Sociedad Argentina de Pediatría Comité Nacional de Infectología Comité Nacional de Neumonología

Transcripción

1 Sociedad Argentina de Pediatría Comité Nacional de Infectología Comité Nacional de Neumonología "Recomendaciones para el uso de tratamiento antiviral en infecciones respiratorias agudas bajas 2014" La infección respiratoria es una de las patologías más frecuente como causa de consultas e internaciones, dentro de las que se incluyen la neumonía, la enfermedad tipo influenza y la bronquiolitis. Afecta principalmente a los menores de 5 años y si bien la mayoría son infecciones autolimitadas de etiología viral, los pacientes con factores de riesgo puede presentar mayor proporción de complicaciones y mortalidad. A partir de la información generada por el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, en la modalidad de vigilancia clínica (Planilla C2) y laboratorial (Planilla SNVS), se resume la situación de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI), Neumonía, Bronquiolitis en menores de 2 años, infección respiratoria aguda internada (IRAG) y los casos estudiados para la detección de virus respiratorios en las primeras semanas del 2014 ( SE12.pdf) ETI: en las primeras 10 semanas de 2014, la curva se presenta entre zona de seguridad y alerta respecto al mismo período de los años previos, sin considerar el año La proporción de notificaciones fue mayor en los menores de 5 años. Neumonía y Bronquiolitis en menores de dos años: la curva permaneció en la zona de éxito,

2 IRAG: la curva de notificaciones se mantiene entre la zona de seguridad y la de alerta, en relación al promedio de casos observados entre 2010 y La tasa más alta de notificaciones corresponde a los menores de 5 años. En relación a la vigilancia virológica provista al SIVILA por los laboratorios notificadores, en las primeras 9 semanas epidemiológicas se han estudiado y notificado 1691 muestras con hallazgo de 257 casos positivos totales. De las 257 muestras positivas para algún virus respiratorio notificadas al momento actual, 53 correspondieron a Parainfluenza (20,62%), 35 a Adenovirus, y se halló VSR en 144 muestras. Durante el año 2014 se notificaron 4 casos del grupo de virus Influenza.

3 La mayoría de los hallazgos se presentan en el grupo de menores de 2 años, con 202 casos de 1031 estudiados. Los mismos correspondieron, en su mayoría, a VSR. En el marco de la vigilancia epidemiológica, se considera importante la búsqueda del virus respiratorios por IFI y la realización de PCR real-time para virus Influenza, fundamentalmente a los pacientes internados con IFI (-), en los centros que se disponga de este recurso.

4 En todos los casos, pero fundamentalmente en población ambulatoria, es importante que el pediatra utilice su criterio clínico frente a situaciones individuales (tanto en pacientes con factores de riesgo o no) que así lo requieran. Los pacientes que presenten ETI con persistencia de fiebre y que puedan generar dudas sobre el uso de antivirales, quedarán a consideración de la evaluación clínica y la decisión final será del pediatra que interviene en la consulta. Es altamente recomendable que se insista en llegar al diagnostico etiológico viral con los métodos disponibles para evitar tratamientos innecesarios, aumentando el riesgo de eventos adversos y potencial desarrollo de resistencia a los antivirales. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES El Oseltamivir continua siendo la droga de elección para el tratamiento de las infecciones por influenza. Se encuentra disponible en cápsulas o en suspensión oral. Si la formulación líquida no estuviera disponible puede utilizarse la cápsula para preparar la solución de acuerdo a las recomendaciones de ANMAT Si bien en revisiones realizadas no se observó una eficacia para prevenir la complicaciones o las internaciones por influenza los pacientes con factores de riesgo o cuadro clínico progresivo podrían beneficiarse con la indicación temprana. La respuesta es mayor cuando se inicia un tratamiento dentro del las primeras 48 hs del inicio de los síntomas, pero en los niños y adolescentes con cuadros moderados progresivos o graves, puede ser indicado más tardíamente. En los pacientes internados: Se recomienda tratamiento antiviral en pacientes con infección respiratoria grave que requieran terapia intensiva y/o ARM. Se recomienda tratamiento antiviral a los pacientes con cuadros moderados o con factores de riesgo y con IFI positiva para Influenza hasta tener el resultado de PCR-real time. En niños con cuadros progresivos se debe priorizar el tratamiento al diagnóstico virológico, si la IFI es negativa o no se puede realizar, se debe completar el tratamiento. Si se el resultado del estudio virológico es positivo para otro virus respiratorio, se evaluará suspender el tratamiento antiviral de acuerdo al cuadro clínico del niño. En los pacientes ambulatorios: Se recomienda tratamiento antiviral en niños y adolescentes con factores de riesgo y con infección respiratoria baja independientemente de otros tratamientos, fundamentalmente en momentos de circulación predominante del virus influenza Los factores de riesgo para influenza A son: Grupo 1: Enfermedades respiratorias: a) Asma moderado y grave b) Enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística, malformaciones pulmonares, traqueostomizados, Enfermedad Pulmonar Crónica Post infecciosa (EPCPI ]. c) Enfermedad pulmonar restrictiva (enfermedad pulmonar intersticial, neuromusculares, malformaciones de caja torácica y escoliosis severa) Grupo 2: Enfermedades cardiacas: a) Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía b) Cardiopatías congénitas

