Guía de actuación ante sospecha de intoxicación por setas (micetismos)

Transcripción

1 PUESTA AL DÍA Guía de actuación ante sospecha de intoxicación por setas (micetismos) Salomé Ballesteros 1 y María Jesús Iturralde 2 1 Médico Facultativo del Servicio de Información Toxicológica. Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF). Madrid. España. 2 Facultativo del Servicio de Biología. Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF). Madrid. España. Tipos de intoxicaciones Las intoxicaciones por setas o micetismos constituyen una variedad de síndromes clínicos bien descritos 1 que, desde el punto de vista médico, se clasifican en dos grandes grupos: De corto período de latencia El tiempo transcurrido entre la ingestión y la aparición de síntomas es rápido, oscila entre los 30 minutos y las 3-4 horas. Son los más frecuentes y de escasa gravedad. Síndrome gastrointestinal: entre 1 y 4 horas después de la ingesta aparecen náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal. Puede complicarse por una deshidratación. Las especies causantes pertenecen a diferentes géneros: Entoloma, Boletus, Russula, Lactarius y otros. Síndrome sudoriano: algunas especies de los géneros Inocybe y Clitocybe (fig. 1) que contienen muscarina producen, además de síntomas digestivos, un cuadro de hipersecreción glandular generalizada (sudoración, salivación y lagrimeo). Síndrome neurológico: conocido como borrachera de setas, presenta un cuadro gastrointestinal y alteraciones neurológicas con agresividad, somnolencia, midriasis, entre otras. La producen Amanita muscaria (matamoscas) (fig. 2) y Amanita pantherina (pantera). Síndrome alucinatorio: producido por especies de los géneros Psilocybe (fig. 3) y Paneolus, que contienen psilocina y psilocibina. Los síntomas suelen ser alucinaciones, excitación, narcolepsia, astenia, delirio, agitación o convulsiones. Los problemas pueden surgir cuando el consumidor experimenta un mal viaje. Síndrome cardiovascular: sólo aparece si se asocia el consumo de alcohol al consumo de Coprinus atramentarius (seta de tinta) y Clitocybe clavipes. Hay náuseas, vómitos y vértigo. Hipotensión en casos graves. Síndrome hemolítico: se da cuando se consumen determinados hongos crudos o se consume el agua de su cocción. Hay un cuadro de hemólisis con orinas oscuras, ictericia, anemia, etc. Las especies causantes son Morchella esculenta (colmenilla), Helvella crispa (oreja de gato) y Amanita rubescens (amanita rojiza). PUNTOS CLAVE Las intoxicaciones por setas son poco frecuentes, pero han aumentado debido a la popularidad de las actividades al aire libre. No toda clínica digestiva que aparece tras haber comido setas se debe a éstas. Descartar intolerancia digestiva, reacción vagal, toxiinfección alimentaria. No ignorar a las setas fuera de la temporada clásica de recolección. Recordar que suelen ser intoxicaciones múltiples (unos pacientes estarán más graves que otros). Recordar los mitos sobre la identificación de la seta venenosa. Valorar el período de latencia, que corresponde al intervalo entre la ingestión de la seta y la aparición de la clínica, y recordar los factores de confusión (ingesta de varias especies, en varias comidas). Intoxicaciones graves: período de latencia mayor de 6 horas; diarreas coleriformes; síntomas neurológicos, colinérgicos, alucinaciones (riesgo vital autodaño o para otros). Tratar al paciente y no al tóxico. Realizar primeros auxilios básicos, valorar y tratar el grado de deshidratación, etc. Las intoxicaciones por setas hepatotóxicas han de valorarse siempre en un centro hospitalario, incluso por la necesidad de trasplante hepático: hospital de tercer nivel. De largo período de latencia El tiempo transcurrido entre la ingestión y la aparición de síntomas es tardío, generalmente entre 9 y 15 horas. A veces hasta días. Son de carácter grave, algunas mortales. Síndrome hepatotóxico: también conocido como síndrome faloidiano, además de ser la forma más grave de micetismo, constituye entre el 30 y el 50% de los casos que acuden al servicio de urgencias. Está producido por diferentes especies de los géneros Amanita (fig. 4), Lepiota (fig. 5) y Galerina, y la Zona TES Número

