulopatía (antecedentes de sangrado), uso de anticoagulantes.

37 Reglas para Realización de TAC CHALICE: Children's Head injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events Inglaterra, 10 hospitales: 22,772 pacientes, 0 a 16 años Reglas para determinar que pacientes presentan alto riesgo para desarrollar lesión cerebral 14 factores de alto riesgo Lesión clínica: muerte, intervención neuroquirúrgica, lesión intracraneana Sensibilidad de 98%, especificidad de 87% Palchak MJ: Clinician judgement versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care 2009;25:61-65

38 Reglas para Realización de TAC Historia: Pérdida conciencia > 5 minutos Amnesia > 5 minutos Vómito > episodios Sospecha de trauma no accidental Crisis convulsivas postraumáticas Examen Físico: ECGlasgow < 14 ó ECGlasgow < 15 en < 1 año Sospecha de fractura de cráneo hundida o fontanela tensa Signos de fractura de base de cráneo Signo de Battle, hemotímpano, crepitación facial Hallazgos neurológicos focales Laceración > 5 cms en pacientes < 1 año Mecanismo: Accidente de tráfico > 40mph Caida de 3 mts o mas Lesión de alta velocidad a partir de un proyectil Palchak MJ: Clinician judgement versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care 2009;25:61-65

39 Reglas para Realización de TAC PECARN: Pediatric Emergency Care Research Network Estados Unidos , 42,412 pacientes Factores de alto riesgo (< 2 años): ECGlasgow< 14 o estado mental alterado fractura de base de cráneo fractura occipital, parietal signos de focalización pérdida conciencia > 5 mecanismo de lesión grave Pacientes de bajo riesgo (0.9%) Kupperman N: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 2009;374:

40 Reglas para Realización de TAC CATCH: Computed Tomography in Children with Minor Head Injury Canadá 2010, 10 hospitales: 3866 pacientes < 16 años Trauma cerrado, presenciado Pérdida de la conciencia, amnesia, vómito Intervención neuroquirúrgica Factores de alto riesgo: 100% sensibilidad 70% epecificidad Osmond MH: CATCH: A clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182:

41 Reglas para Realización de TAC CATCH: Computed Tomography in Children with Minor Head Injury Alto riesgo: ECGlasgow <15 a 2 hors postruma Fractura hundida Cefalea intensa con empeoramiento Irritabilidad Riesgo moderado Fractura de base de cráneo Gran escalpe y/o hematoma Mecanismo de lesión peligroso: Choque de vehículo de motor Caída de > 90 cms o 5 pisos Caída de bicicleta sin casco Osmond MH: CATCH: A clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182:

42 Reglas para Realización de TAC < 2 años Regla Sugerencia > 2 años Regla Sugerencia

43 Reglas para Realización de TAC

44 Reglas para Realización de TAC

45 Trauma Leve, Evaluación y Manejo Glasgow 14 a 15/15 al ingreso: ABCDE s Evaluar factores de riesgo Factores de bajo riesgo: GCS 15/15 2 horas de la lesión No déficit focal Sin sospecha de fractura Pérdida de conciencia < 5 Amnesia de corta duración (<30min) Sin crisis convulsivas Náusea leve o un vómito Cefalea ausente o leve Mecanismo de bajo impacto Trauma aislado No intoxicación Observación por un lapso de 4 horas Factores de alto riesgo: GCS <15 2 horas de la lesión Caída en GCS Déficit focal Con sospecha de fractura Pérdida de conciencia > 5 Amnesia de larga duración (<30min) Crisis convulsivas Estado de alerta alterado Náusea persistente o > tres vómitos Cefalea intensa y persistente Mecanismo de alto impacto Trauma múltiple Intoxicación evidente Presentación tardía Normal durante periodo de Observación Alta a domicilio si: Vigilancia de un adulto confiable Capacidad de regreso si hay deterioro Comprensión de medidas de alarma Observación en domicilio: Otorgar indicaciones por escrito Revisión por pediatra o médico general Indicación de acudir a médico si hay deterioro (medidas de alarma)

