casos clínicos Anna Turon Paula Casano

Transcripción

1 casos clínicos Anna Turon Paula Casano 25 octubre 2012

2 CAS0 1

3 motivo de consulta CAS0 1 Paciente sexo masculino de 6a 7m Refieren.. aumento de tamaño pene erecciones vello púbico y bigote desde hace unos 2 meses

4 motivo de consulta CAS0 1

5 Anamnesis Antecedentes personales Perinatológicos Qué preguntaríamos? Crecimiento Patología SNC Ingesta de fármacos Antecedentes familiares Pubertad en padres Talla media parental Enfermedad actual Tiempo de evolución Síntomas asociados

6 antecedentes personales Fruto de 2 ª gestación controlada sin incidencias Parto eutócico a las 40 SG, PN 3950g (p90), LN 50 cm (p 41) CAS0 1 No antecedentes patológicos de interés No antecedentes familiares de interés

7 exploración física CAS0 1 Peso kg (+0.4DE), talla 120 cm (+0.08DE) Desarrollo puberal A1 P2 G2 Bigote fino Volumen testicular: 4 ml/ 4mL homogéneos, no masas Pene engrosado

8 CAS0 1 Peso: kg (+0.4DE) Talla: 120 cm (+0.08DE) Vel. Crecimiento: 7cm en 6m

9 orientación diagnóstica? CAS0 1 Pubertad precoz Niño caracteres sexuales secundarios < 9 años Origen? Central Activación prematura del eje H H G Desarrollo puberal acelerado pero siguiendo el timing de una pubertad normal Secreción autónoma de esteroides sexuales Periférica Desarrollo puberal acelerado que no sigue la secuencia habitual de la pubertad. Diferente en función de la etiología.

10 Edad ósea 7a CAS0 1

11 orientación diagnóstica? Con los datos clínicos. CAS0 1 PP Central o Periférica?

12 pruebas complementarias CAS0 1 HORMONAS Lutropina (LH) <0,07 U/L 1,8 8,2 Folitropina (FSH) <0,05 U/L 1,4 13,6 Testosterona 72,93 nmol/l 5,8 28,1 Nos orienta? a) PP Central b) PP Periférica c) No se puede concretar

13 pruebas complementarias Qué exploraciones complementarias realizarías en primer lugar en función de tu sospecha? CAS0 1 A) Completar estudio de andrógenos B) Procrin C) Ecografía abdominal D) RMN craneal

14 Que causas de PP descartarías?

15 pruebas complementarias CAS0 1 HORMONAS Lutropina (LH) <0,1 U/L <5 Folitropina (FSH) <0,1 U/L <5 Testosterona 57, nmol/l ng/dl <0,9 <25 Androstendiona 10 nmol/l 0,7 3 17OHProgesterona 5 ng/ml <0,7 T4 libre 5,5 pmol/l 9,1 25 TSH 2,4 mu/l 0,3 4,5 Beta HCG pendiente

16 Qué prueba realizarías en siguiente lugar?

17 pruebas complementarias CAS0 1 Ecografía abdominal Ecografía testicular sin hallazgos

18 pruebas complementarias CAS0 1 Llega de laboratorio resultado de beta HCG HORMONAS Prolactina 94,9 ng/ml 3,7 15,2 IGF 1 41 ng/ml Cortisol <1 ug/dl B HCG 232,5 U/L <1,2 LCR Bioquímica normal AFP 2,9 ug/l b HCG 166,5 U/L

19 Orientación diagnóstica? CAS0 1 PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA

20 Orientación diagnóstica? CAS0 1 cuál es la sospecha diagnóstica? qué prueba realizarías a continuación?

21 expl. complementarias: RMN CAS0 1 Lesión sólida hipofisaria que ensancha silla turca 17*10 mm

22 expl. complementarias: RMN CAS0 1 Lesión sólida hipofisaria que ensancha silla turca 17*10 mm RMN ESPINAL normal

23 orientación diagnóstica? CAS0 1 Pubertad precoz Niño caracteres sexuales secundarios < 9 años Origen? Central Activación prematura del eje H H G Desarrollo puberal acelerado pero siguiendo el timing de una pubertad normal Secreción autónoma de esteroides sexuales Periférica Desarrollo puberal acelerado que no sigue la secuencia habitual de la pubertad. Diferente en función de la etiología.

24 Etiología CAS0 1 Origen suprarrenal Hiperplasia suprarrenal congénita Adenoma/Carcinoma suprarrenal Tumores PERIFÉRICA Gonadales productores de HCG Función gonadal autónoma Sd. McCune Albrigth Testotoxicosis Ingesta esteroides sexuales

25 Orientación diagnóstica? CAS0 1 PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA Tumor germinal de SNC secretor

26 evolución Plan a seguir : CAS Parar la pubertad con análogos GnRh dada la edad? 2. Esperar respuesta a QT?