5 Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hemato-oncológica). a) Infección por VIH b) Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días) c) Inmunodeficiencia congénita. d) Asplenia funcional o anatómica e) Desnutrición grave Grupo 4: Pacientes Oncohematológicos y trasplantados a) Tumor de órgano sólido en tratamiento b) Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión completa c) Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético Grupo 5: Otros a) Obesos con índice de masa corporal [IMC] mayor a 40 b) Diabéticos c) Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses d) Retraso madurativo grave en menores de 18 años de vida e) Síndromes genéticos y malformaciones congénitas graves f) Tratamiento crónico con acido acetilsalicílico en menores de 18 años. g) Convivientes de enfermos oncohematológicos h) Convivientes de prematuros menores de 1500 g. Oseltamivir: dosis recomendadas en relación a edad y peso Oseltamivir Tratamiento en Niños 12 meses o mayores Peso Dosis recomendada por 5 días <15 kg 30 mg c/12hs kg 45 mg c/12hs kg 60 mg c/12hs >40 kg 75mg c/12 hs Oseltamivir Tratamiento en niños <1 año* Edad Dosis recomendada por 5 días** <3 meses 12 mg c/12 hs 3-5 meses 20 mg c/12 hs 6-11meses 25 mg c/12 hs *Aprobado por la FDA a fines de 2012 a partir de las 2 semanas de vida ** 0 8 meses: 3 mg/kg meses: 3,5 mg/kg. Dos veces por día Los infantes pretérmino podrían tener disminuido el clearence de la droga debido a inmadurez renal, por lo que las dosis recomendadas para niños de termino serían altas y se recomienda: Niños pretérmino <38 semanas: 1mg/kg dosis VO dos veces al día Niños pretermino entre 38 y 40 semanas: 1,5 mg/kg/dosis VO dos veces al día En paciente con Insuficiencia renal debe realizarse ajuste según clearence de creatinina

6 Formas farmacéuticas: Cápsulas de mg Polvo suspensión de 12mg por ml Zanamivir: Niños mayores de 7 años: 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) cada 12 hs por 5 días. Recomendaciones sobre el uso de oseltamivir en pediatría en niños que no pueden tragar cápsulas. Se requiere 1. Una cápsula de Oseltamivir de 30 o 45 mg, según prescripción médica 2. Un pequeño recipiente de vidrio u acero inoxidable y una espátula pequeña de plástico duro o cucharita 3. Un alimento de gusto agradable que el niño acepte, preferentemente de consistencia cremosa tipo flancito, en pequeña cantidad, para mezclar con el medicamento y enmascarar su sabor. Evitar jugos de frutas cítricas, miel y líquidos calientes. Procedimiento 1. En una zona previamente limpia, con las manos bien lavadas con abundante agua y jabón y secas, proceder a retirar una cápsula del blister. 2. Sobre el recipiente dejar caer el contenido de la cápsula. Para ello se debe tomar, con las manos secas, un extremo de la cápsula con cada mano y rotar suavemente tirando hacia fuera para que se separen las dos mitades de la cápsula, que son de distinto color. Verificar que todo el polvillo blanco de su interior se deposite en el fondo del recipiente. Precaución: manejar el contenido de la cápsula con cuidado ya que el polvillo es irritante para la piel y los ojos. 3. Incorporar una o más cucharaditas del alimento de sabor agradable, mezclar cuidadosamente y dársela al niño, asegurándose de que todo el polvillo haya sido ingerido. También puede comenzarse con postre solo y luego intercalar la mezcla, para su mejor aceptación. Nota: Si se prepara con 75 mg, se puede tomar dicha cápsula y siguiendo las indicaciones en cuanto a procedimiento del ANMAT, diluir su contenido en 5 cm3 de agua (quedan 15 mg por cm3) y calcular la dosis necesaria para nuestro paciente. Eventos adversos La frecuencia de eventos adversos fue muy baja. Los más frecuentemente informados en la población general con oseltamivir fueron náuseas y vómitos. Otros efectos como diarrea se presentaron en proporción similar a los que no fueron tratados con inhibidores de neuraminidasa. En niños con factores de riesgo tratados con oseltamivir o zanamivir, no se registraron efectos significativos ni eventos graves relacionados a su indicación. Existe poca información sobre la seguridad en lactantes pequeños por lo que se recomienda el monitoreo cercano cuando se indica oseltamivir en este grupo. Bibliografía recomendada Ministerio de Salud de la Nación. Recomendaciones para la vigilancia, prevención y atención de las Infecciones Respiratorias Agudas en Argentina. Actualización Marzo de 2014 Ministerio de Salud de la Nación. Vigilancia de infecciones respiratorias agudas. Boletín Integrado de Vigilancia SE12 - N208:

7 Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, Pediatrics 2013;132;e1089 Michiels B, Van Puyenbroeck K, Verhoeven V, Vermeire E, Coenen S. The Value of Neuraminidase Inhibitors for the Prevention and Treatment of Seasonal Influenza: A Systematic Review of Systematic Reviews PLoS ONE 2013;8(4): e Kimberlin DW, Acosta EP, Prichard MN, Sánchez PJ, National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group Oseltamivir Pharmacokinetics, Dosing, and Resistance Among Children Aged <2 Years With Influenza. The Journal of Infectious Diseases 2013;207: Wang Kay, Shun-Shin Matthew, Gill Peter, Perera Rafael, Harnden Anthony. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children (published trials only). Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD DOI: / CD pub3