PROYECTO SEGURO DE SALUD: Salud Familiar

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2 PROYECTO SEGURO DE SALUD: Salud Familiar Compañía de seguros: Mapfre Caja Salud Grupo asegurable: Médicos y dentistas ampliable a cónyuges e hijos en convivencia familiar. OBJETO Y EXTENSION DEL SEGURO Caja Salud Familiar es un Seguro de Asistencia Sanitaria que garantiza al Asegurado la prestación de unos actos médicos, quirúrgicos y hospitalarios a través de los servicios sanitarios concertados por la misma y siempre que el domicilio habitual de residencia del Asegurado se encuentre en España. PRESTACIONES GARANTIZADAS Las condiciones aplicables son las contenidas en las Condiciones Generales de la Póliza, de conformidad con el sistema de selección de riesgos establecido por la Compañía, siendo descritas, de manera resumida, a continuación: PRESTACIONES BASICAS. - Asistencia Primaria: > Medicina General. > Pediatría y puericultura. > Enfermería. > Hospitalización a domicilio. > Urgencias domiciliarias y ambulatorias en centros médicos. > Servicio de ambulancia. - Asistencia Especializada, procedimientos diagnósticos y terapéuticos e intervenciones quirúrgicas. - Hospitalización: > Hospitalización Quirúrgica. > Hospitalización Médica. > Hospitalización en Unidades Especiales. > Hospitalización de día. > Hospitalización pediátrica. > Hospitalización psiquiatría. > Urgencias hospitalarias. Página 1/7

3 - Tratamientos especiales y servicios especiales: > Medicina preventiva: * Planificación familiar. * Preparación al parto. * Programa del niño sano. * Detección precoz y tratamiento de la sordera en niños menores de 7 niños. * Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama. * Diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas. * Diagnóstico precoz de enfermedades coronarias. * Diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata. * Diagnóstico precoz del glaucoma. * Diagnóstico precoz de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético. * Rehabilitación cardiaca. > Reproducción asistida. > Podología. > Tratamientos de Psicoterapia breve o terapia focal. > Trasplantes de órganos. > Prótesis e implantes (según los límites indicados en el catálogo de prótesis cubiertas). > Cirugía refractiva de la miopía, Hipermetropía y Astigmatismo, mediante láser excimer,según el sistema de franquicia. - Segundo diagnóstico y acceso a la Red Hospitalaria de EEUU. Garantías opcionales: - Garantía Bucodental: El suplemento odontológico amplía las coberturas odontoestomatólogicas, estableciéndose franquicias reducidas en determinados servicios para mayores de 15 años e incluye Programa Bucodental Infantil para menores de 15 años sin coste, excepto la ortodoncia. PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS - Asistencia urgente en el extranjero y traslados en Territorio Nacional. - Seguro de accidentes personales. Ampara a todas las personas del Grupo Asegurado que no estén incapacitados y tengan una edad superior a catorce años e inferior a sesenta y cinco. Se garantiza el pago de Euros para caso de muerte por accidente del asegurado, a los beneficiarios designados por el mismo. - Adopción nacional e internacional. Esta prestación comprende el reembolso de gastos ocasionados por distintas actividades derivadas de adopción, hasta un máximo total de euros. La fecha de inicio de trámites deberá ser necesariamente posterior en 24 meses a la fecha de alta del Asegurado en la misma. OTROS SERVICIOS Página 2/7

4 - Orientación Médica 24 horas. Acceso telefónico a un equipo de profesionales médicos, las 24 horas del día, para cualquier información médica que precise, referente a enfermedades, tratamientos, prevención de la salud, utilización de medicamentos, asesoramiento en la comprensión de informes y diagnósticos, y asesoramiento respecto al centro y/o especialista de la Guía de Servicios de MAPFRE CAJA SALUD más indicado para la resolución de su problema de salud. Página 3/7