2 Salomé Ballesteros y María Jesús Iturralde Figura 1. Clitocybe dealbata. Figura 3. Psilocybe semilanceata. Figura 2. Amanita muscaria. Figura 4. Amanita phalloides. especie Amanita phalloides es la causa del 90% de los casos. Las amanitinas o amatoxinas actúan en el parénquima hepático y producen lesiones a veces irreversibles. Tras un período asintomático, aparece un cuadro coleriforme con gastroenteritis grave y deshidratación. Después de una fase de mejoría aparente, pueden aparecer alteraciones hepáticas, diátesis hemorrágicas e insuficiencia renal. S índrome giromitriano: sólo se produce si se ingieren las especies Giromitra giggas y Giromitra esculenta crudas o poco cocinadas. Las hidracinas que contienen producen afecciones multisistémicas en el organismo, en los ámbitos cardiocircula- torio, neurológico, hepático y renal, acompañado de hemólisis. S índrome nefrotóxico: lo producen especies del género Cortinarius (C. orellanus (fig. 6) y C. speciosissimus) que contienen orellaninas. Estas toxinas se fijan a los riñones y producen insuficiencia renal, en algún caso irreversible. Los primeros síntomas pueden tardar en aparecer hasta 17 días. Debido al largo período de latencia, es muy probable que la insuficiencia renal no se asocie a la ingesta de setas. Un síndrome de afectación renal aguda se describe al ingerir otra especie, Amanita proxima, que ocasiona un cuadro gastrointestinal a los 30 minutos hasta 14 horas con afectación hepatorrenal a los 1-4 días. 82 Zona TES Número

3 Guía de actuación ante sospecha de intoxicación por setas (micetismos) Cuáles son las intoxicaciones más frecuentes en España? Si bien todas las estadísticas sobre frecuencia de intoxicaciones estarán en cierta medida sesgadas por el tipo de paciente que se atiende en el centro que realiza la estimación, podemos utilizar como indicativos los datos del Servicio de Información Toxicológica, en los que se estima que un 50% de los casos son síndromes gastrointestinales, seguidos en frecuencia por el síndrome hepatotóxico, alucinatorio y sudoriano 2. Cuáles serían las setas más tóxicas en España? La seta que más muertes o intoxicaciones graves ha producido en la península Ibérica es A. phalloides. En 1984 en Barcelona se diagnosticó por primera vez en España una intoxicación hepototóxica producida por una especie que no pertenece al género Amanita. Esta especie fue Lepiota brunneoincarnata 3. La especie Galerina marginata también ha producido este tipo de intoxicaciones en España. Figura 5. Lepiota brunneo-incarnata. Cómo reconocer o sospechar de una intoxicación por ingesta de setas? La clínica que vemos tiene o no relación con una seta? Una dificultad importante que nos vamos a encontrar cuando se sospecha una intoxicación por setas es su baja frecuencia en la población general. Es cierto que en los últimos años se detecta un aumento de frecuencia debido a la popularidad del senderismo entre los urbanitas que se aventuran a consumir setas que se parecen o son iguales a las que observan en manuales botánicos o en internet (tabla 1). Sin embargo, los micetismos representan un porcentaje muy bajo de consultas en relación con otros tóxicos en los servicios de urgencia extrahospitalarios y hospitalarios, y también en el mismo Servicio de Información Toxicológica. Esto implica que, cuando nos encontramos ante una clínica que el paciente atribuye o asocia a haber ingerido setas, se va a generar un alto grado de incertidumbre y ciertamente, va a faltar experiencia por parte del personal que atiende a estos pacientes. De hecho, no podemos descartar de entrada que los síntomas puedan deberse a otra cosa: no toda clínica digestiva que aparece tras haber comido setas se debe a ellas. Podemos estar ante un cuadro de intolerancia digestiva a una seta que, por otra parte, es comestible; ante una reacción vagal generada por el miedo a haber consumido una supuesta seta mortal o ante una toxiinfección alimentaria por una contaminación del ejemplar con bacterias, como Salmonella, o toxinas bacterianas, como las de Escherichia coli o Staphylococcus aureus. Además, los síntomas digestivos pueden deberse a setas difíciles de digerir o en mal estado de conservación. Por lo