GURUTZETAKO U.O. H.U.CRUCES

Transcripción

1 GURUTZETAKO U.O. H.U.CRUCES URIBE ESKUALDEA COMARCA URIBE Jornada : Compartiendo experiencias en la mejora de la continuidad asistencial : Integrando procesos y profesionales H.U. Cruces Salón de Actos - 10 de OCTUBRE 2013

2 INTRODUCCIÓN Implementación de un modelo de gestión de pacientes con patología crónica. BATERA ZAINDUZ COMPARTIENDO CUIDADOS Proyecto de investigación comisionada ( ) Fase I ( ): centrado en 2 UAP (interv/control) Fase II (2012) : ampliación a toda la Comarca 2013: Sistematización

3 MODELO: CCM Modelo de Gestión de Crónicos Desarrollado por Ed Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle

4 OBJETIVOS PARA EL PACIENTE Paciente Informado / Activo: OBJETIVOS Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y su manejo Autorresponsabilidad Autocuidado Proporcionar seguridad al paciente con respecto a la evolución, detección de desestabilizaciones y a los tratamientos que sigue. Mejorar indicadores clínicos Disminuir el riesgo de complicaciones o hacer que estas aparezcan más tardíamente. OBJETIVOS PARA EL EQUIPO DE SALUD Equipo de Salud Preparado / Proactivo: Con conocimientos y habilidades Preparado para apoyar e informar Mejorar la comunicación mediante nuevas tecnologías Entre paciente y el Equipo de Salud Entre médicos y enfermeras Entre AP y AE

5 Crear equipo multidisciplinar METODO-DESARROLLO Encuesta de priorización a profesionales Centro de salud Control (Mungia) y Centro Intervención (Gorliz-Plentzia) Población diana: pacientes mayores de 18 años con diabetes tipo 2 Criterios de Inclusión. Criterios de Exclusión ( institucionalizados y/o que llevan un control externo, trasladados ) Estratificación de pacientes por ACGs y HbA1C Diseño de Intervenciones en las 6 áreas del CCM Encuestas a pacientes: De calidad de vida (EUROQoL-5D), Impacto de la diabetes (EsDQoL), Conocimientos (ECODI) Formación a profesionales Realizada por personal de AE a enfermeras y médicos de AP Finalidad : homogeneizar y actualizar conceptos Recogida de datos clínicos y evaluación

6 INTERVENCIONES Comunidad Sistema Sanitario -Reuniones con agentes comunitarios -Acuerdos -Creación del equipo multidisciplinar -Reuniones con gerencia hospital -Contrato programa Provisión del servicio sanitario Apoyo al clínico -Estratificación -Equipo AP-AE -Sesiones conjuntas de valoración -Nuevo protocolo de visitas -Guía de práctica clínica -Nueva oferta preferente Auto cuidado -Plan de formación al paciente -Plan de Cuidados Compartido Sistemas de información -Hª Clínica Compartida -Call Centre -Plataforma Web

7 INTEGRACION ASISTENCIAL Formación a Formadores Relación AP-AE : Gestor-Consultor InterConsultas NO presenciales Sesiones Conjuntas

8 PLAN DE FORMACIÓN AL PACIENTE OBJETIVO: dar un mensaje homogéneo y coherente a todos los niveles tanto AP (MF y Enf) como AE y Consejo sanitario Impartido por enfermeras del propio Centro de Salud que han recibido un curso de formación para formadores Basado en un programa educativo del servicio de Endocrinología del H.U. Cruces y avalado por la Sociedad de Endocrinología, Diabetes y Nutrición de Euskadi(SEDYNE) Adaptado a las necesidades del diabético tipo 2 en AP: 3 sesiones semanales de 2h. de duración más 1 sesión mensual para diabéticos tipo 2 insulinodependientes. Apoyado por material didáctico (folletos) elaborados ad hoc

9 EDUCACION GRUPAL Los cursos se están repitiendo durante todo el año: una formación continuada, para un cuidado continuado Debe de ser sostenida y regular en el tiempo. Se está ofertando en la Cartera de Servicios de cada Centro de Salud para todos los pacientes DM2, con una agenda específica en cada uno de ellos.

