LII SESIÓN CLINICA INTERHOSPITALARIA, SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE MADRID- CASTILLA LA MANCHA. Albacete

Transcripción

1 LII SESIÓN CLINICA INTERHOSPITALARIA, SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE MADRID- CASTILLA LA MANCHA. Albacete Mujer de 29 años con fiebre y exantema Isaac Mora Escudero, Mónica Rodríguez Galdeano, Elena Molina Pacheco, Laura Ramírez Relinque, María García Sánchez, Montserrat Pérez Pinar, Pilar Fernández Jiménez, Julián Eloy Solís García del Pozo Hospital General de Villarrobledo

2 Caso clínico I Mujer de 29 años Motivo de consulta: fiebre Antecedentes Personales No alergias medicamentosas conocidas. No FRCV. No fumadora, bebedora ocasional de fines de semana. No otros tóxicos. Portadora de DIU desde hace 2 años. G-A-V: No intervenciones quirúrgicas. Trabaja en un supermercado. No tratamiento farmacológico habitual. No viajes recientes ni otros antecedentes epidemiológicos de interés

3 Caso clínico II Enfermedad actual: Acude a urgencias por cuadro de 4 días de evolución de fiebre de hasta 39ºC, acompañada de tiritona por el que inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina que toma durante 3 días sin mejoría. Artralgias que limitan su actividad diaria sobre todo en hombros, rodillas, muñecas y tobillos. Asociado a la fiebre presenta exantema morbiliforme en plano anterior y posterior de tronco, región inguinal bilateral y extremidades inferiores, desapareciendo tras el cese de fiebre. Avisan de microbiología por crecimiento en 1 hemocultivo de bacilos gram negativos. Ingresa para estudio y tratamiento antibiótico intravenoso.

4 Caso clínico III Exploración Física Tª 38.4ºC, TA 99/57, FC 106, Sat O2 97%. BEG. Consciente, orientada, eupneica. Palidez cutánea. Exploración neurológica: no signos meníngeos ni rigidez de nuca. No otra focalidad. ORL: sin alteraciones. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos. Abdomen: Blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación profunda en epigastrio, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado. Exploración ginecológica: sin alteraciones. Extremidades inferiores: no edemas, no signos de TVP, pulsos periféricos presentes y simétricos. Exantema maculoso en tronco y raíz de EE.

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6 Caso clínico IV Exploraciones Complementarias Hemograma: leucocitos (neutrófilos 19250), hemoglobina 11.2, resto normal. Coagulación: fibrinógeno 787.8, resto normal. Bioquímica: GOT 72, LDH 392, PCR 172, GOT 49, GPT 88, GGT 47, FA 117, ferritina 581, proteínas totales 5.9, VSG 93, resto normal Orina: leucos 100, bilirrubina 1, hematíes 250. Sedimento hematíes/campo, 1-5 Leucocitos/campo. Test embarazo: negativo. Radiografía de tórax: ICT normal, no condensaciones ni derrame. Osteofitos en columna dorso-lumbar. Ecografía abdominal: sin hallazgos

7 Planteamiento inicial Fiebre Exantema Artralgias Leucocitosis con neutrofilia Elevación de reactantes de fase aguda Probable bacteriemia por BGN Infección bacteriana Se inicia tratamiento antibiótico con piperacilinatazobactam + levofloxacino

8 Hemocultivos Se aisla Acinetobacter Iwoffi Sensible a: Gentamicina TMP/SMX Ceftazidima Ciprofloxacina Meropenem Cefepime Piperazilina/Tazobactam Pendiente

9 De dónde procede la infección? No ingresos hospitalarios No contacto con enfermos hospitalizados No sondajes ni catéteres No endoftalmitis No infecciones de la piel ni quemaduras No datos de artritis séptica ni osteomielitis Orina urocultivo negativo Ecocardiograma sin datos de endocarditis

10 De dónde procede la infección? TAC abdominal: Derrame pleural leve bilateral con atelectasias subsegmentarias posterobasales por compresión. Ligera hepatomegalia. Esplenomegalia de 143 mm. Ligera cantidad de líquido en pelvis y subhepático. No se observan abscesos intraabdominales ni adenopatías ni otros hallazgos patológicos en esta exploración. Cultivo de DIU: negativo

11 Evolución: 4º día de ingreso Persiste fiebre en picos de hasta 39ºC asociando artralgias y rash, bien tolerada Continúa con tratamiento antibiótico con piperacilinatazobactam y levofloxacino GOT GPT GGT FA Ferritina PCR Hb VSG Leucocitos