5 PLAZOS DE CARENCIA Las garantías de la póliza entrarán en vigor después de la toma de efecto del contrato. No obstante, para determinadas prestaciones, será necesario que los primeros síntomas se produzcan una vez transcurridos los siguientes periodos de carencia desde la toma de efecto de cada asegurado en la póliza: - Embarazo, parto o cesárea (10 meses). - Embarazo, parto o cesárea, mujeres solas en Póliza (24 meses). - Estudio de la esterilidad y tratamiento mediante técnicas de reproducción asistida (al ser necesaria la inclusión de ambos miembros de la pareja, el periodo de carencia se empezará a contar a partir del alta más reciente, en caso de no haberse contratado en la misma fecha) (48 meses). - Adopción nacional e internacional (24 meses) FRANQUICIAS - En tratamientos de Psicoterapia breve o terapia focal: > Consulta/sesión (12 euros) - En Reproducción Asistida: > Aplicación de Técnicas ICSY o Micro Inyección espermática (360,61 euros) - En Cirugía de la Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo: > Consulta y valoración previa de la intervención (máximo 60,10 euros) > Cirugía refractiva por cada ojo (máximo 901,52 euros) EXCLUSIONES GENERALES Las garantías de la presente póliza no cubren los gastos ocasionados a consecuencia de: - Salvo autorización expresa de MAPFRE CAJA SALUD queda en todo caso excluida la asistencia sanitaria prestada por médicos, servicios o centros no concertados con MAPFRE CAJA SALUD, así como los gastos médicos u hospitalarios ocasionados por servicios que dichos facultativos pudieran ordenar o cualquier otro tipo de indemnización. En caso de urgencia extrema y vital el Asegurado podrá ser atendido por el médico o centro hospitalario más próximo, según queda recogido en las condiciones generales. - La asistencia sanitaria a toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones contraídas y manifestadas antes de la fecha de efecto del alta de cada Asegurado en la póliza o durante los periodos de carencia estipulados, aún cuando no se hubieran diagnosticado de forma concreta; las secuelas producidas por ellas, así como los defectos de nacimiento y las enfermedades congénitas, salvo que hubieran sido aceptadas expresamente por el Asegurador en las Condiciones Particulares de la póliza. Página 4/7

6 - La asistencia sanitaria resultante, de las consecuencias de la participación del Asegurado en carreras o apuestas y las derivadas de la práctica como profesional de cualquier deporte, así como de la práctica como aficionado en actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón artificial, boxeo, escalada, carreras de vehículos de motor incluidos los entrenamientos, rugby, espeleología, toreo, encierro de reses y cualquier otra actividad de riesgo análogo. - La asistencia sanitaria en las consecuencias de la participación directa del Asegurado en actos delictivos, alborotos, reyertas o riñas, salvo que hubiera actuado en legítima defensa. - La asistencia sanitaria en las consecuencias de tentativa de suicidio o autolesión, estando o no el Asegurado en uso de sus facultades mentales. - La Asistencia sanitaria de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (SIDA) y el tratamiento de alcoholismo y de la drogadicción. - La asistencia sanitaria en las enfermedades y accidentes que sean consecuencia de guerra civil o internacional (haya o no declaración de guerra), actos de terrorismo, insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundaciones, huracanes, erupciones volcánica, en las consecuencias directas o indirectas de la radiación nuclear o contaminación radiactiva, o cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o extraordinario, o acontecimientos que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como 'catástrofe o calamidad nacional', así como en las epidemias declaradas oficialmente. - Chequeos o exámenes generales de carácter preventivo, excepto los incluidos en los programas de Medicina Preventiva. PRIMAS La totalidad de la prima será a cargo de cada Asegurado Titular y correspondiente a todos los integrantes de su certificado familiar. El pago de la prima se efectuará mediante domiciliación, en la cuenta corriente o libreta de ahorro que a tal efecto facilite el Pagador. COSTE DEL SEGURO AÑOS COSTE POR ASEGURADO Y EDADES COMPRENDIDAS ENTRE 0 Y 65 AÑOS IMPORTE ANUAL 397,56 1 er. Recibo Mensual 34,53 RECIBOS SUCESIVOS 33,33 PRIMAS Las primas establecidas en el presente proyecto corresponden a la primera anualidad completa del seguro. Todas las pólizas contratadas a lo largo del año en curso se renovarán el 1 de Enero de cada año, estableciéndose la prima proporcional para el primer año.el pago de la prima es anual y por anticipado, pero podrá convenirse el fraccionamiento, semestral, trimestral, bimestral o mensual, sin recargo alguno por este concepto. RENOVACIÓN Para el caso de prórroga tácita del contrato, la prima de los períodos sucesivos será la que resulte de aplicar las tarifas de primas fundamentadas en los cálculos técnico-actuariales realizados para actualizar los costes asistenciales, la frecuencia de la utilización de tales servicios y la incorporación a la póliza de las innovaciones tecnológicas de nueva aparición. Además, en cada año la prima se actualizará en cada año de acuerdo con los factores de riesgo que la Aseguradora tenga establecidos a la fecha de renovación. Las primas y coberturas establecidas son las vigentes para el año 2007 y Página 5/7

