PUPILAS, claves en el diagnóstico de Aneurisma de arteria comunicante posterior

Transcripción

1 PUPILAS, claves en el diagnóstico de Aneurisma de arteria comunicante posterior Autores: Rodrigo MJ, García-Martín E, Obis J, Satué M. Centro de trabajo: Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 49 años con únicos antecedentes de interés de índole oftalmológica [intervención quirúrgica refractiva, resección de pterigium con autoinjerto en ojo derecho (OD) y desprendimiento de retina (DR) en el mismo ojo en 2013]. Negaba otras patologías de interés, así como tratamiento médico crónico o alergias medicamentosas. Pág. 1 de 5 HISTORIA CLÍNICA Acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por referir cefalea intermitente de días de evolución, localizada a nivel ocular y frontal derecho que aumentaba con el ejercicio; habiéndose convertido en cefalea fija, intensa y profunda en las últimas 24 horas (refiriéndola similar al episodio de DR ). La paciente se encontraba hemodinámicamente estable (tensión arterial 150/70, frecuencia cardiaca 70 pulsaciones por minuto, saturación de oxígeno 99%), pero con regular estado general a causa del dolor. La exploración neurológica resultó normal, a excepción de una ligera anisocoria. Debido a la localización del dolor y sus antecedentes oftalmológicos, fue valorada por el servicio de oftalmología descartándose patología oftalmológica aguda. El resto de exploración general (incluido TAC cerebral) también resultó anodina, a excepción de leucocitosis con neutrofilia. Tras tratamiento con metamizol vía oral cedió la sintomatología, por lo que se decidió alta hospitalaria con diagnóstico de cefalea, pautándose tratamiento analgésico domiciliario y control por neurólogo de área. Al día siguiente, regresa al servicio de urgencias por referir dolor ocular derecho con imposibilidad de la apertura palpebral, diplopía binocular vertical y notarse la pupila derecha más dilatada, así como

2 cefalea que cedía solo parcialmente con metamizol. No refería otra sintomatología neurológica ni síntomas vagales. EXPLORACIÓN FÍSICA La paciente permanecía hemodinámicamente estable. La exploración oftalmológica, en este caso, objetivó una agudeza visual con su corrección en el OD de 0.4 (no mejoraba con corrección de dioptrías), llegando a la unidad en el ojo izquierdo. Presentaba una midriasis hiporreactiva del OD (siendo la pupila del ojo izquierdo normorreactiva), así como proptosis y ptosis palpebral del OD que ocluía su eje visual. La motilidad ocular se encontraba también evidentemente afectada, presentando una hipotropia en posición primaria de la mirada, limitación a la supraducción del ojo derecho, con la consiguiente diplopia vertical. El resto de la exploración oftalmológica, incluida la funduscopía, resultó normal. Ante el diagnóstico de presunción de afectación compresiva del III par craneal, se solicitó inmediata valoración neurológica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Neurología decidió realizar un AngioTAC urgente, para descartar aneurisma cerebral en expansión. Pág. 2 de 5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS La primera visita a urgencias de la paciente obligaba a realizar un diagnóstico diferencial entre patología oftalmológica y neurológica. Los principales diagnósticos oftalmológicos a descartar fueron glaucoma agudo (dolor y midriasis) y DR (por sus antecedentes). En cuanto a la patología neurológica fue necesario descartar causas de organicidad de cefalea como patología cerebrovascular o procesos expansivos intracraneales. Sin embargo, ante la florida clínica en la segunda visita a urgencias, el principal diagnóstico de presunción fue de aneurisma cerebral con posible rotura inminente. EVOLUCIÓN La Angio TAC reveló una formación ovalada de unos 7 mm a nivel del tramo distal carotídeo interno derecho. Figura 1. Por lo que se decidió ingreso en el servicio de neurología para embolización aneurismática urgente por parte del servicio de neurorradiología intervencionista. Se realizó un cateterismo selectivo de 4 vasos (carótidas internas y vertebrales) encontrándose un aneurisma de la arteria comunicante posterior derecha, de unos 7 mm con cuello favorable para el tratamiento endovascular. Se implantaron 6 coils bajo control angiográfico, sin

