Módulo I TEMA. EVALUACIÓN NUTRICIONAL Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre. Objetivos de aprendizaje:

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1 Módulo I TEMA. EVALUACIÓN NUTRICIONAL Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre Objetivos de aprendizaje: 1.- Revisar conceptos básicos que el médico general debe tener en relación al impacto de un óptimo crecimiento y desarrollo en el paciente pediátrico. 2.- Conocer las bases teóricas que se requieren para realizar el proceso de evaluación nutricional en el niño sano. Introducción Conocer el crecimiento y desarrollo normal de un niño es esencial para que el médico establezca el estado de salud así como para prevenir o detectar enfermedades en base a la evidencia de desviaciones del patrón normal. Se puede definir al proceso de crecimiento como el conjunto de cambios somáticos y funcionales producidos en el ser humano desde la concepción hasta la edad adulta. Entendemos por crecimiento el aumento en el tamaño del cuerpo o de sus diferentes partes, y por desarrollo, los cambios en la función. Los primeros 6 meses de la vida se caracterizan por un crecimiento acelerado en comparación con otras etapas del ciclo vital incluyendo la adolescencia, por lo que es necesario conocer los patrones de crecimiento de los distintos tejidos así como las composiciones corporales. El crecimiento y el desarrollo son el resultado de la interacción de los factores genéticos, producto de la herencia de cada individuo, así como de factores epigenéticos, es decir la influencia del medio ambiente que rodea al individuo. Si las condiciones de vida son favorables, el potencial genético para el cual está programado el individuo podrá expresarse y el niño crecerá hacia la meta para la cual está programado acorde a la información contenida en sus genes. En situaciones adversas, la expresión del material genético podrá verse limitada. Para el médico que ofrece atención primaria al niño, el seguimiento periódico del mismo lo convierte en el mejor conocedor de su crecimiento, desarrollo y estado de nutrición. Al evaluar la progresión individual en el tiempo, disponemos de la mejor herramienta para detectar precozmente cualquier desviación de la normalidad. El crecimiento es la manifestación de la capacidad de síntesis de un organismo y de cada una de sus células. El balance entre la velocidad de síntesis y la velocidad de destrucción, se puede manifestar por el mantenimiento o disminución de la masa que conforma al organismo, en relación al momento previo, en lo que se denomina signo de crecimiento y que puede expresarse como positivo, negativo o neutro. El signo de crecimiento positivo se caracteriza por un incremento de la masa con respecto a la previa, debido a que la síntesis es mayor que la destrucción. El aumento de la masa puede manifestarse por la combinación de cualquiera de las siguientes: a) Hiperplasia celular: aumenta el número de células que constituyen a un tejido, pero cada una de éstas conserva su volumen.

2 b) Hipertrofia celular: aumenta el volumen de cada una de las células que forman al tejido, pero el número de éstas se conserva. c) Acreción: Aumenta la cantidad de sustancia intercelular secundario a una mayor síntesis celular, pero el número de células y su volumen se conservan. Evaluación del estado nutricional La valoración del estado nutricional es una herramienta que permite definir conductas clínicas, así como seleccionar a aquellos niños que requieran intervención. Se puede entender a la evaluación nutricia como la evidencia del resultado del balance ingesta/demanda de nutrientes. Fomon hace referencia al hecho de que el aporte adecuado de energía y nutrientes esenciales en un ambiente saludable permitirá alcanzar el potencial de crecimiento del niño. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la evaluación del estado nutricional como La interpretación de la información obtenida de estudios antropométricos, clínicos y bioquímicos, que se utilizan básicamente para determinar la situación nutricional de individuos o poblaciones mediante encuestas, vigilancia o pesquisas. La evaluación nutricional requiere de tres elementos. Índice: es una relación de medidas objetivas y representativas. Ejemplo: peso para la talla, talla para edad, peso para la edad. Población de referencia: son los valores considerados como normales. Ejemplo: gráficas del National Center for Health Statistics (NCHS). Límite de corte: es el valor límite que se considera como normal. Ejemplo: percentilas 3-10 de las gráficas del crecimiento. Evaluación clínica Comprende la historia clínica completa que incluye interrogatorio y exploración física. El uso adecuado de la anamnesis, exploración clínica y antropométrica, constituye la forma más eficaz de orientar un trastorno nutricional y así poder instaurar medidas terapéuticas, determinando los casos que deben ser referidos al pediatra para su evaluación integral. El niño debe ser explorado sin ropa ya que aunque el sobrepeso y la obesidad son fácilmente detectables, no lo es así la desnutrición. A la inspección se puede distinguir a los niños constitucionalmente delgados de aquellos que están perdiendo masa corporal con adelgazamiento de extremidades, piel laxa y fusión de panículo adiposo y masa muscular. La exploración sistematizada permitirá detectar signos carenciales específicos y otros sospechosos de enfermedad. En niños mayores se debe evaluar siempre el estadio de desarrollo puberal. La cuidadosa exploración del niño se considera como un método válido de valoración del estado nutricional, siendo la observación una prueba de tamizaje útil que permite detectar cambios gruesos en la composición corporal, edema, deshidratación, exceso o disminución de la grasa subcutánea, así como aumento o disminución de la masa muscular. El examen físico detecta aquellos cambios que se cree están relacionados con nutrición inadecuada y que pueden verse o palparse en piel, ojos, cabello y mucosas. La exploración debe estar dirigida a la búsqueda de signos que hagan sospechar excesos o carencias de nutrimentos, considerando que la mayoría de éstos son inespecíficos, tardíos y subjetivos.

