Avances en la Desfibrilación Transtorácica con Ondas Bifásicas

Transcripción

1 70 RevisionesOriginales Avances en la Desfibrilación Transtorácica con Ondas Bifásicas Autor: White, Roger D MD, FACC Organización: Departments of Anesthesiology and Internal Medicine, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic. College of Medicine, Rochester Minnesota USA. Medical Director, City of Rochester Early Defibrillation Program. Correspondencia a : Roger D. White MD, FACC Department of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine 200 First Street, S.W. Rochester, MN white.roger@mayo.edu Resumen: Las ondas bifásicas fueron introducidas en los defibriladores implantables, de allí han revolucionado la defibrilación que clásicamente se hacía con ondas monofásicas, porque han demostrado una mayor seguridad y eficacia tanto clínica como experimental. Esta revisión analiza los avances en la defibrilación con ondas bifásicas y las potenciales ventajas de este tipo de herramientas. Abstract: Biphasic waveforms were introduced in the internal cardioverter defibrillators,from there a revolution in defibrillation has ocurred and have replaced monophasic waveforms for transtoracic defibrillation and cardiovertion because of experimental and clinical evidence demostrating greater efficacy and safety Introducción: En 1996 la agencia United States Food and Drug Administration (FDA) aprobó la primera REVISTA FIDECO / Revisiones Originales onda bifásica para desfibrilación externa después de que la seguridad y eficacia de las ondas bifásicas había sido bien establecida para la desfibrilación con cardiovertores-desfibriladores internos (ICDs). Las primeras ondas aprobadas fueron

2 71 Figura 1. Ondas Bifásica exponencial truncada ilustrando la compensación para 75 y 125 ohms. (Philips Medical Systems, Seattle WA USA). incorporadas en los desfibriladores automáticos externos (AED) comercializados como el ForeRunner (Philips Medical Systems, Seattle WA USA). Esta es una onda bifásica exponencial truncada compensada por impedancia (BTE) que entrega una energía fija de 150 joules (J). El primer reporte del uso clínico y descarga exitosa de este tipo de ondas fue publicado en 1997 (1). Desde esa fecha, otras ondas bifásicas han sido aprobadas para el uso clínico, la mayoría de ellas utilizando el diseño BTE. La compensación por impedancia se obtiene típicamente por la extensión de la duración fásica y ajustando la inclinación de la primera fase (2). La duración total se limita a un máximo de 20 ms. con el objeto de minimizar el riesgo de refibrilación. Un ejemplo de una onda BTE se muestra en la figura 1. Algunas ondas bifásicas incorporan un protocolo de energía en escalada con capacidad hasta 360 J. Otros diseños de ondas bifásicas son incorporados en una onda bifásica rectilínea (Zoll Medical Corporation, Chelmsford MA USA) (3). Esta onda mantiene una corriente relativamente constante durante la primera fase, basados en la idea de que es una corriente de primera fase que da cuenta de la desfibrilación. La compensación por impedancia con este tipo de ondas se alcanza por un aumento en la energía entregada, mientras que la duración fásica permanece fija. (6 ms para la primera fase y 4 ms para la segunda fase). Así, la energía seleccionada con este desfibrilador puede diferir considerablemente de la energía entregada, debido a que se Figura 2. Onda Bifasica Rectilinea con compensación de impedance para 75 y 125 ohms, como en Figura 1. (Zoll Medical Corporation, Chelmsford MA USA). Revisiones Originales / Revista Médica Científica

3 72 Figura 3. Onda bifasica Pulsada. La Corriente esta en el eje vertical.ilustra la energía máxima dada (150 joules) y la impedancia de 100 ohms. Las estrellas representan la corrriente promedio aplicada durante cada ciclo obligado de pulsos. (Schiller Medical, Wissembourg, France) ajusta a la impedancia en orden a entregar la corriente deseada en la primera fase (4). Estas ondas bifásicas se muestran en la figura 2. Con una selección de energía superior (200J) y con una impedancia transtorácica elevada (125 ohms), las ondas rectilíneas también asumen una inclinación durante la primera fase semejando a la onda bifásica exponencial truncada. La morfología, el diseño del circuito, los mecanismos de desfibrilación, y la experiencia clínica y experimental con todas estas ondas ha sido publicada (5,6). Hay otras ondas bifásicas aprobadas para el uso clínico en Europa y que esperan su aprobación en Estados Unidos. Es la onda bifásica de pulso. Se intenta cortar la onda de pulso a alta frecuencia para alcanzar un shock altamente eficaz con una muy baja energía ( J). Cortar la onda también ajusta el promedio de corriente a niveles considerados seguros y efectivos. En la actualidad no hay estudios con revisión de pares publicados que definan el rendimiento de este tipos de ondas para la desfibrilación ventricular en el paro cardiorrespiratorio extrahospitalario. Estas ondas de pulso se muestran en la figura 3. Independientemente del diseño y de la energía entregada las ondas bifásicas, han reemplazado las ondas monofásicas no compensadas para la desfibrilación externa. La experiencia clínica con varias de estas ondas confirma una alta eficacia para terminar la fibrilación ventricular (7,13). En la actualidad no hay evidencia clínica clara respecto a cual onda bifásica es superior. En un estudio prospectivo randomizado comparativo de ondas bifásicas rectilíneas con ondas bifásicas exponenciales truncadas para la cardioversión en la fibrilación auricular no hubo diferencias significativas respecto de la eficacia del choque eléctrico (4). La investigación actualmente disponible indica que para terminar una fibrilación ventricular en forma segura y efectiva la energía de la descarga bifásica es de J, independiente de la forma de la onda, y que los shocks eléctricos subsecuentes de J también son seguros y efectivos. Sin embargo, hay datos muy limitados en relación a descargas eléctricas bifásicas de J debido a la alta eficacia (> 90%) de las descargas iniciales con energía en el rango de J. Hay evidencia experimental de al menos una disfunción miocárdica transitoria menor después de un shock eléctrico con ondas bifásicas de alta energía ( J) (14). Sin embargo, no hay reportes de disfunción miocárdica inducida por el shock eléctrico en el escenario clínico usando estas ondas de alta energía bifásicas. Esto puede deberse tal vez a que las ondas bifásicas com- REVISTA FIDECO / Revisiones Originales

