Teresa López Fernández HU La Paz, Madrid. Onco-Cardio-Toxicidad: del diagnóstico a la prevención

Transcripción

1 Teresa López Fernández HU La Paz, Madrid Onco-Cardio-Toxicidad: del diagnóstico a la prevención

2 Cardio-Oncología

3 Cardio-Oncología

4 Cardio-Oncología Toxicidad por quimioterapia y radioterapia Pericarditis C. Isquémica Valvulopatías BAV Opciones terapéuticas / Mortalidad

5 Cardio-Oncología en cifras 30% eventos CV vs población general J Natl Cancer Inst 2007;99:

6 Cardio-Oncología en cifras Riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca JAMA. 275(20): , May 22/29, 1996

7 Cardio-Oncología en cifras Riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca Oeffinger et al. N Engl J Med 2006;355:

8 Quimioterapia es un factor de riesgo CV

9 Buenas noticias Cardiotoxicidad puede ser reversible Tratamiento con BB e IECAs favorece la recuperación de la FEVI y mejora el pronóstico CV Prog Cardiovasc Dis 2010;53:

10 Buenas noticias Pronóstico CV depende de la recuperación de la FE N=104 FE<50% durante Qt 55% pp recupera FEVI Oliveira G et al. Am J Cardiol 2014;113:

11 201 pp FEVI<45% post ANT Enalapril + carvedilol 45% respondedores Cardinale D et al. J Am Coll Cardiol 2010;55: Cardinale D et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1790-1

12 Malas noticias La realidad: somos tolerantes 88 pp (Stanford University) Sólo 30-35% pacientes con DSVI asintomática post quimioterapia reciben BB o IECAs/ARA II (Clase I) J Am Coll Cardiol 2010;56:

13 Cómo diagnosticamos la cardiotoxicidad? Plana JC et al. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39

14 Técnicas de imagen Diagnóstico de CTox se basa en reducciones de la FEVI Eco MUGA RM Ventajas del eco: Disponibilidad y bajo coste (vs RM) No radiación. Valoración global (vs MUGA) Oreto L et al. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:

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16 FEVI 2D por Simpson biplano

17 Por qué la FEVI 2D no es suficiente? Limitaciones Dependiente de carga Operador dependiente Calidad de imagen Variabilidad FEVI 2D (95% CI 10-11%) es mayor que el límite utilizado para el Dx JACC 2000;35: Heart 2013;99: JASE 2012;25: JASE 2005;18:

18 Podemos mejorar FEVI con eco? FEVI 3D sin contraste: menor variabilidad Variabilidad 3D 5.6% vs 2D 9.8% Thavendiranathan P et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:77 84

19 Es suficiente la FEVI 3D? Paciente 1 Paciente 2 Basal 3 m 12 m 1 FEVI 2D 63% 59% 61% 2 FEVI 3D 68% 62% 43% FEVI basal no predice DSVI

20 Diagnóstico de CTox por quimioterapia Riesgo/Monitorización CTox Daño subclínico Dx precoz DSVI ICC avanzada Prevención Recuperación parcial FEVI Recuperación? Predictores eventos CV Tratamiento profiláctico Biomarcadores ECO avanzado

21 Con los biomarcadores. 30% TnI <3m TnI +/+ peor pronóstico TnI -/- alto VPN Cardinale D et al. Circulation. 2004;109: TnI + x3 riesgo no-reversibilidad J Clin Oncol 2010; 28:

22 Con las técnicas de imagen.. FE contractilidad Músculo cardiaco formado por 3 capas de fibras miocárdicas con diferente orientación. FE evalúa sólo la función radial y no es predictora de CTox Función sistólica VI: contracción longitudinal, el acortamiento circunferencial y el engrosamiento radial J Am Soc Echocardiogr 2011;24: Echocardiography 2013;30:88-105

23 Nuevas técnicas de imagen Deformación miocárdica Strain deformación de un objeto con respecto a su forma original Variabilidad Strain 2D: inter-observador <4% intra-observador <6% J Am Soc Echocardiogr 2013;26:185-91

