ELECTROCARDIOGRAMA PEDIÁTRICO:

Transcripción

1 ELECTROCARDIOGRAMA PEDIÁTRICO: Interpretación y aplicación práctica Dra. Gª - Cuenllas Álvarez

2 INDICE 1.- INTRODUCCIÓN: 1.1 DEFINICIÓN 1.2 DERIVACIONES y su APLICACIÓN 1.3 COMPONENTES DEL ECG 1.4 DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS EN EL ECG 2.- LECTURA ECG. 2.1 PARA QUÉ SIRVE UN ECG? 2.2 SISTEMÁTICA: 1. FRECUENCIA 2. RITMO 3. EJE 4. INTERVALOS Bloqueo rama derecha / izquierda Hemibloqueo izquierdo anterior Bloqueo intraventricular Síndromes de preexcitación: Wolf-Parkinson-White 5. HIPERTROFIAS Hipertrofia auricular Hipertrofia VD / VI Hipertrofia ventricular y sobrecarga de volumen y presión 6. REPOLARIZACIÓN Efecto digitálico Pericarditis IAM Alteraciones hidroelectrolíticas: calcio y potasio 3.- DIFERENCIAS DEL ECG DEL NIÑO CON RELACIÓN AL ADULTO. 4.-TABLAS DE VALORES NORMALES ECG SEGÚN EDAD.

3 INTRODUCCIÓN 1.- DEFINICIÓN: el ECG es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. 2.- DERIVACIONES y su APLICACIÓN: conexiones que registran la actividad cardíaca desde distintos ángulos. PLANO FRONTAL: Bipolares: I, II, III Unipolares: avr, avl, avf PLANO HORIZONTAL: Precordiales: V1,V2, V3, V4, V5, V6

4 3.- COMPONENTES DEL ECG. SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA.

5 1.- ONDA P: -Primera deflexión positiva -Representa despolarización auricular. -Generalmente menor 0.10 s (2,5 cuadritos) y <2,5mm voltaje. -Suele seguirse de un complejo QRS -Es(-) en AVR y bifásica en V1, en el resto (+) 2.- COMPLEJO QRS: Representa la despolarización ventricular. Amplitud variable. Duración < 0.12 seg. Compuesta por 3 ondas: - ONDA Q: 1ª deflexión negativa. Despolarización del septo. Presente en I, II, III, avf, V5 y V6. Duración < 0.04 sg. En avf y V5 < 6mm y V6 <5mm. - ONDA R: 1ª deflexión positiva tras la P o la Q. La amplitud es proporcional al porcentaje de despolarización que se dirige a la derivación. - ONDA S: deflexión negativa que sigue a la onda R 3.- ONDA T: repolarización de los ventrículos. Negativa en V1 (de los 6 ddv a los 12 años). Es positiva en V1 en RN salvo en RNPT. 4.- ONDA U: repolarización del sistema de Purkinje. 5.- INTERVALO PR: tiempo que tarda el impulso en atravesar las aurículas y el nodo AV. Se mide desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS. Normal sg 6.- INTERVALO QRS: tiempo que tarda el impulso en despolarizar los ventrículos. Se mide desde el inicio de la onda Q al inicio del segmento ST. Normal seg.

6 7.- INTERVALO QT: duración total de la despolarización o repolarización ventricular. Se mide desde el inicio del QRS al final de la onda T. QTc normal <0.45 seg. Varía con la frecuencia (medir en tramos de mayor frecuencia). 8.- SEGMENTO ST: repolarización precoz de los ventrículos. Se mide desde el punto J hasta el inicio de la onda T. (El punto J es aquel donde el complejo retorna a la línea isoeléctrica). Es horizontal e isoeléctrico. Elevación o depresión de 1mm en derivaciones de los miembros es normal y 2mm en las precordiales. Su elevación o depresión puede indicar anormalidades. DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS EN EL ECG:

