-Especialista en Medicina I nterna y Reum atología Universidad de Chile

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2 Hom bro Doloroso Docente Responsable m odulo Dra Marta Aliste -Profesor Asistente de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Chile -Especialista en Medicina I nterna y Reum atología Universidad de Chile -Vicepresidenta de Sociedad Chilena de Reum atología I ntroducción Para entender el hom bro doloroso(hd), el alum no debe tener conocim ientos de anatom ía y sem iología del hom bro.adem ás debe diferenciar concepto de dolor articular y periarticular. El HD se clasifica dentro de lo síndrom es dolorosos regionales. El diagnóstico de HD se basa en un exhaustivo exam en clínico, com plem entado en exam enes de im ágenes según sospecha clínica. Epidem iología El HD corresponde a un 30% de las consultas de un médico general, es reportada com o la tercera razón m ás frecuente de consulta, después del lum bago y cervicalgia. La incidencia y prevalencia de HD es m uy variable. Se han reportado 6 a 25 casos por 1000 pacientes o 6,9 a 3.4% en población general en I nglaterra. Aproxim adam ente 10% de la gente, tendra uno o más episodios de HD durante la vida. Etiología y patogenia El HD puede originarse en afecciones inflam atorias, m etabólicas, degenerativas, traum áticas y neoplásicas, asi com o en tendones, m úsculos y nervios. Organos alejados de hom bro, pueden tam bién producir dolor referido a dicha ubicación.es lo que ocurre por ejem plo en el infarto agudo al m iocardio, colicos biliares, derram e pleural y ciertos tum ores toráxicos y/ o abdom inales. Es util agrupar todas estas causas en dos grandes categorías : intrísecas o focales (articulación glenohum eral y estructuras extra o periarticulares ) y extrínsecas o alejadas del hom bro ( dolor referido de origen sistém ico). En el 80% de los casos el HD es de origen intrínseco. Cuadro Clínico La edad de presentación m ás frecuente es entre 50 y 60 años, con una distribución uniform e por sexo. El cuadro clínico se caracteriza por dolor de com ienzo insidioso, ubicado en el hom bro con irradiación al brazo por la región anteroexterna, que se acentúa durante la noche y con los m ovim ientos. 2

3 Diagnóstico Para enfrentar el HD, es necesario precisar si el dolor es ocasionado en el hom bro o es referido y luego se establece si el dolor proviene de las articulaciones o estructuras extrarticulares. Tabla 1 Etapas en la diferenciación dianóstica del HD I Etapa - dolor del hom bro propiam ente tal -dolor referido I I Etapa ( si el dolor se origina en el hom bro) -causa articular : glenohum eral o acrom ioclavicular -causa extrarticular I I I -Etapa ( si causa es extrarticular) -tendinitis, bursitis -bursitis calcica -ruptura m anguito rotador -capsulitis En el exam en del HD es m uy im portante una m uy buena anam nesis y exam en físico, que nos perm ita descartar un dolor referido ( angor, infarto pulm onar, neoplasia pulm onar, esofagitis, aneurism a disecante de la aorta, colico biliar, lesiones peridiafragm áticas etc). Descartado un dolor referido, es im portante ir a exam inar el hom bro propiam ente tal, siem pre pedir al paciente que realice por si m ism o el m ovim iento activo del hom bro y fijarse si hay lim itaciones en cualquera de los m ovim ientos ( rotaciones interna o externa, flexiön, extensión, aducción y abducción ) o dolor. Posteriom ente ir a la m ovilización pasiva del hom bro, para lo cual el exam inador fija la escapula e induce los m ism os m ovim ientos en form a pasiva. Es im portante recordar que la articulación escapulotoraxica, es responsable de la m ovilidad del hom bro en form a variable y que por cada grado de m ovim iento glenohum eral corresponde 0,5 a 0,8 de m ovilidad escapulotoráxica, por lo que es indispensable fijar la articulación escapulo toráxica, para saber si hay com prom iso m usculotendinoso.si al fijar la articulación escapulotoraxica la m ovilidad es nula, estam os frente a una capsulitis adhesiva. Com o parte del diagnóstico del HD es im portante ir a palpar puntos que nos orientarían a la causa del HD com o son: troquiter ( angulo acrom iohum eral ), corredera bicipital y articulación acrom ioclavicular. Siem pre com parar la palpación de los m ism os puntos, en el hom bro no afectado. A continuación procederem os a revisar el cuadro clínico y diagnóstico de las causas m ás frecuentes de HD. -Tendinitis del m anguito rotador (MR) : es la causa m ás frecuente de HD, puede ser secundario a com prom iso de la bursa subacrom ial en algunos casos o estar asociados a depositos calcicos intratendineos, se produce un fenóm eno denom inado im pigem ent, que es la com presión del MR m ás la bursa en el espacio acrom iohum eral. Al exam en físico se encuentra dolor en la abducción activa, especialm ente entre 60 y 20 y tam bien en rotación interna. El diagnóstico es 3

