DOLOR IRRUPTIVO DOLOR IRRUPTIVO. Servicio de Medicina Interna CAULE

Transcripción

1 DOLOR IRRUPTIVO DOLOR IRRUPTIVO

2 DOLOR El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión n tisular real o posible o descrita en términos t de dicha lesión. IASP. Pain 1979;6: IASP (Asociación n internacional para el estudio del dolor)

3 DOLOR

4 Clasificación n del dolor Dolor nociceptivo: Somático: Superficial (piel) Profundo (huesos ) Visceral: Dolor neuropático: Nervio periférico rico Sistema nervioso central Dolor psicógeno: Psicodinámico (conflictos emocionales) Cognitivo conductual (condicionamiento operante)

5 Evaluación n del dolor En todos los casos hay que determinar: P (provocaci( provocación o paliación): qué empeora o mejora el dolor? C (calidad( calidad): descripción n del dolor (sordo, agudo, en puñalada, etc.) R (radiaci( radiación): diseminación n o referencia del dolor I (intensidad( intensidad): grado de dolor (leve, moderado o intenso) T (tiempo( tiempo): duración n y cronología a del dolor

6 Qué significa el dolor para los pacientes? Mal pronóstico o muerte cercana particularmente cuando el dolor empeora Disminución de la autonomía empeoramiento de la función física y social Disminución del bienestar y de la calidad de vida Desafío a la dignidad Amenaza de incremento del sufrimiento físico

7 DOLOR IRRUPTIVO: Definición 1. Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable en un paciente en tratamiento opioide (1990 Portenoy). 2. Exacerbación transitoria del dolor experimentada por un paciente que tiene un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado (2004 Portenoy). 3. Exacerbación transitoria del dolor que ocurre tanto espontáneamente neamente como relacionada con desencadenantes, predecibles o no, a pesar de un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado,, (2009 Davies A )

8 CLASIFICACIÓN N DI: Incidental ó precipitado Por acto / procedimiento voluntario (andar, limpiar una herida) (predecible) Por acto involuntario (toser) (impredecible) Idiopático ó espontáneo (no hay precipitante conocido) Fallo por fin de dosis????: NO No confundir dolor fallo de fin de dosis con DI (Aumentar( la frecuencia del opiode basal) Dolor durante la fase de Titulación de dosis

9 Características del Dolor Irruptivo Inicio Rápido (3-5 min) AGUDO Intensidad severa (EVA >= 8) INTENSO Corta duración: ~ 30 minutos CORTO Frecuencia: 1-44 episodios diarios FRECUENTE Posible ritmo circadiano: mejor por la noche, probablemente por ausencia de etiología a incidental Frecuentemente mal controlado

10 Situación n Actual En España a el 77% de los episodios de dolor irruptivo oncológico: No están n diagnosticados o tratados. Son tratados aumentando la dosis del opioide utilizado para el control de base. Son tratados con analgesia del II escalón n de la OMS.

11 Causas de Infranotificación del Dolor temor a admitir el dolor miedo a distraer al médico m del cáncer/enfermedad temor a la adicción n y a la dependencia actitudes estoicas disposiciones culturales/religiosas deseo de ser un paciente modélico negación n psicológica

12 Prevalencia del Dolor Irruptivo El dolor oncológico aparece muy frecuentemente (70-90%) en algún momento de la enfermedad, mayormente en estadios avanzados D I: 52-64% de los pacientes que acuden a un Servicio de Dolor Oncológico D I: Hasta el 67% de los pacientes vistos en consultas externas

13 Prevalencia de dolor irruptivo Estudio Portenoy-Hagen 1990 Fine-Busch 1998 Portenoy 1999 Zeppetella 2000 Fortner 2000 Población Prevalencia Ingresados 63% Domicilio 86% Ingresados 51% Ingresados 89% Domicilio 63% Comentarios 41 de 63 pac 19 de 22 pac 84 de 164 pac 218 de 245 pac 160 de 256 pac Gomez-Batiste 2002 Ingresados y domicilio 41% 163 de 397 pac

14 Tratamiento del Dolor Tratamiento del Dolor Irruptivo

15 Objetivo del tratamiento Características sticas: A los 3-53 minutos, máxima intensidad A menudo es un dolor moderado alto o severo Puede durar una media de 30 minutos Puede ocurrir en todas partes Puede ocurrir varias veces al día Objetivos Rápido comienzo de acción Eficazmente poderoso Duración adecuada Fácil de usar Buen Perfil de Seguridad

16 Escala EVA Intensidad dolorosa Intensidad del dolor en la práctica clínica cotidiana Intensidad del dolor Escala verbal EVA Puntuación numérica Método multidimensional Leve Moderado Intenso Fármacos Primer escalón 2-3º escalón OMS