7 LECTURA DEL ECG 1.- PARA QUÉ SIRVE UN ECG? Informa de las cavidades cardiacas y de la posición del corazón. Identificar trastornos del ritmo, problemas de conducción y desequilibrio hidroelectrolítico Permite diagnosticar: IAM, isquemia y pericarditis. Controlar la recuperación de un IAM Vigilar los efectos de fármacos: cambios de QRS, intervalo PR y segmento ST. Evaluar funcionamiento de los marcapasos. 2.- SISTEMÁTICA: FREIHR Antes de interpretar un ECG: - prestar siempre atención al paciente: EDAD, CLÍNICA y EXPLORACIÓN FÍSICA. - comprobar calibración: Voltaje 10 mm/mv para una velocidad de 25 mm/seg. 1.- FRECUENCIA: medida en latidos por minuto. 300 / número de cuadrados grandes entre dos complejos QRS consecutivos. Valores normales en reposo: RN: lpm 2 años: lpm 4 años: lpm >6 años: lpm Adultos: lpm

8 2.- RITMO Ritmo normal: ritmo sinusal Onda P delante de cada complejo QRS Eje onda P normal entre 0º y 90º Onda P positiva en I, II y avf Arritmia sinusal: es un ritmo normal. Se produce por aumento del tono vagal. Puede ser respiratoria, con aumento de FC en inspiración y lo contrario en espiración. Paro sinusal: fallo momentáneo en la producción del estímulo del nodo sinusal. Puede observarse en pacientes normales por aumento del tono vagal. ECG: pausa más prolongada entre dos complejos QRS normales y duración de la pausa tiempo no múltiplo de un ciclo PP normal Ritmo anormal Ausencia de ondas P (ritmo nodal, FA, ritmo idioventricular) Múltiples ondas P ( fluter A, Bloqueo AV 2º o 3º grado...) Eje anormal (situs inverso, ritmo auricular)

9 3.- EJE. Cálculo del eje: localizar el cuadrante con I y avf. Para calcular el ángulo dentro del cuadrante: -buscar la derivación isodifásica y será perpendicular a ella. -buscar la derivación con el QRS mayor y el eje es contiguo a ella. Eje normal Eje izquierdo Eje derecho Eje extremo D/I Eje normal: RN: eje derecho, + 125º. RNPT eje izquierdo. 1 mes: + 90º 3 años: +60º Adulto: +50º Desviación del eje a la derecha eje del QRS es mayor que el límite superior para su edad en hipertrofia de ventrículo derecho en bloqueo de rama derecha Desviación del eje a la izquierda eje del QRS es mayor que el límite inferior para su edad en hipertrofia de ventrículo izquierdo bloqueo de rama izquierda hemibloqueo izquierdo anterior (CIA OP) 4.- INTERVALOS. PR: tiempo desde el inicio de la onda P al inicio del QRS. Varía con la edad y la frecuencia. PR largo: BAV primer grado, miocarditis, digital, hiperpotasemia, hipoxia, isquemia, Kawasaki, FR. PR corto: síndromes de preexcitación (WPW), ataxia de Friedrerich.

10 QT: tiempo desde el incio de la onda Q al final de la onda T. Se relaciona con la frecuencia, por lo que se calcula el QTc. Ej. QT largo QTc normal <0.45 (<0.49 en menores de 6 meses) QT largo: hipocalcemia, miocarditis, TCE, S. del QT largo fármacos (quinidina, procainamida ) QT corto: hipercalcemia y digital. QRS: tiempo desde el inicio de la onda Q al final de la onda S. Normal entre seg. Varía con la edad. La anormal duración del QRS se conoce como trastornos de la conducción intraventricular: bloqueos de rama bloqueos intraventriculares s. preexcitación (WPW) arritmias ventriculares marcapasos ventricular A: QRS normal B: BRD C: WPW D: bloqueo intraventricular BLOQUEO RAMA DERECHA Es la forma más frecuente de retraso de la conducción en niños. Criterios: o Duración del QRS > límite superior para su edad. o Desviación del eje a la derecha. o Retraso terminal del QRS: R terminal ancha en avr, V1 y V2 (rsr ) S amplia y ancha en I, V5 y V6. o En adolescentes y adultos cambios en el ST y T. En presencia de BRD no podemos diagnosticar hipertrofia VD. El patrón RsR o RSR es frecuente y normal en niños, siempre que: o La duración del QRS no esté aumentada o El voltaje de la R no sea elevado

