TALLER GUÍAS DE ACTUACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN DE INMUNOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Transcripción

1 TALLER GUÍAS DE ACTUACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN DE INMUNOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Juan Carlos Miralles López Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia (España) Dr. Luís Gonzaga Contreras Ortiz Hospital Ntra Sra del Rosell. Cartagena. Murcia (España) Dr Francisco Sarrio Amoros Hospital Virgen del Castillo. Yecla. Murcia (España) Introducción Estandarización Mecanismo de acción Indicaciones Contraindicaciones Fases y pautas Administración Reacciones adversas Interrupción del tratamiento 1

2 Tratamiento etiológico (específico e individualizado) de algunas enfermedades alérgicas, que consiste en la administración, generalmente subcutánea, de dosis progresivamente crecientes del material alergénico (extracto) al que el paciente está sensibilizado, con el fin de mejorar los síntomas asociados con la exposición posterior al alergeno causal. Es un fármaco constituido por una solución, extraída de una fuente alergénica (cultivo de ácaros, polen, epidermis de animales, etc.), que es sometida posteriormente a dos procesos : Purificación Estandarización 2

3 Su objetivo es eliminar del extracto crudo el material no antigénico potencialmente irritante, y por tanto no relevante para el tratamiento (ej. sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.). Pueden ser utilizadas diversas técnicas como la diálisis, la filtración en gel, cromatografía de intercambio iónico, etc. Su objetivo es garantizar la producción de extractos alergénicos de una forma reproducible: Presencia y cuantificación de todos los alergenos relevantes. Actividad alergénica total constante (potencia biológica) 3

4 IU (unidades internacionales) AU (unidad de alergia) BAU (unidad biológica de alergia) BU (unidad biológica) IR (índice de reactividad) TU (unidad terapeútica) UM (unidades masa) Etc. inicial de IgE específica y aparición de IgG específica. Induce cambios en los linfocitos Th2 (IL-4,IL-13 e IL-5) a Th1 (IL2, γ- interferón). A nivel celular bloqueo de receptores y de la expresión ICAM-1. 4

5 Th2 IL- 4 IgE + AG VACUNAS Respuesta tardía Th1 IFN- γ IgG - IL- 12 Macrófagos Enfermedades alérgicas respiratorias mediadas por IgE: Rinitis, conjuntivitis Asma bronquial Hipersensibilidad al veneno de himenópteros. Abeja Avispa Alergia a Látex (No hay estudios a largo plazo) 5

6 Pólenes Derivados epidérmicos de animales Gato Ácaros Hongos Alternaria Cladosporium Ocupacionales Harina de trigo Enfermedades inmunológicas severas: Colagenosis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Inmunodeficiencias graves. Neoplasias. Trastornos psiquiátricos severos. Falta de cumplimiento. Tratamiento con β-bloqueantes Colirios para glaucoma, etc. 6

7 Enfermedades que desaconsejen el uso de adrenalina: Hipertiroidismo grave Cardiopatía Hipertensión severa Embarazo: no se debe iniciar un tratamiento. Dermatitis atópica severa Subcutánea Sublingual Intranasal Oral (en fase experimental)» Stallergenes» ALK-Abelló 7

8 1. Preestacional Invierno Primavera Verano Otoño 2. Perenne 3. Coestacional Invierno Primavera Verano Otoño Invierno Primavera Verano Otoño Fase de iniciación: su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente. Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento. 8

9 Fase de Iniciación Dosis frecuentes y crecientes Fase de Mantenimiento Dosis más espaciadas y estables INICIO MTO Semanas La administración puede ser realizada por el pediatra o médico de Atención Primaria, de forma rutinaria, con la supervisión del alergólogo. Los pacientes con vacunas venenos de himenópteros y látex han de ser siempre controlados directamente por el alergólogo (Unidad de Inmunoterapia). 9

10 2-5 Frascos Numeración ascendente o con letras: 1, 2, 3, 4; A, B Cada frasco presenta concentración 10x del anterior Coloración tipo semáforo En pacientes muy sensibles Frasco frascos iguales de máxima concentración 10

11 Extractos Reconstituidos: Nevera: 2-8 º C Caducidad: Algo más de 1 año Extractos Liofilizados, SLIT One,, TOL : Lugar fresco y seco a Tª ambiente Liofilizados mayor caducidad Sobrepasar la Fecha de Caducidad únicamente implica una pérdida p de potencia CASO DE CONGELACIÓN Extractos Acuosos y Alergoides: Toleran 1 proceso Congelación/Descongelación Extractos Depot: Desechar CASO DE EXPOSICIÓN N A Tª T AMBIENTE < 15 Días: D Conservar > 15 Días: D Desechar CASO DE EXPOSICIÓN N A > 37 ºC Desechar Pérdida de potencia 11

12 Comprobar material disponible y medicación Control del estado clínico del paciente Control de la tolerancia de la dosis anterior Control del tiempo transcurrido desde la última aplicación Comprobar que no coincide con otras vacunas Adrenalina EpiPen Auto-Injector (0,3 mg)(etiqueta amarilla) para adultos. EpiPen Jr. Auto-Injector (0,15 mg)(etiqueta blanca) para niños. Adrenalina precargada Level. Material de intubación Laringoscopio Tubos endotraqueales Fiador Ambú Fuente de oxígeno Material para coger vía v a periférica rica Vía a y aguja tipo Abocath Líquidos perfusión Antihistamínicos nicos Corticoides 12