3 complicaciones técnicas ni angiográficas, consiguiéndose el cierre completo del afectación de pares craneales y disminución del nivel de conciencia, con una altísima aneurisma. Figura 2. Existía otro pequeño mortalidad y morbilidad. aneurisma sacular de unos 2 mm en el segmento oftálmico de la arteria carótida interna izquierda, que no se consideró necesario embolizar. Actualmente la paciente está asintomática, habiendo recuperado la motilidad ocular. La proptosis y la ptosis también se han solucionado totalmente. DIAGNÓSTICO FINAL - La paciente presentó cefalea con afectación compresiva del III par craneal derecho (ptosis, alteración de la motilidad ocular extrínseca dependiente del nervio oculomotor común y midriasis) secundaria a aneurisma cerebral sacular localizado en arteria comunicante posterior derecha. DISCUSIÓN La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea es la rotura de un aneurisma sacular en el territorio del polígono de Willis. Las localizaciones más frecuentes son la bifurcación de arteria comunicante anterior y cerebral media, comunicante posterior y basilar proximal. La rotura del aneurisma debuta con una cefalea explosiva, focalidad neurológica y/o Pág. 3 de 5 El riesgo de rotura del aneurisma va a depender principalmente del tamaño, del antecedente de rotura del mismo y de la existencia de síntomas prerrotura. Éstos son: una cefalea centinela (sobre todo tras ejercicio, como consecuencia de pequeños sangrados), y síntomas compresivos (1). Dependiendo de la localización tendremos una u otra clínica. Por ejemplo, ante una afectación del III par con midrasis ipsilateral debemos sospechar un aneurisma en la arteria comunicante posterior, cerebral posterior o cerebelosa anterosuperior; si nos encontramos ante una oftalmoplejía con afectación de la rama oftálmica del V par y cefalea retrocular, debemos pensar en aneurisma de seno cavernoso; y si por el contrario, nos encontramos con afectación del campo visual, debemos descartar un aneurisma en la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna. Ante la presunción de aneurisma (como presentaba nuestra paciente) se debe realizar una prueba de imagen (TAC cerebral) que permita visualizar la vascularización cerebral y sus anomalías (Angio TAC) para su diagnóstico y tratamiento pertinente según la escala de Hunt y Hess. Debemos recordar que hasta un 20% de los pacientes presentarán otro/s aneurisma/s. (1). En un servicio de urgencias debemos estar atentos, sobre todo, a los síntomas

4 premonitorios o centinela porque será así como más morbimortalidad podremos evitar, traduciéndose en una mejor calidad de vida para el paciente, mejor calidad asistencial para el centro y ahorro socioeconómico para la comunidad. Nuestra paciente presentaba midriasis, ptosis y diplopía vertical, todo ello consecuencia de afectación del III par craneal. El núcleo del III par se localiza en mesencéfalo, y dorsomedialmente se localiza el núcleo parasimpático (PS) u oculomotor accesorio (de Edinger-Westphal). Juntos llegan a la pared lateral del seno cavernoso y a la fisura orbitaria superior. Entonces se divide en una rama superior (que inervará a los músculos elevador del párpado superior y recto superior), y una rama inferior (que inervará a los músculos recto medio, recto inferior y oblicuo inferior) con las fibras PS, las cuales sinaptarán en el ganglio ciliar y saldrán formando los nervios ciliares cortos que inervarán al esfínter de la pupila (responsable de la miosis) y al músculo ciliar (responsable de la acomodación). Pág. 4 de 5 Figura 3. La disposición de las fibras pupilomotoras se configura rodeando a las fibras motoras del III par, por lo que ante fenómenos compresivos se afectará la pupila, que se dilatará, mostrando un defecto pupilar eferente. Sin embargo, ante fenómenos isquémicos se afectará primero la musculatura. (2). Nuestra paciente presentó en primer lugar anisocoria y después afectación de la musculatura extraocular, concordante en la evolución con proceso compresivo. Sus antecedentes oftalmológicos pudieron enmascarar la afectación pupilar ya que tras cirugías oculares retinianas puede quedar una leve midriais. (3). Podemos concluir que ante toda anisocoria se deberían explorar las pupilas y si es necesario, se realizará el test de pilocarpina para descartar diagnósticos diferenciales potencialmente nefastos. También, ante toda anisocoria se explorará la posición de los párpados y la motilidad ocular extrínseca. Un signo clínico tan sutil, accesible, barato y rápido de explorar con una simple linterna, como es la simetría y reflejo pupilar, nos debe poner en alerta ya que puede, literalmente, salvar vidas. BIBLIOGRAFÍA 1. Aguilar F et col. Manual CTO. 8º edición. Madrid: CTO Editorial; García Feijóo J, Pablo-Julvez L. Manual de oftalmología. 1º edición. Barcelona: Elsevier; Kansi J. Oftalmología clínica. 7º edición. Barcelona: Elsevier;2012. IMÁGENES Fig1.- AngioTAC. Corte axial (A) y coronal (B). Muestran dilatación aneurismática en arteria comunicante posterior.

5 Fig2.- A: arteriografía selectiva que evidencia aneurisma en arteria comunicante posterior. B: medidas del aneurisma con AngioTAC 3D. C: aneurisma embolizado con coils bajo control arteriográfico. D: arteriografía que muestra el cierre completo del aneurisma con correcta circulación arterial. Fig3.- Esquema del trayecto del III par craneal. Pág. 5 de 5