Enfermedad Cardiovascular en Trasplante Renal. Dr. Alberto Flores Almonte. Nefrólogo. Unidad de Uro-Nefrología y Trasplante renal. CEDIMAT.

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1 Enfermedad Cardiovascular en Trasplante Renal. Dr. Alberto Flores Almonte. Nefrólogo. Unidad de Uro-Nefrología y Trasplante renal. CEDIMAT.

2 Enfermedad Cardiovascular. Causa principal de morbimortalidad en trasplantes renales. Menor incidencia que en pacientes en diálisis. Mucho mayor incidencia que en la población general % muertes post trasplante renal.

3 Impacto. Profundo impacto en la calidad de vida y sobrevida, contribuyendo a un pronóstico desfavorable del injerto.

4 Factores de riesgo CV en trasplante renal. ECV previo a TR. HTA. Dislipidemia. DM post trasplante. Hiperhomocisteinemia. Tabaquismo. Anemia. Obesidad Medicamentos inmunosupresores.

5 Etiología de la HTA en TR. Riñones nativos Drogas IS HTA previo a TR Nefropatía recurrente HTA GN de Novo Estenosis AR Disfunción del injerto NCI HTA esencial

6 HTA. Complicación cardiovascular más frecuente. Puede inducir disfunción del injerto y disminución de la sobrevida injerto/paciente. Debe hacerse detección temprana. Descartar componente vascular, TA agresivo. Meta: TA menos 135/80 mmhg.

7 Dislipidemia post trasplante renal. Falla renal Albuminuria nefrótica. DMPT Dieta inadecuada DLP previa. Dislipidemia. Obesidad Genética Drogas IS

8 Dislipidemia post trasplante renal. Mayor riesgo cardiovascular Cofactor en desarrollo de NCI. Disminución de la sobrevida del injerto.

9 Diabetes Mellitus post trasplante renal. Factores de riesgo. 1. Edad avanzada. 2. Historia familiar de DM. 3. DM pre trasplante. 4. Raza Negra. 5. Inmunosupresores. 6. HVC. No concluyentes. 1. Obesidad. 2. Rechazo agudo. 3. HLA B26 y PKD.

10 Complicaciones DM post TR. Macrovasculares: Ateroesclerosis. Mayor riesgo isquemia cardíaca (20 veces). Microvasculares: Neuropatía. Retinopatía. Nefropatía. Anemia. Infecciones. Menor sobrevida del injerto.

11 Anemia post trasplante %. Mayor en hiperparatiroidismo. Predispone a complicaciones cardiovasculares, ICC y fibrilación auricular. Disminución pronóstico injerto.

12 Obesidad y síndrome metabólico. Común post trasplante renal. Predispone a mayores eventos cardiovasculares.. -Couvidard C, pubmed, jan De 337 pacientes trasplantados, un 35% presentó síndrome metabólico al año del trasplante. -Debries A, AmJTransplant, jul % de 605 paciente trasplantados tenían algún grado de obesidad a los 5 años del trasplante.

13 Obesidad y Síndrome Metabólico IMC >35% implica mayor riesgo de muerte CV, fallo cardíaco y taquiarritmias. Dieta debe ser supervisada por nutricionista para evitar transgresión y atenuar el espectro de factores de riesgo cardiovascular.

14 Hiperhomocisteinemia. Homocisteína: aminoácido no esencial precursor de la metionina. IRC, déficit B6, B12 y ácido fólico contribuyen al aumento de esta. Aumento homocisteína: factor de riesgo para enfermedad isquémica cardíaca, predictor de mortalidad en enfermedad coronarioa. En trasplantados, con frecuencia la homocisteína se mantiene en aumento independientemente de la TFG. CsA puede aumentar homocisteína.

15 Riesgo CV por inmunosupresión. HTA. Esteroirdes, CNI. Dislipidemia. Inhibidores Mtor, Esteroides, CNI. DMPT. Esteroides, CNI. Hiperhomocisteinemia. CsA. Obesidad. Esteroides. Anemia. Azatriopina.

16 Esteroides. DMPT relacionada mayormente a dosis y duración de tratamiento. Bolus esteroides normalmente no inducen DM. Contribuyen a aumento de la TA. En TR se debe optimizar uso de esteroides y/o retirar tempranamente.

17 CNI. Pueden reducir DMPT. FK tiene mayor efecto diabetogénico que CsA. Dicho riesgo es proporcional al nivel terapeútico ug/ml reduce significativamente el riesgo DMPT. Pueden inducir dislipidemia. El FK induce un más favorable perfil cardiovascular que CsA (menos HTA y menos dislipidemia). FK no altera expresión clínica de estatinas a diferencia de CsA

18 Inhibidores MTOR. Inducen mayor dislipidemia. No inducen DM ni HTA. Reportes aislados sugieren que la combinación de Sirolimus y Ciclosporina aumenta el potencial diabetogénico de la CsA.

19 MMF, MPA, Azatioprina. Mejor perfil cardiovascular. No HTA. No dislipidemia. No DMPT.

20 Alternativas Terapéuticas. Reducción Conversión Supresión No uso

21 Esteroides Protocolos sin esteroides han demostrado una reducción del riesgo cardiovascular pero a expensas de un mayor riesgo renal. La utilización de protocolos que incluyan inducción con un agente biológico, anticalcineurínicos y MMF permite con eficiencia y seguridad retiro temprano o minimización de dosis de esteroides.

22 Minimización CNI Reducción de dosis disminuye significativamente riesgo cardiovascular y toxicidad renal. Mantener niveles terapéuticos de FK 5 a 8 ng / ml Uso combinado de CsA y Everolimus minimiza dosis CsA disminuyendo el riesgo cardiovascular y renal. Protocolos sin CNI no garantizan perfil de seguridad

23 Resumen y recomendaciones. La ECV es la primera causa de muerte en receptores de trasplante renal y la causa más común de pérdida de injerto. Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales están presentes en los receptores de trasplante renal y son magnificados por los medicamentos inmunosupresores. Es necesario control estricto de los niveles de TA. Prevención del desarrollo de DMPT con minimización de anticalcineurinicos y esteroides.

24 Resumen y recomendaciones. Recomendamos intervenciones específicas dirigidas a modificación del estilo de vida (abstinencia de alcohol y tabaco, aumento de actividad física, reducción de peso). Seguimiento nutricional especializado. Evaluación y seguimiento de las dislipidemias incluidas en el manejo rutinario. Sugerimos en adultos (mayores de 30 años) receptores de trasplante renal, la utilización de una estatina independientemente del nivel sérico de colesterol, siempre y cuando el protocolo inmunosupresor no incluya CsA.

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