11 BLOQUEO RAMA IZQUIERDA Criterios: o Desviación eje a la izquierda o Duaración del QRS > límite superior o Pérdida de ondas Q en V5 y V6 o Retraso terminal del QRS. R terminal y ancha en I, avl, V5 y V6. Ondas S anchas en V1 y V2 o Son frecuentes el descenso de ST y la inversión de T en V4 a V6. En presencia de BRI no se puede diagnostucar IAM ni hipertrofia ventricular. HEMIBLOQUEO IZQUIERDO ANTERIOR Criterios: o Desviación del eje a la izquierda (-30º a -90º). La derivación I debe ser fundamentalmente positiva y II y III predominantemente negativas. o Debe existir onda rs inicial en las derivaciones II, III y avf. o Onda q pequeña en avl y/o I Hallazgo característico de niños con defectos de cojinetes endocárdicos (canal AV) y atresia tricúspidea. BLOQUEO INTRAVENTRICULAR Prolongación del QRS, Se asocia con: o Trastornos metabólicos o Isquemia miocárdica o Fármacos (quinidina, procainamida) o Enfermedades miocárdicas difusas (fibrosis, enfermedades sistémicas)

12 SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN: SÍNDROME WOLF-PARKINSON-WHITE Se origina por una vía anómala entre las aurículas y los ventrículos. Criterios: o PR corto o QRS ancho o Onda delta En presencia de WPW no se pueden aplicar criterios de hipertrofia. 5.- HIPERTROFIAS. Hipertrofia auricular: a) Hipertrofia AD: P pulmonar, alta (amplitud > 3mm en II, V1 y V2) b) Hipertrofia AI: P mitral, ancha y mellada (anchura > 0.10 mseg (2.5 mm) en II, avl, V5 y V6). c) Hipertrofia biauricular: ondas P < 3mm y > 10 seg (2.5 mm).

13 Hipertrofia ventricular: a) Hipertrofia VD: Eje derecho Voltajes del QRS a favor del VD: o R en V1, V2, avr > que límite superior para su edad o S en I y V6 > que límite superior para su edad Anormal R/S a favor del VD: o R/S en V1 y V2 > que normal para su edad o R/S en V6 < 1 (en mayores de 1 mes de vida) T positivas en V1 en mayores de 3 días a 6-12 años. Ondas Q en V1 (qr o qrs en V1) En presencia de hipertrofia VD que las T sean negativas RSR en V1 (sobrecarga de volumen) V1 Sobrecarga de volumen VD rsr, QR > 0.04seg, T (-) Sobrecarga de presión VD R altas, QR > 0.04 seg, T (+) o ST y T (-), R/S > normal para edad V6 S terminal ancha S terminal ancha, R/S < normal para edad

14 b) Hipertrofia VI: Eje izquierdo. Voltaje del QRS a favor del VI: o R en I, II, III, avf, V5 y V6 > normal para edad o S en V1 y V2 > normal para edad Anormal R/S a favor de VI o R/S en V1 o V2 < normal para edad Q en V5 y V6 > 5 mm con T altas y simétricas En presencia de hipertrofia VI T planas e invertidas en II, avf, V5 y V6 Sobrecarga volumen VI Sobrecarga presión VI V1 S profunda, R altas S profundas, T (+) V6 Q profundas > 0.04 seg, T altas y picudas, QR > 0.05 seg R altas, ST y T (-) 6.- REPOLARIZACIÓN. Segmento ST: Se mide desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Es horizontal e isoeléctrico La elevación o depresión de 1 mm en las derivaciones de los miembros y 2 mm en las precordiales en normal. a) Alteraciones del ST (ST elevado o descendido) Hipertrofia ventricular grave Impregnación digitálica Descenso patológico: el mantenido y horizontal

