Agenesia renal en niñas y alteraciones congénitas del tracto genital

Transcripción

1 Agenesia renal en niñas y alteraciones congénitas del tracto genital Reporte de 3 casos Introducción La agenesia renal es una alteración que puede constituir el primer hallazgo en un grupo de síndromes congénitos importantes que involucran el desarrollo anormal del tracto genital en pacientes del género femenino. El síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRK) y la asociación MURCS (M: Müllerian duct aplasia, R: Renal aplasia, C: Cervicothoracic, S: somite dysplasia) se encuentran asociados a la presencia de agenesia renal. Reportamos 3 casos de pacientes femeninas que por el hallazgo de riñón único fueron estudiadas detectándose patología genital. Aunque ninguna de ellas ha sido manejada todavía desde el punto de vista genital, pretendemos alertar sobre la necesidad del estudio genital de las pacientes prepúberes con agenesia renal para poder llegar a estos diagnósticos que pueden implicar el compromiso de su función sexual y reproductiva. Reporte de Casos Caso No 1 Paciente de 19 años de edad en amenorrea primaria. Historia de múltiples episodios de infección urinaria a partir del año de edad. Al Hospital de la Misericordia ingresa a la Dr. Camilo Orjuela Rodríguez Profesor Asistente Departamento de Cirugía Unidad de Urología Dr. Gustavo Malo Rodríguez Profesor Asociado Departamento de Cirugía Unidad de Urología Dr. Juan Carlos Valero Pulido Residente IV Urología Universidad Nacional de Colombia edad de 6 años con un episodio de emergencia hipertensiva. Sus estudios demostraron la presencia de riñón único izquierdo con reflujo vésico renal grado V/V. DMSA muestra riñón único izquierdo aumentado de tamaño y con captación irregular compatible con cicatrices. Urodinámicamente se demostró una vejiga hiporrefléxica con buena acomodación por lo cual se ha venido manejando con programa de cateterismo intermitente sin cursar con infecciones urinarias y permaneciendo su función renal estable. Adicionalmente se documentó la presencia de múltiples hemivértebras en la columna toráxica por lo cual fue sometida a artrodesis a la edad de 12 años. Potenciales evocados y RNM de columna no muestran patología medular. Al examen físico genital se observa ausencia del introito vaginal. Presentó telarquia a los 12 años y pubarquia a los 13 años. Actualmente baja talla, vello púbico y glándulas mamarias Tanner 4. En el estudio de amenorrea se le solicita ecografía pélvica la cual no muestra imágenes compatibles con hematometra o hematocolpos. Su última creatinina es de 1.0 mg/dl. Se considera el caso corresponde a una asociación MURCS con agenesia de útero y vagina. Se le ha planteado una vaginoplastia cuando desee iniciar su vida sexual. (Imagen No 1) REPORTE DE CASOS 51

2 Imagen No. 1: a. Ausencia de introito vaginal b. Glándulas mamarias Tanner 4 c. Vello púbico Tanner 4 d. DMSA: Riñón único izquierdo aumentado de tamaño y con captación irregular fía realizada por cuadro de dolor abdominal secundario a intoxicación exógena. Su vía urinaria fue estudiada demostrándose adicionalmente la presencia de reflujo vésico renal izquierdo grado II/V con DMSA normal. Ecografía pélvica demostró masa retrovesical de 86 x 49 x 50 mm compatible con hidrocolpos y/o mucocolpos. Se realizó inicialmente tomografía axial computarizada y luego RNM abdominal y pélvica en la que se evidencia imagen retrovesical piriforme de 140 x 40 x 45 mm de paredes delgadas y contenido líquido que se extiende hacia la vagina (Imagen No 2 y No 3). Al examen físico no se evidencia el introito vaginal y no hay abombamiento evidente compatible con himen imperforado. Se considera el caso compatible con la presencia de una tabique vaginal transverso por lo cual se programará para examen bajo anestesia y vaginoplastia. 52 Caso No 2 Paciente de 5.5 años de edad. A los 2 años de edad presenta 2 episodios documentados de infección urinaria requiriendo manejo hospitalario. Sus estudios demostraron la presencia de riñón único izquierdo con reflujo vésico-renal grado IV/V con defecto de captación a nivel del polo superior en el DMSA. Al examen genital se documenta la ausencia de introito vaginal. Se le realizó RNM abdominal y pélvica sin demostrarse la presencia de útero y vagina con evidencia de ovarios dentro de límites normales. Actualmente bajo quimioprofilaxis, sin nuevos episodios de infección urinaria. Ultima cistografía demostró reflujo de bajo grado durante la fase miccional. Se considera el caso corresponde a un síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Se realizarán ecografías seriadas cerca de la pubertad para descartar la presencia de masa pélvicas y se ofrecerá posteriormente vaginoplastia. Caso No 3 Paciente de 8 años de edad. Hallazgo incidental de agenesia renal derecha en ecogra- Imagen No. 2: En a (ecografía) y en b (tomografía axial computadorizada) se aprecia imagen retrovesical compatible con muco o hidrocolpos. Adicionalmente en b se aprecia su riñón único izquierdo funcionante y sin dilatación. Discusión La agenesia renal unilateral es una alteración que puede constituir el primer hallazgo en un grupo de síndromes congénitos importantes. Es encontrada en por 1000 autopsias y usualmente es diagnosticada de