tanto, hay que tener claro que las intoxicaciones por setas o micetismos se deben a Figura 6. Cortinarius orellanus. Tabla 1. Escenarios comunes que podemos encontrar en las intoxicaciones por setas Adulto/s que ingiere/n setas confundidas con especies comestibles, en otoño, el fin de semana, en grupo: a menudo se trata de intoxicaciones hepatotóxicas, muscarínicas o gastrointestinales, pero también setas nefrotóxicas u otras. Niños que ingieren setas de la zona, de jardines, céspedes, guarderías, etc., crudas, un único ejemplar, sin filiar. Pueden ser setas no comestibles, pero no tóxicas, aunque no hay que descartar especies venenosas, como Lepiota brunneoincarnata. Jóvenes, a menudo varones, que toman setas alucinógenas: Psilocybe, compradas en internet o cultivadas en casa, y más rara vez ejemplares silvestres, incluida Amanita muscaria o A. pantherina. Suelen combinarlo con el consumo con alcohol, marihuana u otras drogas de abuso 4. Zona TES Número

4 Salomé Ballesteros y María Jesús Iturralde la ingestión de toxinas o a su inhalación en el caso del síndrome giromitriano. En el otro extremo de este espectro de sospecha, puede suceder que se ignore la causalidad, porque la intoxicación por setas aparezca fuera de la temporada clásica de recolección de las setas, otoño o primavera. Por una parte, las setas pueden haberse conservado en el congelador. Por otra, hay que recordar que hay setas durante gran parte del año, favorecido por las condiciones climáticas o la diversidad de hábitats de la Península Ibérica. Además, puede darse la circunstancia de que el afectado piense que lo que ingirió no era tóxico, a partir de los mitos sobre cómo identificar una seta tóxica: las creencias en la prueba del ajo o la de la cucharilla de plata, el pensar que si están mordidas por animales son comestibles o que las setas tóxicas tienen un sabor desagradable y las comestibles no, siguen vigente en la actualidad. Otra situación que dificulta el reconocer una intoxicación por setas es que el paciente acuda a los servicios de emergencia cuando ya presenta efectos muy graves, o que se hayan automedicado con fármacos inadecuados como antieméticos o antidiarreicos, los cuales van a enmascarar síntomas, como los vómitos o las diarreas, importantes para el diagnóstico, especialmente para establecer el período de latencia. A la hora de valorar el intervalo libre de síntomas, hay que tener en cuenta la posibilidad de síndromes mixtos; esto es, la ingestión de diferentes especies de setas, unas que produzcan síntomas precoces y otras que manifiesten síntomas en forma tardía. Además, el paciente puede haber tomado las mismas setas venenosas en la comida y la cena, y que solamente recuerde esta última ingestión, con lo cual ante la aparición de diarreas importantes por la noche, confundiremos un síndrome de período de incubación o latencia largo como el producido por A. phalloides, con uno de latencia corto de mucha menor trascendencia clínica. En cualquier caso, no se puede olvidar que un porcentaje de micetismos son potencialmente graves y que su identificación correcta va a ayudar a minimizar la toxicidad. Eso sí, siempre con la máxima de tratar al paciente y no al tóxico. Por ello, hay que aplicar los primeros auxilios básicos, valorar y tratar el grado de deshidratación, etc., y no focalizarnos en la/s seta/s causante/s. El manejo de estos pacientes supone un tratamiento multidisciplinario, ya que la estabilización del paciente será en urgencias, pero después se puede requerir de intensivistas, coordinadores de trasplantes, expertos biólogos que ayuden en la identificación, asesoramiento del Servicio de Información Toxicológica, etc. Preguntas que hay que hacer ante una sospecha de intoxicación por setas Datos generales de la intoxicación Fecha de la intoxicación, una o varias veces o en varios días. Tiempo de latencia: corto o largo. Primeros síntomas. Cuántas personas ingirieron las setas. Si todos los intoxicados presentan la misma sintomatología. Datos generales de la ingesta Las setas que consumieron eran recolectadas, congeladas o compradas. Número de especies consumidas: una o más. Forma de consumirlas: crudas, cocinadas, a la plancha, en sopa, en