Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 3

Transcripción

1 Monitorización de la función respiratoria para reducir la morbilidad y la mortalidad en recién nacidos sometidos a reanimación Georg M Schmölzer, Colin J Morley, Peter G Davis Cómo citar la revisión: Schmölzer G, Morley C, Davis P. Monitorización de la función respiratoria para reducir la morbilidad y la mortalidad en recién nacidos sometidos a reanimación (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes En las unidades de cuidados intensivos neonatales, se usa sistemáticamente un monitor de la función respiratoria para medir continuamente y mostrar las presiones de las vías respiratorias, el volumen tidal y la pérdida durante la ventilación. Durante la ventilación con presión positiva en la sala de partos, se usan los signos clínicos para monitorizar la efectividad de la ventilación. El uso adicional de un monitor de la función respiratoria durante la ventilación con presión positiva en la sala de partos puede ayudar a mejorar la efectividad de la ventilación. Objetivos Determinar si el uso de un monitor de la función respiratoria además de la evaluación clínica comparado con la evaluación clínica sola en recién nacidos reanimados con ventilación con presión positiva reduce la mortalidad y la morbilidad. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library, número 3, 2010), MEDLINE (enero 1996 hasta marzo 2010), EMBASE (enero 1980 hasta marzo 2010) y en CINAHL (enero 1982 hasta marzo 2010). Se hicieron búsquedas en los resúmenes de la Society for Pediatric Research y en la European Society for Pediatric Research desde 2004 hasta No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma. Criterios de selección Se propuso incluir ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios y ensayos de grupos que compararon el uso de un monitor de la función respiratoria además de la evaluación clínica, con la evaluación clínica sola, en recién nacidos reanimados con ventilación con presión positiva. Obtención y análisis de los datos Dos revisores evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda de acuerdo con los criterios de selección. No se realizó la extracción de datos ni la evaluación del riesgo de sesgo porque ningún estudio cumplió los criterios de inclusión. Resultados principales No se encontraron estudios que cumplieran los criterios para la inclusión en esta Conclusiones de los autores en la reanimación neonatal. Es necesario realizar ensayos clínicos aleatorios que comparen la ventilación con presión positiva con y sin un monitor de la función respiratoria además de la evaluación clínica en la reanimación neonatal. Resumen en términos sencillos Monitorización de la función respiratoria para reducir la morbilidad y la mortalidad en recién nacidos sometidos a reanimación Cuando se reanima a un recién nacido, el equipo que asiste al neonato usa el juicio clínico para determinar la magnitud de la asistencia respiratoria que se requiere durante la reanimación. Sin embargo, este enfoque es frecuentemente inadecuado. Un monitor de la función respiratoria mide la cantidad de aire que entra en el pulmón del recién nacido. El equipo médico puede usar esta información para mejorar la asistencia del recién nacido cuando se requiere asistencia respiratoria sola. No se pudieron identificar estudios que compararan el juicio clínico en la asistencia respiratoria con el juicio clínico en la asistencia respiratoria más el uso adicional de un monitor de la función respiratoria para reducir la mortalidad y la morbilidad en los recién nacidos que reciben reanimación. Antecedentes Descripción de la condición Aproximadamente del 3% al 6% de todos los recién nacidos requieren asistencia respiratoria al nacer (Singhal 2001). Una declaración de consenso producto de un acuerdo internacional asesora sobre las técnicas y equipos a usar para la reanimación neonatal (International Liaison Committee on Resusc. 2005). La ventilación con presión positiva (VPP) se usa frecuentemente en la sala de partos (Singhal 2001) y es la piedra angular de la reanimación neonatal (Bennett 2005; O'Donnell 2004). El objeto de las primeras pocas insuflaciones es establecer una capacidad residual funcional (CRF) y administrar un volumen tidal apropiado (V T) para lograr un intercambio gaseoso efectivo (te Pas 2008b). Los signos clínicos como los movimientos visibles de la pared torácica y el aumento de la frecuencia cardíaca se usan para monitorizar la efectividad de las técnicas de ventilación durante la reanimación neonatal (International Liaison Committee on Resusc. 