3 Imagen No. 3: RNM abdominopélvica en la que se aprecia la imagen retrovesical de contenido líquido. manera incidental al realizar estudios imagenológicos. Barakat 1 describe que entre el 37 y el 60% de las mujeres y el 12% de los varones con agenesia renal unilateral presentan algún tipo de anomalía genital. Específicamente en las mujeres se ha descrito: agenesia y duplicación uterina, utero rudimentario, unicorne o bicorne, ausencia o duplicación vaginal, ausencia o hipoplasia ovárica, ausencia de trompas de Falopio y anomalías de los genitales externos. El síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster- Hauser (MRK) es una patología congénita que comprende atresia vaginal y otras alteraciones de los conductos müllerianos (paramesonéfricos) asociadas a la agenesia renal. Este síndrome usualmente permanece indetectable hasta que la paciente consulta por amenorrea primaria a pesar de un desarrollo sexual femenino normal, es la segunda causa de amenorrea primaria y tiene una frecuencia estimada de 1 de cada a nacidas vivas. Fue descrito por primera ocasión por August Franz Joseph Karl Mayer (anatomista y fisiólogo Alemán) en En 1838 Karl Freiherr von Rokitansky (patólogo austríaco) incluyó la agenesia del útero y la vagina como consecuencia del desarrollo anormal de los conducto müllerianos, en 1910 Hermann Küster (ginecólogo alemán) identificó la asociación con alteraciones de la vía urinaria como ectopia y agenesia renal, junto con alteraciones esqueléticas y en 1961 G. A. Hauser (ginecólogo alemán) hace la diferenciación entre el MRK y el síndrome de Feminización testicular (nomenclatura antigua para la Insensibilidad total a los andrógenos por defecto del receptor androgénico) 2. Desde el punto de vista fisiopatológico vale la pena recordar algunos conceptos básicos de la embriología del aparato genital femenino. Entre la semana 8ª y 10ª de gestación, los ductos müllerianos detienen su desarrollo por el efecto de la sustancia inhibidora del Müller (SIM). El útero, el cérvix y los 2/3 superiores de la vagina se forman de la unión de las porciones caudales de los conductos müllerianos; las trompas de Falopio se desarrollan a partir de los extremos cefálicos no fusionados de los mismos y el sistema renal se desarrolla simultáneamente de los conductos mesonéfricos (Wolff). La etiología del MRK permanece desconocida, sin embargo existen hipótesis que involucran tanto a la SIM y a su gen así como a su receptor como posibles responsables. Se cree que pueden ocurrir mutaciones en el gen de la SIM o en el gen que codifica su receptor que lleven a funciones anormales como que se produzca la hormona en el momento inadecuado o que el receptor funcione como si estuviera unido a la hormona permaneciendo constantemente activado lo que, en un feto femenino, llevaría a la regresión de las estructuras müllerianas. Sin embargo estas hipótesis no explicarían el síndrome en su totalidad. El receptor de la SIM tiene una mayor sensibilidad durante los días 14 y 15 del desarrollo embrionario, lo que se ha denominado como ventana de sensibilidad y lleva a otra teoría en la que este período está prolongado o adelantado ejerciendo su actividad en forma inadecuada desencadenando la regresión del Müller 3. Desde el punto de vista clínico 4 las mujeres con agenesia mülleriana tienen genitales externos femeninos que lucen normales. Como los ovarios son estructuras derivadas del ectodermo primitivo y no del conducto mesonéfrico, están presentes y con función normal, por lo que generalmente las característi- 53