15 Pericarditis Miocarditis IAM o isquemia Alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia o hipopotasemia) Aneurisma ventricular Patología intracraneal Síndrome de Brugada: BRD + elevación ST en V1 a V3: Onda T: Redondeada y asimétrica Es normal encontrar ondas T negativas en precordiales derechas V1 a V3-V4 (desde los 2 ddv a los 12 años). Si existen ondas T positivas en V1 (hasta los 8 años), se considera HVD 1. Amplitud normal o V5 <1 año 11 mm, >1 año 14mm o V6 <1 año 7 mm, >1 año 9mm. a) Ondas T anormales Ondas T altas y picudas Hiperpotasemia HVI Accidente cerebrovascular (hemorragia cerebral) IAM posterior Ondas T planas o bajas RN normales Hipotiroidismo Hipert o hipoglucemia Pericarditis Miocarditis Isquemia miocárdica Efecto digital Efecto digitálico. Acortamiento de QTc Descenso de la parte terminal del segmento ST Disminución de la magnitud de la onda T

16 Pericarditis. a) Cambios ECG por lesión subepicárdica del miocardio: Momento agudo: elevación ST en derivaciones de miembros y precordiales (sobre todo izquierdas). Concavidad superior. PR descendido difuso. No inversión de onda T. A los 2-3 días: normalización del ST. Onda T pequeña y positiva. A las 2-4 semanas: inversión onda T. A los 4 meses: retorno a la normalidad. b) Cambios ECG por derrame pericárdico: QRS de bajo voltaje en muchas derivaciones (voltaje de complejos QRS < 5 mm en derivaciones de los miembros). IAM. Raro en pediatría. Se diferencia de pericarditis aguda por las características clínicas y por el ECG: En IAM las elevaciones del ST son localizadas (no difusas) y de convexidad superior En IAM pueden aparecer ondas Q (lo cual no ocurre en pericarditis aguda).

17 Alteraciones del calcio. a) Hipocalcemia: prolonga ST sin afectar la duración de la onda T, con prolongación del QTc. b) Hipercalcemia: acorta ST sin afectar a la duración de la onda T (acorta QTc). Alteraciones del potasio. DIFERENCIAS DEL ECG DEL NIÑO CON RELACIÓN AL ADULTO FC mayor, reduciéndose con la edad. Cuanto menos edad, más frecuente arritmia sinusal y migración de marcapasos Intervalos más cortos. Intervalo PR: o Al nacer alrededor de ± 0.10 seg. o Va alargándose y a los 12 años es de ± 0.12 seg Dominio de VD en neonatos y lactantes 2 : o Eje derecho o S en I, V5 y V6

18 o R/S altas en precordiales derechas La onda R o en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin crecimiento del VI. o R>S en V1, sin crecimiento VD Ondas T en precordiales derechas (V1 a V3-V4): o 1ª semana de vida (+) o Tras la 1ª semana de vida (-) de V1 a V3-V4 o A partir de los 6 años se va haciendo positiva Es normal patrón RSR en precordiales derechas (sin cumplir criterios de BRD) 1. Es normal elevación del punto J en adolescentes (no confundir con elevación del ST) 1. TABLAS VALORES ECG NORMALES P R Rijnbeerk et al. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. European Heart Journal (2001) 22,

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20 BIBLIOGRAFÍA 1.- Tipple M. Interpretation of electrocardiograms in infants and children. Images Paediatr Cardiol 1999;1: Chetan Mehta, Rami Dhillon. Understanding paediatric ECGs. Current Paediatrics (2004) 14, P R Rijnbeerk et al. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. European Heart Journal (2001) 22, Myung Park et al. El electrocardiograma pediátrico Bennett DH. Arritmias cardiacas