2005). Esta conducta contrasta con las unidades de cuidados intensivos neonatales, donde la ventilación es guiada por monitores de la función respiratoria que forman parte de todos los respiradores modernos (Bhutani 2002; Keszler 2005; Klimek 2006; South 1986). El V T administradogeneralmente no se mide durante la reanimación neonatal. El V T excesivopuede lesionar los pulmones por sobreinsuflación (volutrauma) y el V T insuficiente producirá un intercambio gaseoso inadecuado (Bhutani 2002; Bjorklund 1996; Bjorklund 1997; Dreyfuss 1993; Dreyfuss 1998; Hillman 2007; Jobe 1998; Polglase 2008; Tremblay 2006; Vilstrup 1996; Wada 1997 ). Estudios en animales han mostrado que puede producirse una lesión de los pulmones durante la reanimación con solamente unas pocas insuflaciones manuales grandes (Bjorklund 1997). Dreyfuss (Dreyfuss 1985) demostró en un modelo de ratas que los volúmenes tidales altos fueron la causa de la lesión de los pulmones y no las altas presiones. Cuando se controló el VTpara prevenir la sobredistensión de los pulmones, hubo pocas o ninguna lesión. Estos datos observacionales en animales y humanos sugieren que el V Tdurante la reanimación debe estar dentro del rango de 4 a 8 ml/kg (Bjorklund 1997; Hillman 2007; Polglase 2008; Vilstrup 1996; Wada 1997). El V T administrado y, por lo tanto, la presión de inflación máxima (PIM)óptima variará entre los recién nacidos y en el mismo neonato con el transcurso del tiempo, porque el pulmón se ventila, el recién nacido comienza a respirar y cambia la distensibilidad y la resistencia (Hooper 2007; te Pas 2008b). La sensibilidad al volutrauma como resultado de la administración excesiva de volúmenes tidales puede aumentar en los neonatos más inmaduros. Se han realizado algunos estu- 2

3 dios observacionales de la monitorización de la función pulmonar en la sala de partos (Menakaya 2004; te Pas 2008a; te Pas 2009; Tracy 2004). En un estudio observacional, Menakaya 2004 comparó un circuito estándar de reinspiración anestésica con la ventilación con volumen garantizado mediante un respirador Draeger durante la reanimación neonatal. En ambos grupos, los recién nacidos fueron sobreventilados y tuvieron volúmenes tidales medios de más de 9 ml/kg. La investigación de te Pas y colegas describió diferentes modelos respiratorios en los neonatos prematuros (te Pas 2008a) y las interacciones entre las respiraciones espontáneas, la ventilación manual y los volúmenes tidales durante la estabilización de los neonatos con hernia diafragmática congénita (te Pas 2009). La ventilación puede ser inadecuada debido a la pérdida de gas entre la máscara y la cara. Estas pérdidas son frecuentes, incluso con operadores experimentados, y pueden ser sumamente variables (O'Donnell 2005; Schmölzer 2010; Wood 2008b; Wood 2008c). En estudios que usaron un maniquí, Wood y colegas ( Wood 2008a ) mostraron que la pérdida por la máscara puede reducirse a la mitad si el reanimador puede ver el V Ty la pérdida mostrados en un monitor de la función respiratoria. Evaluación clínica Durante la VPP, el médico debe observar el aumento de la frecuencia cardíaca y los movimientos de la pared torácica para evaluar la efectividad de la ventilación. La mejoría rápida de la frecuencia cardíaca sigue siendo el indicador clínico primario de la efectividad de la VPP. Sin embargo, si la frecuencia cardíaca no aumenta, se deben evaluar los movimientos de la pared torácica para estimar si la ventilación es adecuada. Si se usa un manómetro durante la VPP, los médicos pueden medir las presiones aplicadas. Si la frecuencia cardíaca no sube y el tórax no se mueve, el médico puede procurar mejorar la posición de la máscara o aumentar la presión aplicada (International Liaison Committee on Resusc. 