FESTIVAL INTERNACIONAL DE LA CANCION DE VIÑA DEL MAR CHILE GENERO INTERNACIONAL/ International Gender GENERO FOLCLÓRICO/ Folk Gender

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1 FESTIVAL INTERNACIONAL DE LA CANCION DE VIÑA DEL MAR CHILE TITULO DE LA CANCIÓN/Song Title GENERO INTERNACIONAL/ International Gender GENERO FOLCLÓRICO/ Folk Gender FORMULARIO OFICIAL DE INSCRIPCION (por favor escriba con letra imprenta) Official Application Form (please write in printed letter) ESTE FORMULARIO SE CONSIDERA DECLARACION JURADA This application form is considered as a sworn statement País/ Country INSCRIPCIÓN REGISTRO PROPIEDAD INTELECTUAL/ Copyright Registration Organismo que certifica el registro/ Organism that certifies the registration N de Registro / Registration Number AUTOR (ES) / Author (s) /

2 2. Nombre que aparece en el pasaporte o DNI/ / COMPOSITOR (ES)/ Composers /

3 2. Nombre que aparece en el pasaporte o DNI/ / NOMBRE AGRUPACION Y/O INTÉRPRETE (S)/ Name of the Band o performer s name (s) / a/ a/

4 2. Nombre que aparece en el pasaporte o DNI/ / a/ a/ 3. Nombre que aparece en el pasaporte o DNI/ / a/ a/

5 4. Nombre que aparece en el pasaporte o DNI/ / a/ a/ 5. Nombre que aparece en el pasaporte o DNI/ / a/ a/

6 NOMBRE MANAGER (Si viajara, se considerará un cupo del número total permitido por las bases) / INFORMACIÓN CUENTA CORRIENTE/ Account Information Beneficiario/ Beneficiary Nombre del banco/ Bank's Name Dirección del banco/ Bank's Address N Cuenta/ Account number ABA # IBAN Swift Dirección comercial y/o particular/ Business Management and/or individual

7 Los datos consignados en este formulario, referido a (los) Autor (es), compositor (es) e intérprete (s) de la canción, son total y absolutamente fidedignos. The content of this formulary, referred to the Author (s), Composer (s) and interpreter (s) of the song, are totally and absolutely reliable. El (los) autores, compositores e intérpretes declaran tener conocimiento de las fechas estipuladas en las Bases de la Competencia Internacional 2017 en su totalidad o en las Bases de la Competencia Folclórica 2017 en su totalidad. The author(s), composer(s) and interpreter(s) declare to have acknowledge of the dates specified in the Regulation of International Competition 2017 or in the Regulation of Folk Competition El (los) autores, compositores e intérpretes declaran conocer y aceptar las Bases de la Competencia Internacional 2017 en su totalidad o las Bases de la Competencia Folclórica en su totalidad. The author(s), composer(s) and interpreter(s) fully acknowledge and agree to the Regulation of International Competition 2017 or to the Regulation of Folk Competition Cualquier duda enviar a competenciasvina2017@chilevision.cl If you have any doubts please write to competenciasvina2017@chilevision.cl

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