27 evolución CAS0 1 Inicio tratamiento sustitutivo con L tiroxina e hidrocortisona Inicio QT (protocolo SIOP CNS GCT 2003) 4 ciclos PEI (cisplatino etopósido ifosfamida) RT 54 Gy

28 evolución CAS0 1 Testosterona Inicial 1 mes 2 meses Post QT 57,5 <0.7 < <20 <20 nmol/l ng/dl b HCG <1.2 <1.2 U/L

29 Tumores de células germinales (GCT) CAS Extracraneales: Gonadales (disgerminoma, seminoma) Extragonadales (mediastino, retroperitoneo) 2. Intracraneales: Se diferencian por histología y marcadores (b hcg, AFP) Germinomas Puro (no secretor): el más frecuente (60%) Con sincitiotrofoblasto (secretor de b hcg) Tumores de cél germinales no germinomatosos (carcinoma embrionario, tumor seno endodérmico, coriocarcinoma, teratoma, mixto) Acta Oncol Jan;51(1):3 9. Jorsal T, Rorth M

30 GCT intracraneales CAS % de los tumores de células germinales intracraneales se producen en menores de 20 años (pico 10 12a) Localizaciones más frecuentes: pineal o supraselar. Otras: ganglios basales, ventrículos, tálamo Relación H:M 2,5:1 Endocrinopatías si afectación supraselar (alteración eje H H: retraso crecimiento, diabetes insípida, pubertad retrasada..) o pubertad precoz por producción b hcg. Pueden aparecer antes que se detecte por RMN. La primera manifestación radiológica puede ser engrosamiento del tallo hipofisario

31 b-hcg Es un marcador sensible y específico de ciertos tumores de células germinales intracraneales CAS0 1 Los germinomas con sincitiotrofoblasto y algunos tumores de cél germinales no germinomatosos secretan b hcg, alcanzando concentraciones séricas que varían entre 0,1 y 2000 mui/ml Consta de subunidad α (92 aminoácidos) idéntica a LH, TSH, FSH y subunidad β (152 aminoácidos) Utilidad para el diagnóstico, evaluación de respuesta y seguimiento

32 hcg en LCR CAS0 1 Marcador más sensible de tumores de células germinales intracraneales hcg en LCR >50 mui/ml constituye fuerte indicador de la presencia de tumores de células germinales intracraneales Utilidad en el diagnóstico diferencial de lesiones supraselares Ferguson A. Clin Chem. 2008;54: Katagami H et al. Horumon to Rinsho. 2003;51:

33 CAS0 2

34 motivo de consulta CAS0 2 Paciente de sexo masculino de 5 años de edad. Consultan por talla alta y crecimiento acelerado el último año.

35 antecedentes personales CAS0 2 Procedente de Haití (adopción). En España desdehace2 años. Antecedentes perinatales desconocidos Estudiado en CCEE Pediatría (protocolo adopción) al mes de su llegada PPD 22mm. Rx tórax y TC pulmonar normales (infección latente, recibe isoniacida + rifampicina)

36 exploración física CAS0 2 Buen estado general. No dismorfias. Piel y mucosas bien. 3 manchas café con leche (cadera, nalga derechas, mejilla; 1 >3cm). ACR: normal Abd: normal NRL: no focalidades neurológicas, retraso cognitivo leve no filiado.

37 exploración física CAS0 2 Desarrollo puberal A1 P2 G2 No vello facial Volumen testicular: 4 ml/ 4 ml Homogéneos, no masas. Pene engrosado

38 CAS0 2 Peso: 32 kg (+3,7DS) Talla: 123 cm (+3DS) EO: 7a 6m

39 orientación diagnóstica? Con los datos clínicos. CAS0 2 PP Central o Periférica?

40 pruebas complementarias? CAS0 2 qué prueba complementaria solicitarías en primer lugar? qué solicitarías en la analítica?

41 exploraciones complementarias CAS0 2 HORMONAS Tiroxina libre (FT4) 14 pmol/l 9,1 25,0 Tirotropina (TSH) 1,39 mu/l 0,3 4,5 Lutropina (LH) 2,15 U/L < 5,0 Folitropina (FSH) 1,57 U/L < 5,0 IGF ng/ml OHP progesterona 2,1 ng/ml <0,7 Androstendiona 0,4 nmol/l 0,7 3 Testosterona 173 ng/dl < 25

42 exploraciones complementarias CAS0 2 Nos orienta? a) PP Central b) PP Periférica c) No se puede concretar

43 exploraciones complementarias CAS0 2 qué prueba realizarías a continuación?