24 2D speckle tracking Deformación longitudinal Más sensible para el diagnóstico de daño subclínico Valor normal GLS -19.7% (95% CI -20.4% a -18.9%). J Am Soc Echocardiogr 2013;26: Circ Cardiovasc Imag 2009;2: J Am Col Cardiol 2009;54:618-24

25 2D speckle tracking Cambios en el strain longitudinal 1. Detectar cambios precoces en la función ventricular durante el tratamiento 2. Monitorizar el tratamiento 3. Predictores de eventos cardiovasculares en el seguimiento J Am Coll Cardiol 2014;63: EurHJ Cardiov Imag 2014; 15:

26 GECAME Registry 173 patients (August 2011-April 2014) with 1 year F/U 76% female; 58±14 yo; 74.3% Breast cancer; 89.9% ANT TTE was performed before and 3, 6 and 12 months after treatment All studies were performed with Philips ie33 Ultrasound System. 11.4% LVEF>10% from basal to an EF<55% at 12 months Euro Echo 2014 Vienna

27 GLS como predictor de eventos CV Caída GLS entre 10%-15% ± TnI n Sn Ep VPN GLS of 11% J Am Soc Echocardiogr 2013;26: % 94% 91% GLS >15.9% o ctnt >0,004ng/ml Eur J Heart Failure 2014; 16: GLS >10% o hs-tni Am J Cardiol 2011, 107(9): % 66% 98% 43 65% 97% 97% No disponible cambio relativo en GLS GLS >-19% o hs-tni 30 pg/ml Circ. Cardiovasc Imaging. 2012; 5: n Sn Ep VPN 81 87% 93% 91% J Am Coll Cardiol 2014;63:

28 Plana JC et al. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39

29 J Am Soc Echocardiogr 2013;26:

30 La monitorización CV no puede retrasar ni complicar el tratamiento 1. Cómo rentabilizar las técnicas de Dx? 2. Qué pacientes y cuándo monitorizar?

31 Riesgo individual de CTox Predictores de IC o MCV Dosis acumulada de ANT Radioterapia torácica Edad FRCV: HTA Enf. coronaria previa

32 La monitorización CV no puede retrasar ni complicar el tratamiento Score de riesgo prospectivo

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34 Podemos reducir la cardiotoxicidad? Diagnóstico y tratamiento precoz hs-tni Strain Prevención primaria

35 Optimizar el estilo de vida mujeres 63.5 ± 7.3 a. al inicio Score de salud CV Dieta Ejercicio IMC Tabaquismo Healthy Lifestyle and Risk of Heart Failure Estrategias de prevención que integran hábitos de vida cardiosaludables se asocian con una menor incidencia de IC J Am Coll Cardiol 2014;64(17): J Am Coll Cardiol 2015;65:1361 8

36 Tratamiento Podemos profiláctico reducir antes o durante la cardiotoxicidad? el tratamiento Estatinas

37 Podemos reducir la cardiotoxicidad? Circ Heart Fail. 2013;6: J Am Coll Cardiol 2013;61:

38 Podemos reducir la cardiotoxicidad? Avances en terapéutica oncológica No bajar la guardia!!! J Am Coll Cardiol 2015;65: J Am Coll Cardiol 2013;61:267 74

39 Conclusiones 1. Equipos de Cardio-Oncología Protocolos locales Facilitar el tratamiento del cáncer 2. El tratamiento del cáncer es una causa evitable de ICC y eventos CV Evaluar riesgo cardiovascular Optimizar tto oncológico/frcv Educar a los pacientes

40 Conclusiones 3. Herramientas diagnósticas: imagen cardiaca Tratamiento relación tto-evento CV Optimizar FEVI: no es un eco de batalla 1.FEVI 3D 2. FEVI-2D: Simpson ± contraste 3. RM? dudas o antes de cambiar Qt

41 Conclusiones 4. Retrasos en el diagnóstico reducen las probabilidades de recuperación Dx precoz: 10-15% GLS ± troponinas Si ambos son normales: VPN 97% 5. Prevención de cardiotoxicidad Efecto protector: estatinas, ISRAA, betabloqueantes Hasta no conocer más datos: uso liberal

42 Gracias