2005). Los médicos requieren entrenamiento en estos procedimientos. Este entrenamiento se les proporciona generalmente a través de programas de entrenamiento reconocidos, como el Neonatal Resuscitation Program (EE.UU.) o el Newborn Life Support Course (Reino Unido). Dispositivos para la ventilación La efectividad de un monitor de la función respiratoria (MFR) puede variar según el tipo de dispositivo usado para la ventilación. Bolsa autoinsuflada Una bolsa autoinsuflada se reexpandirá después de la compresión debido a su propio retroceso elástico; no se requiere el funcionamiento de una fuente de gas comprimido, aunque se adjunta generalmente una para mejorar el suministro de oxígeno. La ventaja mayor es la sencillez del uso, en particular para los operadores sin experiencia. Sin embargo, el mismo operador puede tener falsamente la seguridad de administrar un VTsuficiente, cuando en realidad no es así debido a una pérdida grande de gas. Bolsa inflada por flujo Una bolsa inflada por flujo (anestesia) requiere una fuente de gas comprimido para inflar la bolsa durante el uso. Las pérdidas grandes por la mascarilla o un flujo demasiado bajo darán lugar al colapso completo de la bolsa y la incapacidad para administrar cualquier volumen tidal. Aunque este problema hace que la operación sea técnicamente más difícil, las pérdidas grandes atraen de inmediato la atención del operador. Estos dispositivos pueden aplicar presiones muy altas y sólo deben usarse con un manómetro y una válvula de flujo en el circuito (Bennett 2005; O'Donnell 2004). Dispositivo mecánico con una pieza en T Se mantiene el flujo de gas por una pieza en T adjunta a la mascarilla, a la cánula nasal o al tubo endotraqueal a través de un brazo de entrada. La insuflación se logra al interrumpir con un dedo el escape del gas a través del orificio de salida. Generalmente, se adjunta una válvula de flujo de seguridad. Las habilidades y la acreditación en el uso de los dispositivos señalados se proporcionan en programas de entrenamiento reconocidos, como el Neonatal Resuscitation Program (EE.UU.) o el Newborn Life Support Course (Reino Unido). Puntos de contacto La efectividad de un MFR puede variar según el tipo de punto de contacto de la ventilación usado. La VPP puede realizarse mediante una máscara facial, una cánula nasal o un tubo endotraqueal. Máscara facial Se puede usar una máscara facial fijada a un dispositivo de ventilación para administrar la VPP. Una máscara facial cubrirá la boca y la nariz del recién nacido, lo que puede ser una ventaja; sin embargo, es difícil lograr un buen sello de la máscara facial (Schmölzer 2010a). Cánula nasal Se puede usar una cánula o dos insertadas a una distancia corta en los orificios nasales y fijadas a un dispositivo de ventilación para administrar la VPP. Tubo endotraqueal Una declaración de consenso internacional aconseja que la VPP se puede iniciar mediante los dispositivos de ventilación manual a través de una máscara facial (International Liaison Committee on Resusc. 2005); sin embargo, se puede indicar intubación endotraqueal para continuar la VPP. Descripción de la intervención Un MFR mide y muestra la presión de las vías respiratorias, el flujo de los gases y el volumen tidal. Un sensor de flujo se coloca entre la máscara facial o el tubo endotraqueal y el dispositivo de ventilación. Los volúmenes tidales inspiratorios y espiratorios (V Ti, V Te) que pasan a través del sensor se calculan automáticamente como la integral del flujo señalado. Además, el porcentaje de pérdida entre la máscara y la cara o alrededor de un tubo endotraqueal (TET) se calcula y se muestra con la siguiente ecuación: ([V Ti V Te] V Ti] x 100. Una línea de monitorización de la presión de las vías respiratorias se conecta para medir y mostrar la presión de insuflación máxima (PIM) y la presión positiva espiratoria final (PPEF) (Schmölzer 2010a). No está claro si se observarán beneficios similares y mejores resultados después de la reanimación si se usa un MFR en la sala de partos junto con las técnicas estándar de la evaluación clínica. Se planeó incluir estudios que evaluaran todos los MFR comercialmente disponibles (p.ej., Florian Neonatal Respiratory Function Monitor, Acutronic Medical Systems AG, Zug, Suiza; Respironics NICO y NICO2 Philips, Amsterdam, Países Bajos; CO2SMO +, Novametrix Inc., Wallingford, CT, EE.UU.). También se iba a incluir en la revisión cualquier estudio que evaluara dispositivos similares. Todos estos dispositivos son aplicables a los pacientes de diferente edad (p.ej., recién nacidos, niños, adultos). Un Florian Neonatal Respiratory Monitor (Acutronic Medical Systems AG, Zug, Suiza) muestra continuamente la presión, el flujo y las ondas del volumen tidal. También mide y muestra los valores numéricos de la PIM, el PPEF, el VTi, el VTe, la frecuencia respiratoria (FR), la ventilación espiratoria en un minuto (VeM) y muestra el 3