13 Catarro banal: Aplicar Reagudización n del Proceso Alérgico, Enfermedad infecciosa (febril o no) o exantemática: tica: Postergar 1 semana Caso de dudas: Si FEM ó PEF > 80%: Aplicar Si FEM ó PEF < 80%: Iniciar tto broncodilatador y postergar 1 semana Caso de no disponer de Medidor de Función Respiratoria: Auscultación Reagudizaciones o inestabilidad clínica frecuentes: No aplicar y valoración por Alergólogo 13

14 REACCIONES ADVERSAS REACCIONES LOCALES: muy frecuentes (10% de los pacientes) pero poco relevantes. Inmediatas: diámetro superior a 5 cm. Retardadas: diámetro superior a 10 cm. SISTÉMICAS: Leves-moderadas (rinitis o asma leve): 0,1-0,4% de las dosis. Severas (Urticaria-angioedema o asma severa, shock anafiláctico): 1 de cada dosis. Suelen aparer en los primeros 30 minutos. REACCIÓN N LOCAL INMEDIATA: < 5 cm: Continuar pauta > 5 cm: Reducir a última dosis tolerada y repetir una vez más antes de volver a ascender REACCIÓN N LOCAL TARDÍA: A: < 10 cm: Continuar pauta > 10 cm: Reducir a última dosis tolerada y repetir una vez más antes de volver a ascender NÓDULOS SUBCUTÁNEOS: Pasajeros: Continuar pauta Persistentes: Consultar con alergólogo REACCIÓN N SISTÉMICA: Consultar con alergólogo No son criterio de suspensión de IMT a menos que sean graves o de repetición. 14

15 En caso de retraso en la administración de la dosis subcutánea correspondiente: Durante el periodo de iniciación o 4 semanas: repetir la última dosis tolerada. o 6 semanas: repetir la penúltima dosis tolerada. o Más de 6 semanas: consultar al alergólogo. Durante el periodo de mantenimiento o 6-8 semanas: repetir la penúltima dosis tolerada. o Más de 8 semanas: consultar al alergólogo. Vacuna con gérmenes g vivos atenuados Posponer 1 semana desde su administración Vacuna con gérmenes g muertos inactivados o de ingeniería a genética Posponer 48 horas desde su administración Otra Vacuna alergénica Posponer 48 horas desde su administración 15

16 Técnica de administración del extracto Comprobar la temperatura del vial a administrar, pues excesivamente frío puede producir dolor y reacción local. Deben utilizarse siempre jeringas desechables, graduadas hasta 1 ml. La aguja deberá ser para uso subcutáneo. Limpiar la piel y el tapón del vial a administrar con un antiséptico. Se administrará por vía subcutánea. La inyección del extracto debe realizarse en la cara externa o en la parte dorsal del brazo, unos 4-5 cm por encima del codo, alternando el izquierdo con el derecho. 1. Se reconstruirá en caso de extractos liofilizados, siempre con el diluyente del fabricante. 2. Agitar suavemente el vial y extraer la dosis precisa para su administración, comprobando que se corresponde a la indicada en su pauta. 3. Estirar la piel del brazo con una mano, y con la otra se coloca la jeringa en ángulo de 45 grados en relación con la superficie de la piel; el bisel de la aguja estará dirigido hacia la piel. 16

17 4. Deberá aspirarse firmemente con el émbolo para asegurarnos que no hemos pinchado un vaso 5. Introducir la dosis correcta, presionando suavemente el émbolo. 6. Retirar la jeringa y no frotar la zona despues de la administración. Después de la administración Anotar siempre la fecha de la dosis, cantidad administrada y vial del que se ha extraído. Observación durante, al menos, 30 minutos. No realizar actividades que aumenten la temperatura corporal durante, al menos, 3 horas: ejercicio físico intenso, baños en agua caliente, sauna, etc. (Aceleran la absorción del extracto alergénico y aumentan la posibilidad de reacción adversa). Tratamiento de los posibles efectos adversos. 17

18 TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES LOCALES Corrección exquisita en la forma de administración. Hielo local Antihistamínicos orales Esteroides tópicos REACCIONES SISTÉMICAS SEVERAS. TRATAMIENTO Adrenalina IM (1 mg/ml): Adultos: 0,5 ml. Niños: 0,1 ml/ 10 kg peso. Infiltración con adrenalina en la zona de la inyección y torniquete proximal. Oxigenoterapia y fluidoterapia. Coticoides IV: Hidrocortisona mg. Antihistamínicos IV: Dexclorfeniramina 5 mg IV Considerar broncodilatadores inhalados. Ingreso para observación. 18

19 TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS MODERADAS. Adrenalina sc. Tratamiento sintomático: antihistamínicos orales o im broncodilatadores inhalados Considerar esteroides orales para frenar respuesta tardía. Comprobar siempre que la respuesta al tratamiento sea adecuada. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE REACCIONES SISTÉMICAS Inyección accidental de una dosis superior a la pautada. Administración de una dosis demasiado alta para la sensibilidad del paciente. Administración parcialmente intravenosa de la dosis, accidentalmente. 19

20 La retirada del tratamiento debe ser decidida por el alergólogo: Falta de eficacia clínica (tras 1 año de tratamiento en fase de mantenimiento) Falta de cumplimiento Contraindicaciones Mala tolerancia Eficacia clínica demostrada con abolición de la sintomatología en los dos años anteriores. Tras un mínimo de 3 años de tratamiento. Valorar la respuesta inmuno-alérgica del individuo y su grado de exposición alergénica. 20