salsa, si desechó el agua de cocción, etc. Hora de la ingesta: comida, cena, otras. Cantidad aproximada. Si tomó bebidas alcohólicas conjuntamente. Si consumió voluntariamente setas alucinógenas: cuáles, donde las consiguió. Datos botánicos En que hábitat recolectaron las setas: jardín, pradera, bosque, sobre excrementos, sobre madera, otros. Causa de confusión: accidental, voluntaria, ignorancia, falsas creencias, por utilizar un libro, se las dio un amigo o vecino, confusión con otras especies (especificar que especie/s de seta/s recolectaba). Si existen setas o restos de éstas. Valoración de la gravedad del cuadro y de la velocidad de la primera asistencia Alrededor del 90% de las muertes por micetismos se debe a setas hepatotóxicas. La mortalidad sigue siendo muy alta entre un 9 y un 25% 3, aunque ha disminuido en las últimas décadas gracias sobre todo a las medidas terapéuticas precoces, por lo que es fundamental el diagnóstico de sospecha, pero sobre todo las primeras medidas de rehidratación, diuresis y aspiración digestiva. Por ello, es importante reconocer los signos de alarma de que estamos ante un síndrome faloidiano: diarrea coleriforme o profusa que puede dar lugar a deshidratación grave, síntomas de afectación hepática. Hay que tener en cuenta el período de latencia: 6-24 horas (media: horas). Podría suceder que pasase la fase de diarrea y el paciente experimente una mejoría aparente al cabo de 1-2 días de ingesta que precede a la afectación visceral: empeora estado general, hepatitis tóxica y afectación renal. Las medidas más específicas se realizarán en el centro asistencial (sonda nasogástrica para aspiración, carbón activado por la sonda a dosis múltiples, vía intravenosa con soluciones salinas y glucosadas, etc.). Las intoxicaciones por setas hepatotóxicas han de valorarse siempre en un centro hospitalario con unidad de cuidados intensivos, e incluso, por la necesidad de trasplante hepático en un hospital de tercer nivel. Otras intoxicaciones importantes, como las causadas por A. muscaria o A. pantherina, cursan con síntomas neurológicos, que imitan la ebriedad. La ingestión de setas de tipo Clitocybe dan lugar a sintomatología colinérgica periférica, con sudoración intensa, salivación, lagrimeo, aumento de la secreción bronquial, hipotensión, miosis, bradicardia. Las setas alucinógenas, como Psilocybe, consumidas entre jóvenes los fines de semana, van a ocasionar alucinaciones visuales y alteraciones de la percepción y del juicio, movimientos hiperquinéticos, in- 84 Zona TES Número

5 Guía de actuación ante sospecha de intoxicación por setas (micetismos) coordinación, vértigo, que se puede seguir de debilidad muscular y sueño; en niños especialmente pueden dar convulsiones. Como en cualquier intoxicación, hay que tratar al paciente y no a la seta. Especialmente en los micetismos de período corto de incubación, no van a ser necesarias las medidas de evacuación gástrica, debido a la naturaleza de los síntomas (vómitos o diarreas) y a la rapidez en la aparición de las manifestaciones sistémicas. La inducción de la emesis, además de enmascarar un síntoma importante para determinar el período de incubación, no es un procedimiento eficaz de vaciado gástrico transcurridos 30 minutos de la ingestión, tiempo sobrepasado cuando el niño acude al servicio de urgencias. Conviene administrar carbón activado, sustancia eficaz y con apenas efectos adversos. No se debe suprimir la diarrea, porque favorecen la eliminación de las toxinas. La aplicación de catárticos salinos no se indican en las intoxicaciones. Recordar que los micetismos son intoxicaciones grupales. En la anamnesis se preguntará si hay otros miembros de la familia o del grupo que ingirieron las mismas setas o el mismo guiso. Toma de muestras En las intoxicaciones por setas, es de gran interés poder identificar cuál ha sido la especie o las especies causantes. Por ello, siempre que sea posible, se procurará aportar todas las setas que hayan quedado (cocinadas o sin cocinar) incluso los restos de setas que se hayan depositado en la basura. Su identificación botánica no sólo sirve para confirmar la clínica, sino que a veces se diagnostican síndromes