4 porcentaje de la pérdida entre la máscara y la cara o alrededor de un TET. Un Respironics NICO2 Monitor (Philips, Amsterdam, los Países Bajos) mide continuamente y muestra los valores numéricos del VTe, la FR, el volumen alveolar en un minuto (ValvM), la PIM y la PPEF. El pneumotacógrafo CO2SMO +, (Novametrix Inc., Wellingford, CT, EE.UU.) mide continuamente y muestra los valores numéricos del VT, la FR, la PIM y el PPEF. La información mostrada así como el diseño de la pantalla son las diferencias principales entre todos los MFR disponibles. Estas diferencias pueden pueden ser efectivas como retroalimentación (feedback) al reanimador durante la VPP. La ausencia de experiencia y falta de conocimiento acerca de las formas de las ondas mostradas puede ocasionar que se interpreten mal las señales. Por lo tanto, todos los que usen un MFR deben adiestrarse para interpretar las señales de la presión, el flujo y del volumen tidal (Schmölzer 2010a). Asimismo, la reanimación con el uso de los signos clínicos (con o sin el MFR) debe ser realizada por un operador entrenado en las técnicas. De qué manera podría funcionar la intervención Se puede aplicar un MFR durante la VPP en la sala de partos. El reanimador recibe medidas en tiempo real del volumen tidal administrado, la presión aplicada en las vías respiratorias y de la pérdida de gases. Durante la VPP, el reanimador puede ver un MFR que muestra las formas de la onda y los valores numéricos del VT, la PIM, el flujo de gases, la FR o el porcentaje de pérdida por la máscara. Con esta información, además de la evaluación clínica, el médico puede cambiar la posición de la máscara facial para reducir la pérdida a través de la misma, así como observar el volumen tidal administrado para ajustar el suministro de la PIM (Schmölzer 2010a). El fracaso de la ventilación puede ser debido a una pérdida grande de gas por la máscara facial o por el TET. Un MFR muestra cualquier pérdida; en consecuencia, el reanimador puede cambiar la posición de la máscara facial y optimizar su ajuste o cambiar a un TET de diámetro mayor si la pérdida es grande y no hay una ventilación efectiva (Schmölzer 2010a). Durante la VPP varía la distensibilidad y, por lo tanto, el volumen tidal administrado. Para mantener un volumen tidal constante, tiene que ajustarse la presión aplicada. Un MFR muestra el volumen tidal administrado para que el reanimador entonces pueda cambiar la presión administrada apretando la bolsa o autoinsuflando la bolsa más fuerte o con el cambio de la presión en el disco de control del reanimador con una pieza en T. Por qué es importante realizar esta revisión A pesar de las mejorías en la reanimación neonatal, algunos neonatos mueren y algunos sobreviven con deficiencias cognitivas. Los expertos han sugerido que se deben aplicar durante la reanimación neonatal las técnicas usadas en la unidad de cuidados intensivos neonatales para monitorizar la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y el volumen tidal (Kattwinkel 2009; Schmölzer 2010a; Vento 2008a; Vento 2008b). Instituir tal práctica puede ayudar a mejorar la tasa de supervivencia y reducir la morbilidad del desarrollo nervioso de los recién nacidos a término y prematuros (Vento 2008a; Vento 2008b). Esta revisión procura resumir las pruebas de los ensayos controlados aleatorios relacionados con el uso de un MFR durante la reanimación neonatal. Los resultados de esta revisión destacarán las brechas en la base de pruebas y ayudarán a identificar la mejor práctica. Objetivos Determinar el efecto del uso de un monitor de la función respiratoria además de la evaluación clínica, comparada con la evaluación clínica sola, sobre la mortalidad y la morbilidad en los recién nacidos reanimados con ventilación con presión positiva. Se planificó realizar un análisis de subgrupos adicional para determinar si la seguridad y la eficacia varían según: Edad gestacional: Recién nacidos a término (gestación de 37 semanas y más) versus prematuro entre 29 y 36 semanas versus prematuro < 29 semanas Dispositivos para administrar la ventilación con presión positiva: Máscara versus cánula nasal simple versus tubo endotraqueal Dispositivo de ventilación para administrar la ventilación con presión positiva: Bolsa autoinsuflada versus bolsa inflada por flujo versus dispositivo con pieza