46 Trauma Leve, Evaluación y Manejo Glasgow 14 a 15/15 al ingreso: ABCDE s Evaluar factores de riesgo Indicación de TAC y observación prolongada TAC Normal Mejoría de signos en 4 horas postrauma Alta a domicilio si: Vigilancia de un adulto confiable Capacidad de regreso si hay deterioro Comprensión de medidas de alarma TAC Normal Sin mejoría de signos en 4 horas postrauma TAC anormal Hospitalización Valoración por neurocirujano o Valorar traslado a unidad de trauma Observación en domicilio: Otorgar indicaciones por escrito Revisión por pediatra o médico general Indicación de acudir a médico si hay deterioro (medidas de alarma) Factores de alto riesgo: GCS <15 2 horas de la lesión Caída en GCS Déficit focal Con sospecha de fractura Pérdida de conciencia > 5 Amnesia de larga duración (<30min) Crisis convulsivas Estado de alerta alterado Náusea persistente o > tres vómitos Cefalea intensa y persistente Mecanismo de alto impacto Trauma múltiple Intoxicación evidente Presentación tardía Sin tomógrafo Considerar trasladar a TAC si: Persiste GCS < 15 2 horas postrauma Déficit neurológico focal Sospecha de fractura Estado mental alterado (vómito, cefalea, crisis convulsivas)

47 Trauma Leve: Disposición Observación: En Urgencias Periodo corto de tiempo Se continúa en casa una vez que haya recuperado 4 a 6 horas Alta a domicilio con signos de alarma

48 Trauma Leve: Disposición Admisión: Si presenta deterioro en Urgencias TAC en caso que presente factores de riesgo no luce bien Mala evolución a pesar de TAC normal (irritable, vómito, dolor) Posibilidad de hemorragia Padres no confiables 24 horas (área de hospitalización)

49 Trauma Leve: Disposición Alta: Apariencia normal TAC normal Signos de alarma (deterioro neurológico, etc) Analgésico Sueño

50 Caso Evolución: 2 horas posterior al trauma Persiste irritabilidad EF: ECGlasgow 15, pupilas de 2mm, isocóricas Hto: 39% TAC???

51 Caso

52 Criterios de Atención en Urgencias Escala de Glasgow menor de 15 Pérdida de la conciencia Focalización neurológica Amnesia anterógrada o retrógrada Cefalea persistente desde el traumatismo Vómitos después del trauma Sospecha de maltrato Irritabilidad o comportamiento anormal Sospecha de fractura o lesión penetrante de cabeza Crisis convulsivas posteriores al trauma Neurocirugía previa Traumatismo de alto impacto Antecedente de sangrado o alteraciones en la coagulación Paciente con terapia anticoagulante (Ej. Warfarina) Intoxicación por drogas o alcohol

53 Trauma Moderado CONSIDERACIONES Valoración y manejo de acuerdo a principios de práctica estándar aprobados (Reanimación Avanzada Pediátrica) Primera evaluación: Mantener vía aérea permeable con protección cervical Ventilación Circulación con control de la hemorragia Disfunción (estado neurológico) Exposición completa con protección de hipotermia

54 Trauma Moderado CONSIDERACIONES, Continuación. La evaluación primaria debe realizarse en el lugar en donde se presentó el accidente o en sitio de atención primaria Personal de ambulancias deberá ser entrenado en el uso de valoración con escala de Glasgow (pediátrica y adultos) Prioridad de tratamiento: tratar la amenazas que atenten contra la vida y posteriormente evitar el daño

55 Trauma Moderado Evaluación periódica de la escala de Glasgow y pupilas Medición continua de signos vitales: FC, FR, TA, Sat O2 Monitorización de glicemia Detección de cambios de hematocrito Gasometría arterial (en caso necesario) Soluciones intravenosas asegurando uresis horaria de 0.5 a 1ml/kg/hora Decúbito dorsal con cabeza en posición neutra Evitar soluciones hiperosmolares Traslado a centro hospitalario o centro especializado en trauma pediátrico