4 73 pensadas por la impedancia entregan un pico de corriente menor ( borde de ataque) comparado con ondas monofásicas no compensadas por la impedancia. Por supuesto que sería difícil de identificar dicho daño inducido por la descarga eléctrica en un set clínico de paro cardiaco sin contar con datos previos a ella y con todas las otras variables que influyen en la función miocárdica durante el paro cardiaco y la resucitación. Seguramente, la tendencia parece ser la transición hacia energías menores tanto para la desfibrilación como para la cardioversión, lo que hace que el problema de la injuria miocárdica sea menos relevante. En resumen, las ondas bifásicas han reemplazado las ondas monofásicas para la desfibrilación transtorácica y la cardioversión porque la evidencia experimental y clínica demuestran su mayor eficacia y seguridad. La morfología de las ondas ha evolucionado desde los cardiovertores-desfibriladores implantables (ICDs), en los cuales las ondas bifásicas reemplazaron a las ondas monofásicas. Existen varias configuraciones de ondas bifásicas de uso clínico, incluyendo las bifásicas exponenciales truncadas, bifásicas rectilíneas o bifásicas de pulso. Todas compensadas por impedancia. En la actualidad, se usan ondas bifásicas en protocolos con energías fijas como energías progresivas, empleando baja energía ( J) o alta energía ( J). El protocolo de energía baja progresiva está disponible con ondas rectilíneas ( J de energía seleccionada). Una onda bifásica exponencial truncada (Philips Medical Systems) puede escalar hasta 200J para la cardioversión en la fibrilación auricular, un estudio con este tipo de onda aumenta el éxito del shock escalando desde J (16). Debe señalarse que aparentemente el beneficio de 200J con este tipo de onda ha sido solamente demostrado en este único estudio y para sólo la cardioversión eléctrica en la fibrilación auricular. La escala de energía de J se usa en protocolos de energía en escalada, no hay evidencia clínica que indique que hay superioridad clara de un tipo de onda bifásica respecto de otro. Aunque no exista evidencia clínica de la disfunción miocárdica inducida por el shock eléctrico con alta energía, parece razonable la tendencia hacia la utilización de energías menores con ondas bifásicas en la desfibrilación, debido a que hay una tasa muy alta de éxito usando ondas bifásicas de baja energía. Revisiones Originales / Revista Médica Científica

5 74 Referencias 1. White RD. Early out-of-hospital experience with an impedance-compensating low-energy biphasic waveform automatic external defibrillator. J Intervent Card Electrophysiol 1997; 1: Gliner BE, Jorgenson DB, Poole JE, et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with a low-energy impedancecompensating biphasic waveform automatic external defibrillator. Biomed Instrum Technol 1998; 32: Mittal S, Ayati S, Stein KM, et al. Comparison of a novel rectilinear biphasic waveform with a damped sine wave monophasic waveform for transthoracic ventricular defibrillation. J Am Coll Cardiol 1999; 34: Alatawi F, Gurevitz O, White RD, et al. Prospective, randomized comparison of two biphasic waveforms for the efficacy and safety of transthoracic biphasic cardioversion of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005; 2: White RD. New concepts in transthoracic defibrillation. Emerg Med Clin N Am 2002; 20: White RD. Waveforms for defibrillation and cardioversion: recent experimental and clinical studies. Curr Opin Crit Care 2004; 10: Stothert JC, Hatcher TS, Gupton CL, et al. Rectilinear biphasic waveform defibrillation of out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 2004; 8: Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 2000; 102: White RD, Hankins DG, Atkinson EJ. Patient outcomes following defibrillation with a low-energy biphasic truncated exponential waveform in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001; 49: Higgins SL, O Grady SG, Banville I, et al. Efficacy of lowerenergy biphasic shocks for transthoracic defibrillation. Prehosp Emerg Care 2004; 8: Van Alem AP, Chapman FW, Lank P, et al. A prospective, randomized and blinded comparison of first shock success of monophasic and biphasic waveforms in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2003; 57: Walsh SJ, McClelland AJJ, Owens CG, et al. Efficacy of distinct energy delivery protocols comparing two biphasic defibrillators for cardiac arrest. Am J Cardiol 2004; 94: Morrison LJ, Dorian P, Long J, et al. Out-of-hospital cardiac arrest rectilinear biphasic to monophasic damped sine defibrillation waveforms with advanced life support interventions (ORBIT). Resuscitation 2005; 66: Tang W, Weil MH, Sun S, et al. The effects of biphasic waveform design on post-resuscitation myocardial function. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Walcott GP, Killingsworth CR, Ideker RE. Do clinically relevant transthoracic defibrillation energies cause myocardial damage and dysfunction? Resuscitation 2003; 59: Page RL, Kerber RE, Russell JK. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002; 39: REVISTA FIDECO / Revisiones Originales

6 Publicidad Revista Médica Científica 75