en T Tipo de monitor de la función respiratoria: Análisis de subgrupos basado en el modelo del MFR Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se iban a incluir todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios disponibles como resúmenes o los textos con revisión por pares. Los ensayos de grupos iban a ser examinados individualmente y, si era posible, incluirlos en el mismo metanálisis. Tipos de participantes Los recién nacidos a término y prematuramente reanimados con el uso de un MFR además de la evaluación clínica comparado con la evaluación clínica sola. Tipos de intervenciones La ventilación con presión positiva con un MFR visible versus ventilación con presión positiva donde el operador estaba cegado a la pantalla del MFR. La ausencia de experiencia y la falta de conocimiento acerca de la forma de las ondas mostradas pueden ocasionar una mala interpretación de las señales. Por lo tanto, todos los que usen un MFR deben ser adiestrados para interpretar las señales de la presión, el flujo y del volumen tidal. Asimismo, la reanimación con el uso de los signos clínicos (con o sin el MFR) debe ser realizada por un operador entrenado en las técnicas. Para esta revisión, sólo se consideraron aptos para la inclusión los estudios donde el personal médico estaba adiestrado en la reanimación y se usó un MFR. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Muerte neonatal < 28 días. Muerte antes del alta hospitalaria. Medidas de resultado secundarias El porcentaje de pérdida de gases durante la ventilación con presión positiva con cualquier dispositivo (p.ej., máscara facial, cánula nasal). 4

5 El volumen tidal (en ml/kg) durante la ventilación con presión positiva con cualquier dispositivo (máscara facial, cánula nasal, tubo endotraqueal). Puntuaciones de Apgar al minuto y a los cinco minutos. La frecuencia cardíaca (latidos por minuto) a los cinco minutos. La saturación de oxígeno (%) al minuto y a los cinco minutos. La intubación endotraqueal en la sala de partos. La intubación endotraqueal en la unidad de cuidados intensivos neonatales durante la hospitalización. Las pérdidas de aire (neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, enfisema pulmonar intersticial) informadas individualmente o como un resultado compuesto. Duración de la necesidad de administrar suplementos de oxígeno (número de días). La duración de la asistencia respiratoria, es decir, la presión continua nasal de las vías respiratorias y la ventilación a través de un tubo endotraqueal, considerado por separado y en total (número de días). Enfermedad pulmonar crónica: La necesidad de administrar suplementos de oxígeno a los 28 días de vida; la necesidad de administrar suplementos de oxígeno a las 36 semanas de edad posmenstrual en los neonatos nacidos a las 32 semanas de gestación o antes. Anomalías en la ecografía craneal: Cualquier hemorragia intraventricular (HIV) grado 3 o 4 según la clasificación de Papile (Papile 1978) y leucomalacia periventricular quística. Crisis convulsivas clínicas y electroencefalográficas. Encefalopatía hipóxica isquémica (Grado I-III; Sarnat 1976). Resultados y Discusión No se encontraron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que abordaran el uso de un monitor de la función respiratoria además de la evaluación clínica comparada con la evaluación clínica sola durante la reanimación neonatal, por lo tanto, esta revisión sistemática no establece si su uso reduce la mortalidad y la morbilidad, o produce daño. Se concluye que el uso adicional de un monitor de la función respiratoria en este contexto se basa sólo en las pruebas derivadas de los estudios en maniquí (O'Donnell 2005; Wood 2008a; Wood 2008c) y estudios observacionales (Schmölzer 2010a; Schmölzer 2010). Los estudios futuros deben reclutar recién nacidos a término y prematuros que requieran ventilación con presión positiva al nacer. Los resultados principales deben incluir los especificados en los criterios para considerar los estudios para esta Resumen de los resultados principales Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Calidad de la evidencia Sesgos potenciales en el proceso de revisión Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos clínicos aleatorios que comparen la ventilación con presión positiva con y sin un monitor de la función respiratoria además de la evaluación clínica en la reanimación neonatal. 5