10 RELACIÓN AP - AE Modelo de coordinación: gestor-consultor AP como gestor de pacientes diabéticos de tipo 2 AE como consultores Apertura de cauce de comunicación rápida y fiable entre AP y AE Inicialmente a través de la HC de AP y posteriormente por medio de Interconsulta NO Presencial

11 Interconsulta NO Presencial C. Uribe (01/01/13-31/08/13) Endocrino Dermatolg Cardiología C. Pediátrica 9 8 Respiratorio Pediatría C. Vascular M. Interna

12 Objetivo: SESIONES CONJUNTAS Discusión entre AP y AE de las posibilidades en cuanto a mejoras en el tratamiento y/o control de los pacientes Actualizaciones de protocolos Metodología: Revisión conjunta de Historias Clínicas: Médicos de AP y Endocrinos de AE con envío previo de casos Conclusiones principales: Modificaciones y mejoras en el tratamiento tanto de pacientes diabéticos como de otras patologías. El importante esfuerzo de generalización y sistematización revierte en un mejor seguimiento de los pacientes comunes y afianza la relación AP-AE.

13 CONCLUSIONES-OSTEBA Se ha detectado una mejoría estadísticamente significativa en la Hb. Glic. Se han detectado mejorías significativas en el peso de la población intervenida Se ha constatado una menor utilización de recursos sanitarios de la población intervenida, especialmente en el uso de la Urgencia Hospitalaria y en la utilización de Consultas Externas. (acuden menos pacientes y menos veces). Aunque el objetivo del estudio no era la evaluación independiente de la efectividad de cada una de las intervenciones, algunas de ellas se mostraron útiles y fácilmente replicables, para ser utilizadas por el resto de las UAP: Plan de Autocuidado del paciente (material educativo común elaborado por AP y AE) Formación de formadores y formación grupal de pacientes para apoyar la formación individual Plan de Cuidados Compartidos Papel de la AE como consultor de la AP (consultas no presenciales, sesiones conjuntas para discusión de los casos más complejos, intercambio fluido de información y alta de pacientes en la consulta externa para su seguimiento por AP).

14 Evolución DM en OP ago-12 dic-12 ago-13 Cribado 55,30 56,12 57,88 Prevalencia 6,39 6,42 6,51 CBA1 Analítica 33,79 38,25 40,89 CBA2 Control Enf 32,29 46,40 40,31 CBA3 C. Pies 34,80 48,18 51,96 CBA4 DM R. Oftalmol 52,92 51,84 46,82 CBA5 RCV 42,39 52,44 57,91 CBA6 BC de TA 30,85 35,14 38,10 CBA7 BC de Tabaquismo 77,73 78,64 79,59 CBA8 BC de Hemoglobina 32,73 35,75 38,81

15 FACTORES FACILITADORES La propia relevancia del problema elegido DM: prevalencia alta e implicación de los profesionales Encuadre metodológico inicial de Proyecto de Investigación Buena Comunicación / Colaboración AP-AE Sesiones conjuntas presenciales con Interacción efectiva Respuesta Rápida y Efectiva de las Endocrinólogas a las Interconsultas NO presenciales Ampliación temprana a todas las UAPs de Comarca Uribe Preservar los pactos de funcionamiento entre servicios de AE-AP

16 BARRERAS DM: evolución lenta, indicadores a largo plazo Nivel inicial de manejo de la enfermedad alto Dificultad de ampliación a todas las UAPs Mantenimiento de la motivación en el tiempo.

17 Lecciones Aprendidas La propia naturaleza de la DM aporta amplia casuística en nuestro medio. Evolución lenta por lo que la intervención durante un año modifica poco los resultados. Partimos de un nivel alto de manejo, conocimiento y control de la enfermedad. La importancia de dar un mensaje HOMOGÉNEO en cualquier contacto sanitario, aunque supone un esfuerzo importante. Sólo la Integración real y mantenida de los Equipos de AP y AE permite avances importantes tanto en DM como en otras patologías endocrinológicas Modelo valioso y válido para aplicar a otro tipo de patologías

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