17 Elección del fármaco: Escalera analgésica O M S 1986 Moderado/Severo EVA 7-10 EVA 4-6 Leve/Moderado EVA 1-3 Leve Dolor persistente o que aumenta Opioide fuertes + Coanalgésicos + No-opioide Coanalgésicos Opioides débiles +/- No-opioide No-opioide+/- Coanalgésicos Morfina Fentanilo Buprenorfina Hidromorfona Oxicodona Codeína Tramadol AINEs Paracetamol

18 CUADRO OPIODES Producto Inicio de analgesia Duración n del efecto Ventajas y desventajas SAOS (Short acting opioids) Morfina min (oral) Oxicodona (oral) Metadona (oral) 30 min min 4-66 horas 4-66 horas 4-66 horas V: disponible en diversas presentaciones. D: inicio lento de analgesia y biodisponibilidad muy variable. V: disponible en diversas presentaciones. D: inicio lento de analgesia y biodisponibilidad muy variable. V: inicio de acción n más m rápido D: Farmacología a y farmacocinéticas complejas ROOS (rapid onset opioids) Citrato de Fentanilo 5-10 min 1-22 horas V: inicio de acción n rápidor D: requiere titulación n de dosis en cada paciente.

19 ABORDAJE MULTIMODAL Rescates; de elección: opioides OMS: preferible la vo (llegan tarde) MORFINA, OXICODONA vo /sc Inicio: min Pico: min Inicio: min Pico: min Gran duración: h Opioides parenterales ClM iv ( ingresados) METADONA???: inicio rápido r ~ min slg

20 Componentes del dolor crónico oncológico Medicación de base 1. Dolor Irruptivo 2. Dolor Persistente Tiempo

21 Tratamiento del Dolor Persistente: Teoría Umbral de alivio del Dolor Sobredosificación Medicación de base Dolor Persistente Ventana Terapéutica Tiempo

22 Medicación de base problemática Medicación de base Sobredosificación Dolor Irruptivo Dolor Persistente Tiempo

23 Incremento de la Dosis de Medicación de Base Más Efectos Secundarios Medicación de base Sobredosificación Dolor Irruptivo Dolor Persistente Tiempo

24 Tratamiento Actual del Dolor del Cáncer Problemática del tratamiento el Dolor Irruptivo Medicación de base Sobredosificación Dolor persistente Tratamiento actual del Dolor Irruptivo Tiempo

25 Tratamiento Ideal de los dos Componentes del Dolor del Cáncer Medicación de base Sobredosificación Dolor persistente Tratamiento Ideal del Dolor Irruptivo Tiempo

26 Problemática del tratamiento del DIo Manejo y tratamiento adecuados del Dolor Irruptivo Necesidad de tratamiento específico Adecuado al ritmo y fisiopatología del tipo de Dolor

27 Breakthrough pain Persistent pain + Breakthrough pain Adapted from Taylor, D.R., & Webster, L.R. (2005). The recognition and management of noncancer breakthrough pain. Retrieved Jul. 31, 2007, from

28 Diagnostic algorithm for breakthrough pain: published with permission from Davies A. Breakthrough pain is often poorly controlled in patients with cancer. Guidelines in practice 2010; 13:37-40.

29 ABORDAJE MULTIMODAL Rescates; de elección: opioides Considere opioide vo en el DI INCIDENTAL precipitado) avance de rescate Titulación individualizada Fentanilos rápidos CFOT (15,, ~ ClM iv) TBF (tableta F bucal) FSL (F sublingual) FIN (F intranasal)

30 Citrato de fentanilo Analgésico opioide que actúa a sobre los receptores µ Muy lipófilico filico: : atraviesa las membranas rápidamente. Es una base débil, d que en forma ionizada es más m s soluble en solución acuosa Una potencia estimada veces mayor que la morfina Metabolismo de primer paso extenso, metabolitos inactivos

31 FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO La absorción n en la mucosa oral presenta una primera fase de absorción n rápida r que consigue un rápido pico sanguíneo. neo. El resto (75%) es deglutido y se absorbe un 25% a nivel gástrico, g por lo que presenta una biodisponibilidad total del 50%.

32 La Biodisponibilidad Total del Fentanilo Oral Transmucoso es del 50% 25% Rápida absorción Transmucosa Oral 50% Biodisponibilidad Total 25% Absorción lenta GI 50% Pérdida por metabolismo o no absorbido Adaptado de Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:

33 Tecnología del Fentanilo Oral Transmucosa Fisiología a de la Mucosa Oral Gran área de superficie Temperatura uniforme Alta permeabilidad Bien vascularizada Facilita la rápida r absorción

34 FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO Existen importantes diferencias interindividuales en relación n con la biodisponibilidad del fármaco; f en parte es debido a la diferente secreción n de saliva de los distintos pacientes. Se hace necesario la titulación individual de dosis al inicio del tratamiento.