4 clínico y se com plem enta con radiografías en rotación externa ( visualiza calcificación ) y ecografía o RNM ( visualiza características del MR, bursa y calcificaciones ). -Desgarro del MR : se produce después de un traum a ( caída, esfuerzo etc) o en tendones m uy degenerados.se produce un dolor intenso en el hom bro, con debilidad en la extrem idad superior afectada, dolor nocturno, pérdida de la abducción o incapacidad de m antener el hom bro en form a activa en 90 de abducción ( hom bro pseudoparalítico). El diagnóstico de desgarro MR se com plem enta con ecografía de partes blandas y RNM ( resonancia nuclear m agnética ) del hom bro afectado. -Capsulitis adhesiva u hom bro congelado : dolor generalizado en el hom bro asociado a perdida de la m ovilidad activa y pasiva del hom bro. Se ha asociado a : diabetes, lesiones antiguas en tendones, inm ovilización, depresión, accidente vascular encefalico, idiopática etc. Al exam en físico se observa atrofia m uscular por desuso, la m ovilización activa está m uy dism inuída ( ayudada por la articulación escapulotoraxica), al fijar la articulación escapulotoraxica la m ovilidad pasiva del hom bro es nula. Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial del HD está basado en una m uy buena anam nesis y exam en físico. A continuación en la siguente tabla se describen las principales causas, que es necesario descartar. Tabla : Diagnóstico Diferencial HD I Articulares ( glenohum eral, acrom ioclavicular) 1-I nflam atorias : - infecciosas ( séptica, TBC) - artritis reum atoidea, pelviespondilopatía 2-Metabolicas : -Gota -Condrocalcinosis -osteoporosis 3-Degenerativas -artrosis 4-Traum áticas -luxación -fractura I I Extrarticulares -tendinitis bicipital -tendinitis del MR -capsulitis adhesiva -tum ores (óseos, partes blandas ) -fracturas 4

5 I I I Neurologicos 1-Agujero de conjunción ( com presión radicular ) -uncoartrosis -espondiloartrosis -hernia discal -fractura -tum or 2-Operculo toráxico -síndrom e del escaleno anterior -costilla cervical -síndrom e del pectoral m enor -tum or de Pancoast -Otras causas : tracción o heridas penetrantes I V-Vasculares -arteriales ( oclusión) -venosas ( trom boflebitis ) -linfáticas ( obstrucción ) V- Dolor referido: -cardiaco -biliar -diafragm ático -rupturas de visceras abdom inales -neum otorax -Evolución y pronóstico La tendinitis del MR tiene en general una evolución favorable si se pezquiza en form a tem prana, es indispensable corregir habitos de sobreuso si existen. -Tratam iento El tratam iento del dolor se hace con antinflam atorios o analgesicos, por un periodo no m ayor de quince días y es indispensable una rehabilitación kinesica con m ovilización activa del hom bro, para recuperar el hom bro afectado. Cuando el dolor es refractario al uso de analgesia o antinflam atorios, se recurre a la infiltración de corticoides de deposito, que perm iten aliviar el dolor a corto plazo, para perm itir una adecuada rehabilitación del hom bro. En casos aún m ás refractarios se ha usado terapia con ondas de choque, especialm ente en tendinitis calcica. En la capsulitis adhesiva el tratam iento es m uy difícil, se han usado: pulsos de esteroides, infiltración de corticoides glenohum erales, antinflam atorios, m ovilización del hom bro bajo anestesia etc. Por lo que lo m ás im portante es su prevención, en la población m ás proclive a sufrirla ( diabeticos y pacientes con lesiones antiguas del hom bro), fundam entalm ente enseñando al paciente a 5

6 m antener un buen trofism o m uscular, con ejercicios de m ovilización activa del hom bro. El tratam iento quirúrgico se reserva, para tendinitis crónica de m ás de seis m eses de evolución en que hay una razón de im pigem ent corregible por vía artróscopica ( por ejem plo acrom ión proliferativo ).Tam bién es quirurgico el desgarro com pleto del MR en pacientes jóvenes. -Recom endaciones: Para evaluar un HD es im portante conocer la anatom ía del hom bro y realizar un m uy buen exam en físico. -Derivaciones -Se debe derivar al reum atólogo a todo HD que se prolongue en el tiem po m ás allá de seis m eses. -Considerar derivación, si no se cuenta con exam enes diagnósticos (RNM o ecografía) Que perm itan evaluar a paciente refractario a tratam iento. -Derivar al traum atólogo para reparación quirúrgica la ruptura com pleta del MR en paciente joven. -Bibliografía 1-J Klippel, Editor. Musculoskeletal Signs and Sym ptom s, Regional Rheum atic Pain Syndrom es. I n Prim er on the Rheum atic Disease. Edition 13, 2008.Biundo JJ, MD. Pages H. Aris, F. Valenzuela Ravest, Editores. Hom bro doloroso, en libro Reum atología Santiago Bekavac J. Páginas K. Stevenson et al. Evidence based review of shoulder pain. Musculoskelet Care4: (2006). 4-G. Tytherleig Strong et al. Rotator cuff Rheum atology 2001, 13 : disease. Current Opinion in 5-A.K. Belling Sorensen et al.secondary J.Med Sci Sports 2000 ; 10: im pingem ent in the shoulder. Scand 6

7 Caso Clínico Mujer de 80 años, sufre caída en restaurant, golpeandose el hem icuerpo derecho y quedando con intenso dolor en el hom bro derecho. Es trasladada a un servicio de urgencia, descartando fractura con radiografía. Se indica analgesia con tram adol, porque paciente es hipertensa severa y tiene prohibidos los antinflam atorios. Sin em bargo la paciente persiste con m ucho dolor del hom bro derecho e incapacidad para vestirse y realizar actividades de la vida diaria. Qué nos perm itiría saber, que le está pasando a esta paciente : A-hacer cintigram a óseo para descartar patología neoplásica en adulto m ayor B-hacer escáner (TAC) del hom bro derecho para descartar fractura no vista por radiología C-hacer RNM del hom bro derecho buscando rotura del m anguito rotador. d-hacer Ecografía de partes blandas del hom bro derecho buscando rotura m anguito rotador E- Las correctos son c y d La alternativa correcta es E, porque am bos exám enes perm iten descartar rotura com pleta del MR, que es frecuente en m ayores de 60 años post m ínim o traum a. 7