mixtos. Además, pueden aportar nuevos taxones al catálogo de especies tóxicas. Por otro lado, se utilizan para investigar la presencia de toxinas o si tienen sustancias psicoactivas. Si no se dispone de estas muestras, se recomienda hablar con los familiares o compañeros y, si es posible, volver al lugar donde se hallaron las setas y recolectar nuevos ejemplares para su estudio 5. Dónde aprender más setas y sus intoxicaciones: sociedades micológicas y otros recursos Desgraciadamente, no hay una regla fija e inmutable que permita diferenciar, a primera vista, las setas venenosas de las que no lo son. El uso de falsas creencias o antiguos métodos, como que el ennegrecimiento del ajo o de la cuchara de plata durante el guiso de las setas para demostrar su toxicidad, no se basan en datos científicos. Por ejemplo, A. phalloides no ennegrece ni el ajo ni la plata. Por tanto, la única forma de saber si los ejemplares que se recolectan en nuestros campos y bosques son aptos para el consumo, es mediante su identificación botánica. Ahora bien, el aprendizaje no es tarea fácil y siempre debe hacerse con personas que tengan una reconocida experiencia previa. En España existen, a nivel local, numerosas sociedades o asociaciones cuyo objetivo principal es crear cultura micológica mediante la investigación cotidiana y su divulgación. Una de las actividades más frecuentes es realizar reuniones con los miembros de la sociedad para estudiar e identificar las recolectas que realizan los aficionados los fines de semana. En época de setas se realizan excursiones micológicas en donde, después de llevar a cabo la recolección de setas, se procede a su identificación. Anualmente se montan exposiciones que suelen ir acompañas de conferencias impartidas por persona especializadas en los diferentes campos de la micología y se cuenta con bibliotecas en donde se pueden realizar diferentes tipos de consultas. Los trabajos científicos que desarrollan algunas de estas sociedades, suelen comunicarse a través de artículos en diferentes revistas especializadas o en sus propios boletines. Algunas Sociedades, incluso, organizan cursos de iniciación a la micología en los que se incluye la microscopia óptica. Por último decir que en los textos especializados, como son las guías de setas 6,7, pueden encontrarse amplias descripciones macro y microscópicas junto a claves de identificación, más o menos complejas, de la mayor parte de las setas que podemos encontrar en nuestros paseos por el campo, pero no han de utilizarse como recurso único cuando se van a ingerir ejemplares con los que no estamos muy familiarizados. La manipulación, las condiciones climatológicas, etc. pueden hacer cambiar los aspectos morfológicos más característicos de las setas, lo que crea confusiones y hace que su comestibilidad haya que ponerla siempre en cuestión. En cualquier caso las dudas deben consultarse a los profesionales micólogos. Dónde aprender más Para más información, consultar la página de la Asociación Española de Micología: Para enlaces a sociedades y asociaciones micológicas de toda España, consultar la página: Consultas médicas por emergencias toxicológicas, incluidas los casos por setas, 24 horas Servicio de Información Toxicológica. Teléfono: Teléfono personal sanitario: Atención las 24 horas, de los 365 días del año, por personal médico especializado. Bibliografía 1. Piqueras J. Intoxicaciones por plantas y hongos. Barcelona Masson SA; Ballesteros S, Ramón F, Iturralde MJ. Intoxicaciones por setas. Experiencia del Servicio de Información Toxicológica. Bol Soc Micol. Madrid. 2003;27: Piqueras J. Intoxicaciones de tipo ciclopeptídico (Faloidiano) producido por pequeñas Lepiotas. Butll Soc Catalana Micol. 1984;8: Ballesteros S, Ramón MF, Martínez-Arrieta R, Iturralde MJ. Una visión médica del consumo de las setas alucinógenas en España. Bol Soc Micol. 2005;29: Iturralde MJ, Ballesteros S, Ramón F. Retos en el diagnóstico de las intoxicaciones por setas. Rev Esp Toxicol. 2002;19: Monografía. Las setas de la Comunidad de Madrid. Agencia de Medio Ambiente de la Comunidad de Madrid; Phillips R. Mushrooms and other fungi of Great Britain & Europe (A Pan Original). Pan books: Zona TES Número