7 PARTICIPACIÓN DE LOS ASEGURADOS (COPAGO) Los Asegurados no participarán en el coste de los servicios que utilicen, por lo que, no se establecerá ningún sistema de copago por este concepto. Para tratamientos de Psicoterapia breve o terapia focal, existe una franquicia a cargo del asegurado (12,00 por cada consulta/sesión ). DURACIÓN DEL CONTRATO La duración del seguro se extiende inicialmente hasta el 31 de diciembre del año en que se ha contratado, teniendo carácter prorrogable por años naturales. Su renovación se producirán automáticamente al inicio de cada año natural (1 de enero). GARANTIA DE CONTINUIDAD En el caso de que un asegurado deje de pertenecer al colectivo tiene garantizada la continuidad en la misma modalidad de seguro en las siguientes condiciones: Antigüedad en póliza: Superior a 5 años Con una antigüedad ininterrumpida en la póliza no inferior a 5 años, se considerará continuidad de seguro, manteniendo las condiciones de contratación que tuviera en ese momento. Inferior a 5 años Se facilitará a la Compañía Aseguradora las solicitudes de seguro, con sus correspondientes declaraciones de salud y con todos los datos personales requeridos de cada uno de los asegurados interesados en la suscripción del nuevo seguro. La Compañía Aseguradora, una vez recibida la documentación, determinará las condiciones económicas y de contratación para cada candidato, en cuyo caso notificará dichas condiciones a quien pueda corresponder. Para ambos casos, serán de aplicación las tarifas Colectivas vigentes por la Compañía Aseguradora en cada momento, en función de la edad, sexo y zona geográfica. Para participar de las condiciones indicadas en el párrafo anterior, será necesario que la antigüedad como asegurado no sea inferior a 10 meses y que el período entre la solicitud de baja e incorporación como alta en póliza particular no exceda de 30 días. La Compañía Aseguradora se reserva el derecho a determinar la incorporación de cada candidato en caso de incumplimiento de las condiciones establecidas en este apartado. El Tomador del seguro para las adhesiones que pudieran incorporarse en estas condiciones, no tendrá responsabilidad del pago de la prima, correspondiendo el abono de las pólizas, a los Asegurados Titulares de cada unidad familiar. Página 6/7

8 CONDICIONES DE ADHESION Para contratar este seguro, hay que tener en cuenta las siguientes condiciones: - El Titular del seguro deberá ser médico o dentista. - Además del Titular del seguro podrán incluirse en la póliza el cónyuge y los hijos, aumentando el coste del seguro de acuerdo con la tarifa de primas facilitada. - Es necesario cumplimentar la solicitud de seguro y una declaración de salud por cada asegurado. - Para la inclusión de los recién nacidos, la madre debe figurar como asegurada con las mismas garantías que se soliciten. - En base a la declaración de salud de los candidatos realizada en la solicitud de seguro la Compañía de Seguros si lo estimara conveniente, puede solicitar informes médicos, cumplimentar cuestionarios específicos sobre cualquier patología que pudiese presenta el candidato, reconocimiento médico y/o pruebas médicas. - Edad máxima de contratación 65 años. LA PRESENTE INFORMACION NO TIENE NINGUN VALOR CONTRACTUAL. LAS CONDICIONES EN EL REFLEJADAS PUEDEN SUFRIR MODIFICACIONES DE ACUERDO CON LAS DECLARACIONES DE SALUD QUE EFECTUE EL CANIDATO PARA LA CONTRATACION DEL SEGURO. Madrid, 28/02/2008 Página 7/7