35 FENTANILO ORAL INDICACIONES: TRANSMUCOSO En el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes neoplásicos afectos de dolor crónico tratados con opioides.

36 Fentanilo RápidoR Está indicado en el tratamiento del dolor irruptivo en adultos que están n utilizando terapia con opiáceos para el dolor crónico en cáncer

37 Fentanilo RápidoR Sólo debe ser administrado a aquellos pacientes que toleren su terapia de base con opioides. Puede considerarse que los pacientes son tolerantes a opioides si están n tomando: 60 mg al día d a de morfina oral 25 µg g por hora de fentanilo transdérmico rmico una dosis analgésica equivalente de otro opioide durante 1 semana

38 Fentanilo Bucal es una forma de fentanilo que utiliza una forma de liberación basada en la OraVescent : tecnología diseñada para mejorar la disolución y la absorción de fentanilo Minimiza el efecto de primer paso

39 Ajuste de la dosis 1er DI 4h 2º DI 4h 3er DI 4h 4º DI 4h 5º DI min +30min min min min min min min 800

40 Fentanilo Sublingual Fentanilo Sublingual Biodisponibilidad del 70% Bredenburg S et al. Eur J Pharm Sci 2003;20:

41 Fentanilo Sublingual 1. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):

42 Espray intranasal de fentanilo Solución n para pulverización n nasal como citrato de fentanilo. Se utiliza el sistema PecSys de administración n nasal de fármacos f que permite pulverizar el producto en la zona frontal de la cavidad nasal como una vaporización n fina de microgotas, que se gelifican al entrar en contacto con los iones de calcio presentes en la mucosa nasal. El fentanilo se difunde desde el gel y se absorbe a través s de la mucosa nasal.

43 La dosis inicial es de 100µg (1 pulverización) Administrar la dosis; esperar 30 minutos Es suficiente el alivio del dolor con esta dosis? SI Use la misma dosis para tratar el siguiente episodio de DIO Si se consigue de nuevo un alivio suficiente de dolor con esta dosis Se ha obtenido la dosis eficaz NO Use la siguiente dosis superior para tratar el siguiente episodio de DIO

44 Fentanilo RápidoR No es posible predecir la dosis eficaz de FR partiendo de la dosis de medicación pautada o de rescate. Cuando no se alivie el dolor oncológico irruptivo, los pacientes no deben tomar más m de 2 dosis de FR por episodio de dolor oncológico irruptivo. Si se necesita una segunda dosis, se debe tomar 30 minutos después del inicio de la primera dosis Los pacientes TIENEN QUE esperar un mínimo de 4 horas antes de tratar otro episodio de dolor oncológico irruptivo con FR

45 Consideraciones El tratamiento analgésico del dolor irruptivo es específico y no sustituye al tratamiento del dolor basal (con opioides).

46 Consideraciones Pacientes que sufren hasta 4 episodios de dolor oncológico irruptivo/d /día. Si los pacientes sufren más s de 4 episodios de dolor oncológico irruptivo/d /día, debe volver a evaluarse el tratamiento de mantenimiento con opioides. No es posible predecir la dosis eficaz de citrato de fentanilo partiendo de la dosis de medicación pautada basal o de rescate

47 El control adecuado del DI permite reducir significativamente los costes médicos directos (p<0.02), los relacionados con la necesidad de hospitalización (p<0.04), las visitas a urgencias (p<0.01) o las consultas médicas adicionales. Fortner BV, Okon TA, Ashley J, et al. The Zero Acceptance of Pain (ZAP) Quality Improvement Project: evaluation of pain severity, pain interference, global quality of life, and pain-related costs. J Pain Symptom Manage Apr;25(4):334-43

48 La mayor intensidad del dolor, la mayor interferencia del dolor en las actividades de la vida diaria, y la presencia de dolor irruptivo en pacientes oncológicos son claros predictores (directos e indirectos) de mayores gastos médicos Fortner BV, Demarco G, Irving G, Ashley J, Keppler G, Chavez J, Munk J. Description and predictors of direct and indirect costs of pain reported by cancer patients.j Pain Symptom Manage Jan;25(1):9-18.

49 Bibliografía Davies A (Ed( Ed): Cancer-related related Breakthrough Pain.. Oxford: Oxford University Press. Revised Edition: 2009 Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer- related breaktrough pain: Recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 13 (2009) Núñez Olarte JM. Abordaje multimodal del dolor irruptivo en cáncer. Med Pal 17 (May 2010): Supl I: 5-85 Hui D, Bruera E. Breakthrough pain in cancer patients: the need for evidence. Eur J Pal Care (2010); 17 (2) Zeppetella G, et al. Challenges and New Solutions in BTcP Treatment.. EJPC, 2009 Suppl: : 1-201

50 El dolor es inevitable, pero el sufrimiento es opcional BUDA, Sidharta Gautama