56 Trauma Moderado, Evaluación y Manejo (GLASGOW 9-12) Glasgow continuo 30 minutos por dos horas 60 minutos por dos horas 120 minutos por cuatro horas Estabilidad hemodinámica Estabilidad pulmonar Observación: tiempo para completar 12 horas posteriores al traumatismo

57 Trauma Moderado -Los pacientes con Glasgow de 9-13 tienen riesgo de lesión intracraneana, por lo que deberán contar con TAC -Estos pacientes deben ser considerados como trauma de cráneo moderado -Los pacientes con Glasgow de 9-13 que mejoran y presentan una TAC normal se consideran como trauma de cráneo leve para fines del seguimiento -33.8% de pacientes con GCS de 13 tienen lesión intracraneana, de los cuales 10.8% requieren cirugía

58 Caso Evolución Irritabilidad, Glasgow 14 Taquicardia, polipnea, pupilas de 3mm, isocóricas Buena respuesta a la luz Hto: 30% Que hacer??

59 Intubación Orotraqueal Glasgow < 9 (caída de 2 puntos) Coma Anisocoria > 1mm Pérdida de reflejos de la vía aérea Arritmia respiratoria o apnea Frecuencia respiratoria < 10 ó > 35 Agitación Enfermedad asociada PaO2 < 60 mmhg con FiO2 50% PaCO2 < 25 o > 40 mmhg Convulsiones Lesión cervical que compromete la ventilación

60

61 Caso

62 Tratamiento General Evitar cualquier insulto adicional Guiado por metas Reanimación Inicial A + B: -Mantener Normocapnea (pco2 30 a 35mmHg) -Evitar Hipoxia C: -Mantener TAS > percentil 5% (Ventaja con hipertensión?) -Repletar volumen intravascular -Considerar uso temprano de vasopresores Neuromonitoreo -TAC -Mantener PPC 45-64mmHg (edad dependiente) -Mantener PIC < 20mmHg Fallo para alcanzar metas Terapia de Primera Línea -Drenaje de LCR -Osmoterapia: Na hipertónico o manitol Consideraciones Generales -Posición para facilitar flujo sanguíneo yugular -Asegurar analgesia y sedación -Mantener euglicemia -Evitar anemia -Corregir alteraciones de la coagulación -Evitar hipertermia -Evitar hiponatremia Fallo para alcanzar metas Terapia de Segunda Línea -Hiperventilación -Hiperosmoterapia -Barbitúricos -Hipotermia -Craniectomía descompresiva Emeriaud, Curr Opin Anesthesiol, 2011;24:307

63 Manejo Avanzado VIA AEREA Secuencia Rápida Intubación VENTILACION PaO 2 > 80mmHg CIRCULACION PAM > 80mmHg

64 Segundos Insultos Anemia Hipertermia Hipercapnea Hipocapnea Hipotensión Hipoxia Deseq. electrolítico Deseq. ácido-base Hiperglicemia Hipoglicemia RSI Pronóstico (%) Daño secundario No Bueno Vegetativo Muerte Total Ninguno Hipoxia* Hipotensión Ambas * Pediatría 27-55%

65 Tratamiento General Evitar cualquier insulto adicional Guiado por metas Reanimación Inicial A + B: -Mantener Normocapnea (pco2 30 a 35mmHg) -Evitar Hipoxia C: -Mantener TAS > percentil 5% (Ventaja con hipertensión?) -Repletar volumen intravascular -Considerar uso temprano de vasopresores Neuromonitoreo -TAC -Mantener PPC 45-64mmHg (edad dependiente) -Mantener PIC < 20mmHg Fallo para alcanzar metas Terapia de Primera Línea -Drenaje de LCR -Osmoterapia: Na hipertónico o manitol Consideraciones Generales -Posición para facilitar flujo sanguíneo yugular -Asegurar analgesia y sedación -Mantener euglicemia -Evitar anemia -Corregir alteraciones de la coagulación -Evitar hipertermia -Evitar hiponatremia Fallo para alcanzar metas Terapia de Segunda Línea -Hiperventilación -Hiperosmoterapia -Barbitúricos -Hipotermia -Craniectomía descompresiva Emeriaud, Curr Opin Anesthesiol, 2011;24:307