12 Hemocultivos Se aisla Acinetobacter Iwoffi Sensible a: Gentamicina TMP/SMX Ceftazidima Ciprofloxacina Meropenem Cefepime Piperazilina/Tazobactam Negativo CONTAMINANTE

13 Reevaluación diagnóstica: Fiebre, artralgias y exantema Etiología autoinmune LES AR Enfermedad de Still del adulto Otras: Dermatomiositis Síndrome de Sweet ANAs negativos ENAs negativos Anti-DNA negativo ANCAs negativos Ac-antimitoncondriales negativos Ac-antimusculo liso negativos Ac- antimicrosomas negativos Ac- anti-reticulina negativos CK y aldolasa normales Complemento normal FR normal RX articulaciones sin hallazgos γ-grafía sin captación patológica

14 Enfermedad de Still del adulto *Descartar: - Patologías de origen neoplásico, principalmente de origen hematopoyético - Enfermedades infecciosas principalmente de origen viral como VIH, hepatitis, rubeola, citomegalovirus, Epstein-Barr, Coxsackie, parvovirus. - Infermedades inflamatorias sistémicas granulomatosas como la sarcoidosis - Patologías de origen autoinmune como las vasculitis, dermatomiosistis, espondiloartropatías, lupus, síndrome de Kikuchi, PAN, AR entre otras.

15 Evolución: 7º día del ingreso Persiste la fiebre de similares características, el rash y las artralgias No nuevos síntomas Ha continuado con piperazilina-tazobactam y levofloxacino Se añade doxiciclina GOT GPT GGT FA Ferritina PCR Hb VSG Leucocitos

16 Reevaluación diagnóstica: Fiebre, artralgias y exantema Etiología infecciosa Víricas Bacterias Serologías VIH, VHC, VHB negativas CMV negativa VEB negativa Chlamydia negativa para infección aguda Coxiella negativa Rickettsia negativa Brucella negativa Borrelia negativa Leishmania negativa Mycoplasma negativa Toxoplasma negativa Parvovirus B19 IgG e IgM positiva

17 Diagnóstico Infección por parvovirus B19 Fiebre Rash Artralgias Anemia Datos de inflamación hepática Elevación de reactantes de fase aguda

18 Evolución: 11º día de ingreso Se inicia tratamiento con indometacina Posteriormente afebril, sin rash y asintomática Alta tres días después con tratamiento con indometacina Asintomática desde el alta Analítica de control tras el alta GOT 15 GPT 10 GGT 11 FA 62 Ferritina 30 PCR <1 Hb 14.1 VSG 7 Leucocitos 5580

19 Interés del caso La infección por parvovirus B19 es infrecuente en adultos inmunocompetentes Presentación clínica peculiar Diagnóstico diferencial con enfermedad de Still

20 Parvovirus B19 Virus ADN, familia Parvoviridae Distribución universal Común en nuestro medio (seroprevalencia 65%) Presentación esporádica o en brotes (finales de invierno o en primavera) Ser humano, único huésped conocido Transmisión por inhalación de secreciones respiratorias, hemoderivados o transplacentaria Fase inicial viral o de contagio, asintomática o cuadro pseudogripal Segunda fase con el resto de manifestaciones Brotes frecuentes en escuelas y guarderías, también en hospitales Quinta enfermedad en los niños

21 Parvovirus B19: clínica Artralgias/artritis en adultos Embarazadas: anemia fetal, muerte fetal intrautero, aborto espontáneo, hydrops fetalis no inmune Crisis aplásica transitoria Supresión persistente de la eritropoyesis en inmunodeprimidos Manifestaciones cutáneas: rash tenue en tronco y extremidades (+ frecuente),púrpura vascular y trombocitopénica, eritema multiforme ampolloso Encefalitis, afectación del sistema nervioso periférico Afectación de pares craneales Síndrome del túnel carpiano bilateral Miocarditis Pericarditis Hepatitis Afectación respiratoria

22 Parvovirus B19 Diagnóstico serológico: IgM detectables al tercer día del inicio de los síntomas, pico 2-3 semanas, declinan en 1-2 meses, desaparecen a los 3-6 meses. IgG aparecen días después de los IgM. Tratamiento sintomático (AINES) Pronóstico favorable con resolución clínica y analítica en semanas sin secuelas

23 Conclusiones La infección por parvovirus B19 es rara en adultos inmunocompetentes Diagnóstico muy dificultoso Debe considerarse su diagnóstico en pacientes con fiebre, rash, afectación poliarticular, o disminución de una o varias series hematológicas