3 Signos y síntomas de deficiencia o exceso de vitaminas Vitamina Deficiencia Exceso A Ceguera nocturna, xeroftalmia, keratomalacia, hiperqueratosis folicular. Pseudo-tumor cerebral, hepatomegalia. C Escorbuto, hemorragias capilares gingivales, mala cicatrización. Deficiencia por rebote posterior a alta ingesta. D Raquitismo, osteomalacia. Litiasis renal, miositis osificante, hipercalcemia. E Hemólisis en el prematuro, neuropatía periférica. Supresión en la respuesta hematológica al hierro en caso de anemia. K Hemorragia. Ictericia. Tiamina Beri-beri, cardiomiopatía, neuropatía periférica, encefalopatía. Se desconoce. Riboflavina Queilosis, glositis, estomatitis angular. Se desconoce. Niacina Pelagra, demencia, diarrea, dermatitis. Piridoxina Crisis convulsivas, anemia. Neuropatía. Biotina Dermatitis, alopecia, dolor muscular. Se desconoce. Folato Anemia macrocítica, defectos del tubo neural. B12 Anemia megaloblástica, neuropatía, parestesias. Se desconoce. American Academy of Pediatrics. Assessment of Nutritional Status. In: Pediatric Nutrition Handbook. 6 th edition, 2009.pp Evaluación antropométrica La antropometría es la medición de segmentos corporales que, comparados con patrones de referencia, permiten llevar a cabo el diagnóstico nutricional. Las mediciones antropométricas permiten valorar el tamaño y composición del cuerpo. La evaluación antropométrica es un recurso sencillo, útil y económico para determinar el estado nutricional de un individuo. Si sólo se cuenta con una medición, el estado de crecimiento para la edad puede ser evaluado comparando la medición correspondiente con la gráfica apropiada de referencia. Cuando las mediciones se realizan de forma periódica y los valores son llevados a estándares de referencia se pueden obtener curvas de crecimiento tanto lineal como de velocidad del crecimiento. Las curvas de velocidad de crecimiento son de mayor utilidad ya que reflejan cambios en el tiempo. La evaluación antropométrica requiere de cuatro elementos: 1.- Medidas. 2.- Indicadores. 3.- Población de referencia. 4.- Límite de corte.