66 Lesión Cervical Inmovilización de la Columna Cervical Niños < 7 años presentan angulación anterior de la columna cervical 8383 pacientes 169 lesión (2%)

67 Rx de Columna Cervical Lesión Cervical

68 Lesión Cervical EDAD CONDICION CRITERIO < 2 años: < fracturas No Rx a menos que: > lesión medular EF evidencia de lesión ó mecanismo grave de lesión 2 a 8 años: mayor lesión ósea Rx AP y Lateral: pero menor que EF evidencia de lesión adultos 8 años: mayor lesión ósea Rx AP, lateral y odontoides: Aplicar criterio NEXUS TAC: en caso de evidenciar lesión en la RX ó cuando Rx es Normal y lesión clínica evidente, ó lesión neurológica en la EF

69 Trauma de Cráneo Ultima palabra

70 Trauma de Cráneo por Abuso (ABUSE HEAD TRAUMA) (INFLICTED TRAUMA BRIAN INJURY) 1946, John Caffey 6 pacientes con hemorragia subdural Ausencia de historia de lesión Hemorragias retinianas Fracturas inexplicables 1.3 a 15%, mortalidad 10%

71 Trauma de Cráneo por Abuso Alteración del estado de conciencia Crisis convulsivas Vómito, irritabilidad Hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea Fracturas craneanas, Lesión axonal difusa Trauma por Abuso Impacto Linear Posible lesión de tejidos Fracturas craneanas Hematoma epidural Hemorragia subaracnoidea Fuerzas Rotatorias No lesión de tejidos Hematoma subdural Hemorragia de retina

72 Abordaje: Trauma de Cráneo por Abuso Historia clínica detallada, historia social Exploración física completa Exploración oftalmológica Hemorragias retinianas (80%) Unilateral, en flama, se resuelve en 15 días menores, > 15 días mayores Imagen: huesos largos, costillas, cráneo

73 Trauma de Cráneo por Abuso Fisiopatología: Ruptura de venas Lesión axonal difusa Lesión cervical Resangrado Lesiones repetitivas

74 Puntos Relevantes La piedra fundamental es realizar una exploración física completa y precisa Evaluación constante de las condiciones neurológicas del paciente Optimizar estudios de imagen según criterios (factores de riesgo) Referencia temprana a centro de trauma Seguimiento de los pacientes

75 Contusión: Recomendaciones REGRESO A LAS ACTIVIDADES Deportes/juego rudo: Conmoción grado 1: confusión menor de 15 minutos, sin pérdida de la conciencia o amnesia -1ª Conmoción: reiniciar al regreso de actividades normales -2ª Conmoción de la temporada: reiniciar actividades en dos semanas Conmoción grado 2: confusión por mas de 15 minutos, con amnesia, sin pérdida de la conciencia -1ª Conmoción: reiniciar actividades en una semana -2ª Conmoción de la temporada: reiniciar actividades en cuatro semanas Conmoción grado 3: confusión con pérdida de la conciencia y amnesia -Pérdida de la conciencia pocos segundos: reiniciar actividades en dos semanas -Pérdida de la conciencia mas de pocos segundos: reiniciar actividades en cuatro semanas -2ª Conmoción grado 3: reiniciar actividades en 6 meses -Tres o mas conmociones (cualquier grado) dentro de un año: ninguna actividad en los siguientes seis meses

76 Contusión

77 Guías de Práctica Clínica GRACIAS