44 CAS0 2 exploraciones complementarias: RMN Tumoración hipotálamoquiasmática de probable origen glial

45 Cómo definir pubertad precoz Criterios clínicos Pubertad progresiva y aceleración del crecimiento son el pilar del diagnóstico. Valorar al paciente en 3 6 meses En caso de estadios Tanner III con edad ósea avanzada esta observación puede no ser necesaria.

46 Cómo definir pubertad precoz Criterios analíticos Gonadotrofinas basales. LH > UI/L en análisis de última generación Sin embargo un 35 50% de PPC, sobre todo en niñas pueden tener basales < 0,1 UI/L1 Eur J End 2012 FSH basal poca utilidad al igual que ratio LH/FSH Estradiol y testosterona: prepuberal estradiol < 1 pg/ml (3,7pmol/L) prepuberal testosterona > 10 ng/dl su elevación en basal se correlaciona con PP, pero la normalidad no lo descarta

47 Cómo definir pubertad precoz Criterios analíticos Estimulación con GnRH o con análogos de GnRHa pico LH > 5 UI/L puede discriminar prepúberes de fases iniciales puberales pico FSH menor especifidad LH/FSH > menor S/E

48 Etiología Idiopática Constitucional o familiar (M:H 10:1) CENTRAL Secundaria Tumores SNC: astrocitoma, craneofaringioma, gliomas, pinealomas,.. Anomalías congénitas SNC: quiste aracnoideo, hidrocefalia, hamartoma hipotalámico, mielomeningocele, displasia septoóptica, quiste supraselar RT, TCE, cirugía.. Exposición crónica a esteroides sexuales (secundaria a PPP) Infecciones, inflamación

49 exploraciones complementarias CAS0 2 HORMONAS Prolactina 423 mu/l Cortisol 7 ug/dl AFP 1,5 ug/l <15 b HCG 1,2 U/L <1,2

50 orientación diagnóstica? CAS0 2 PUBERTAD PRECOZ CENTRAL

51 exploraciones complementarias CAS0 2 Biopsia: Tumoración hipotálamoquiasmática, adherida a nervio óptico. AP compatible con astrocitoma de bajo grado.

52 exploraciones complementarias Sospecha NEUROFIBROMATOSIS?? 3 manchas café con leche Glioma afectando nervio óptico Criterios diagnósticos (2 o más) 6 o más manchas café con leche, iguales o > 5 mm de diámetro en pacientes prepúberes y de 15 mm en pacientes postpúberes. Glioma del nervio óptico. Éfelides en axilas o ingles. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo,o uno plexiforme. Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris). Displasia del esfenoides o adelgazamiento de la cortical de los huesos largos con o sin pseudoartrosis. Un familiar de primer grado afecto (padre, hermano o hijo) de acuerdo con los criterios previos.

53 Sospecha Neurofibromatosis? Aparición progresiva de las manifestaciones clínicas: sólo el 50% de los niños con NF1 sin antecedentes familiares cumplen criterios al año de vida. La mayoría se pueden diagnosticar a los 4 años y a los 11 años el 95% En este caso, se solicitó estudio genético a pesar de no cumplir criterios Estudio genético NF1 negativo (sólo detecta 70% casos)

54 Neurofibromatosis 12 40% de los pacientes con NF 1 y glioma óptico quiasmático presentan pubertad precoz. CAS0 2 Pueden presentar pubertad precoz SIN glioma óptico. Lesiones en sust blanca? Alteraciones a nivel celular? Cnossen et al, Pediatrics 1997 Oct, 100 (4):

55 evolución Plan a seguir : CAS Parar la pubertad con análogos GnRh dada la edad 2. Esperar respuesta a QT

56 evolución CAS0 2 Se inicia tratamiento con análogo de GnRH Decapeptyl 3.75 mg/28d Tratamiento QT, protocolo COG P9970 (CisPt e irinotecan; 4 ciclos)

57 PUBERTAD PRECOZ CENTRAL En el 8% niñas y 40% niños sin síntomas neurológicosla PPC es secundaria a patología orgánica de SNC Este porcentaje disminuye con la edad ( sólo el 2 7% niñas de 6 8 años) o si asocian factores raciales, familiares, adopción.. Realizar siempre imagen en niños/as < 6 años. Controversia en niñas entre los 6 8 años J Pediatr 2003;143(3): J Pediatr Endocrinol Metab 200;13(suppl 1):