4 Mediciones Peso corporal. Determina masa corporal. Es la suma del tejido magro, adiposo, óseo y componentes menores. Longitud corporal-talla. Longitud corporal es cuando los niños deben ser medidos en decúbito supino y la talla (estatura) cuando son medidos en posición de pie. Esta medición determina la longitud de los huesos. Es el indicador más útil del estado de crecimiento. Perímetro cefálico. Medida útil hasta aproximadamente los 3 años de edad, que es cuando disminuye el crecimiento de la cabeza. Mide el crecimiento de la calota craneana reflejando el crecimiento cerebral. En niños menores de dos años se considera un buen indicador de crecimiento. Pliegues cutáneos. Diversos estudios de composición corporal han mostrado que el pliegue cutáneo refleja con cierta fidelidad cambios en la grasa corporal total. Circunferencia del brazo. Es un indicador del crecimiento muscular. Indicadores Son producto de relacionar dos medidas corporales (ejemplo, el peso con la edad o la talla con la edad). Los indicadores antropométricos más utilizados son: Peso/edad. Refleja la masa corporal en relación con la edad cronológica. Permite detectar cambios tempranos. Talla/edad. Dado que los cambios en la talla no son tan rápidos, la deficiencia de este indicador se interpreta como detención del crecimiento o retraso crónico del mismo. La talla baja por si sola puede reflejar tanto una variación normal del individuo así como un proceso patológico. Peso/talla. Representa la situación actual del niño. Índice de masa corporal (peso/talla 2 ). Es útil como índice de obesidad en la infancia, y representa el mejor indicador antropométrico de adiposidad en niños y adolescentes. Constitutye una herramienta importante para determinar sobrepeso en niños. Por consenso, cualquier niño que tenga un IMC con percentila <5 = bajo peso, > 85 = sobrepeso, > 95 = obesidad. Población de referencia Es la distribución de los indicadores en una población normal. Nos permite determinar si el niño está dentro o fuera de los rangos esperados, así como evaluar su carril y velocidad de crecimiento. Hasta el año 2005, la población de referencia internacional era la publicada por el NCHS, propuesta por la OMS y construida con datos de niños estadounidenses. Posteriormente la OMS elaboró el Patrón Internacional de Crecimiento Infantil, en el que la muestra estudiada corresponde a niños de diferentes países del mundo, seleccionados en base a un entorno óptimo de crecimiento adecuado. Estos niños fueron de término, alimentados con lactancia materna exclusiva durante 4 meses, dieta complementaria a partir de los 6 meses, sanos y con lactancia materna parcial hasta el año de edad.

5 Límite de corte Es establecer un valor de normalidad a un individuo en relación con los patrones de referencia. Puede ser expresado como desviación estándar, percentila o adecuación de la mediana. 1.- La puntuación estándar o puntuación Z describe la desviación de las mediciones obtenidas en un niño con respecto a la mediana de la población de referencia dividida entre el desvío estándar de la población de referencia. 2.-Porcentilas. Establecen la posición que ocupa el niño en relación a la población de referencia. Las mediciones de peso, longitud-talla y perímetro cefálico obtenidas durante la evaluación antropométrica deben ser siempre llevadas a las gráficas percentilares correspondientes para edad y género, para posteriormente ser interpretadas. LECTURAS RECOMENDADAS 1.- Cusminsky M. Manual del crecimiento y desarrollo del niño. 2 edición. Editorial PALTEX, Washingtin D.C. OPS,, Feigelman S.Growth, development, and behavior. En: Nelson: tratado de Pediatría Médica. 3.- Diaz M. Evaluación del crecimiento. En: Nutrición del niño. Lorenzo J, Guidoni ME, Diaz M y cols (editores). Editorial Corpus Argentina. 4.- Academia Mexicana de Pediatría. Enfoque diagnóstico del crecimiento normal y de sus alteraciones.. Grupo Mexicano de Consenso en Endocrinología Pediátrica. México. Publicaciones técnicas, Fomon, S.J. y Heird, W.C Energy and protein needs during infancy. Orlando, EEUU., Academic Press. 6.- Fomon, S.J. ed Infant nutrition. Philadelphia, EEUU., Sounders, segunda edición 7.- Carmuega E. Evaluación del estado nutricional en pediatría. Boletin CESNI. Buenos Aires, American Academy of Pediatrics. Assessment of Nutritional Status. In: Pediatric Nutrition Handbook. 6 th edition, 2009.pp O Donnell AM. Evaluación del estado nutricional en pediatría. PRONAP De Onis M, Garza C, Onyango W, Borghi Comparison of the WHO Child Growth Starndars and the CDC 2000 Growth Charts. Journal of Nutrition. Symposium : A new 21 st Century International Growth Standars for infants and Young Children. 11.-Ferguson P. Nutrition today 2007:42(4):151.

6 12.- Márquez AMP, Baldwin MD, Aguilar ZV. Evaluación nutricional del niño hospitalizado. En ; Vasquez GE, Romero VE, Larrosa VA. Nutrición Clínica en Pediatría (editores). Intersistemas. México, D.F, Marquez AM, Placencia OJ Nutrición Parenteral en Cuidados Avanzados Pediátricos. Libro 2. Nutrición en el recién nacido. Intersistemas Editores. México D.F Hendricks K, Duggan C. Evaluación nutricional. En: Manual de Nutrición Pediátrica. 4ed México. Editorial Intersistemas Puntis WLJ. Evaluación Clínica y Antropométrica. En: Nutrición Pediátrica en la Práctica. Koletzco B (editor). Karger. Intersistemas 2010, pp 6-12.