4 54 cas sexuales secundarias son normales. Típicamente se caracterizan por la ausencia de trompas de Falopio, útero y los 2/3 superiores de la vagina, con rangos amplios entre la regresión y la ausencia de las estructuras. Las anormalidades renales se encuentran en un tercio de los pacientes con agenesia mülleriana e incluyen la agenesia renal, la malrotación y la ectopia renales. Las anormalidades esqueléticas también están presentes siendo la más frecuente las alteraciones espinales y entre éstas la asimetría vertebral, la fusión o el acuñamiento. Al examen físico habrá evidencia de una vagina corta o la ausencia de la misma. El examen rectal puede ser de difícil interpretación pero puede sugerir la ausencia de útero. Si la paciente presenta dolor pélvico cíclico, se debe descartar la ovulación dolorosa o síndrome de Mittelschmerz o dolor secundario a la retención de la menstruación en uno de los rudimentos de cuerno uterino. El cariotipo de estas pacientes siempre es 46, XX, lo cual lo diferencia de su diagnóstico diferencial principal que es el síndrome de Insensibilidad androgénica (cariotipo 46 XY). Desde el punto de vista diagnóstico hay estudios imagenológicos de probada utilidad en estos casos. La ecografía 5 tiene un rol importante en el estudio inicial de las anomalías útero vaginales, dando un diagnóstico acertado en un gran porcentaje, además de ser una gran herramienta en el control postoperatorio, tiene la ventaja de ser un estudio de bajo costo, sin radiaciones ionizantes, de rápida realización, además la introducción de la ecografía tridimensional ofrece mayor información con la reconstrucción tridimensional de los órganos pélvicos, con la desventaja de ser un estudio realizado en pocos centros. En las pacientes con agenesia renal unilateral el seguimiento ecográfico especialmente en el período peripuberal será muy importante pues pueden presentar hematocolpos o hematometra que requerirán manejo si se detectan. La laparoscopia puede definir en forma precisa la anatomía del útero y los ovarios. Varios estudios demuestran que la RNM 6,7 tiene ventajas importantes sobre la laparoscopia, debido a que es un estudio no invasivo, más económico al no requerir hospitalización y anestesia, ofrecer mejores imágenes que en la ecografía de los planos superficiales y profundos, permite obtener mejor información de las estructuras subperitoneales respecto a la laparoscopia, teniendo un impacto importante en definir el futuro tratamiento quirúrgico, al demostrar la presencia a no de cavitación de las estructuras rudimentarias. Otra entidad que vale la pena mencionar es la asociación MURCS (Müllerian duct aplasia, Renal aplasia, and Cervicothoracic Somite dysplasia) fue descrita por Duncan en 1977 al identificar pacientes con Klippel Feil (fusión cervical congénita) y agenesia vaginal, que se cree es causado por un desarrollo desordenado generalizado de la diferenciación mesodérmica durante la cuarta semana de gestación 8,9. Los hallazgos del aparto genital también se correlacionan con la regresión de las estructuras müllerianas. Con respecto al manejo de estas pacientes debemos afirmar que éste debe ser individualizado. En ocasiones hay indicación de procedimientos tempranos p.e. en los casos en los que hay fenómenos obstructivos con distensión de la vagina y el útero por moco o sangre. En otras oportunidades el manejo definitivo se puede diferir hasta la pubertad p.e en los casos en que se requiere una vaginoplastia, la que preferimos se realice con el consentimiento de la paciente y cuando ella esté lista para iniciar su vida sexual. Es importante, como parte del manejo integral de estos pacientes, la evaluación sicológica, ya que el diagnóstico de estas enfermedades conlleva una importante ansiedad y distorsión de su imagen física que afecta la autoestima. Como se menciono previamente nuestro objetivo con este reporte de casos no es el realizar una extensa revisión del manejo ni de establecer un protocolo. Simplemente pre-

5 tendemos alertar sobre la importancia de la evaluación genital de las niñas con agenesia renal unilateral. Bibliografía 1 Barakat, A.J. Association of unilateral agenesis and genital anomalies. Case. Rep. Clin. Pract. Rev., 2002: 3(2): Rink, R.C. y Kaefer, M. Surgical management of intersexuality, cloacal malformation, and other abnormalities of the genitalia in girls. En: Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell s Urology, 8ed. CD-Rom. Elsevier Science Lindenman, E., Shepard, M. y Pescovitz, O. H. Müllerian Agenesis: An Update. Obstet. Gynecol., 1997: 90 (2): Folch, M., Pigem, I. Y Konje J.C.. Müllerian Agenesis: Etiology, Diagnosis and Management. Obstet. Gynecol. Surv. 2000: 55(10): Nussbaum, A. R., Sanders, R., y Rock, J. Obstructed Uterovaginal Anomalies: Demostration with Sonography. Radiology., 1991: 179(1): Fedele, L., Dorta, M., Brioschi D., Giudici, M. N. y Candiani G B.. Magnetic Resonance Imaging in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome. Obstet. Gynecol., 1990: 76(4): Lang, I.M., Babyn, P. y Oliver, G.D. MR imaging of paediatric uterovaginal anomalies Pediatr. Radiol. 1999: 29: Braun-Quentin, C., Billes, C., Bowing, B. y Kotzot, D.MURCS association: case report and review. J. Med. Genetics., 1996: 33: Günºar, C., Genc, A., Sencan, A., Daglar, Z., Alparslam, O. Y Mir, E. MURCS Asociation and recto-vestibular Fistula: Case report of a patient treated with One-Stage Posterior saggital Anorectoplasty and sigmoid loop vaginoplastia. J. Ped. Surg., 2003: 38: