NOMBRE DE LA ENFERMEDAD O SITUACIÓN DE SALUD: SINDROME DE ASPIRACION NEONATAL (P CIE-10) DEFINICIÓN
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- Ángela Fernández Vidal
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1 NOMBRE DE LA ENFERMEDAD O SITUACIÓN DE SALUD: DEFINICIÓN SINDROME DE ASPIRACION NEONATAL (P CIE-10) Trastorno respiratorio agudo causado por la aspiración de meconio del líquido amniótico hacia el árbol bronquial, que puede ocurrir antes, durante o inmediatamente después del parto. Se observa con mayor frecuencia en recién nacidos posmaduros y pequeños para la edad gestacional. Se caracteriza por taquipnea, cianosis y disminución de la compliance pulmonar e hipertensión pulmonar en un 15 a 20% de casos. La presencia de meconio en el tejido pulmonar produce una reacción inflamatoria con zonas de condensación y obstrucción de la vía aérea provocando atelectasias y neumotórax. Presenta una mortalidad del 4%. DIAGNÓSTICO ANAMNESIS Líquido amniótico con meconio, perfil biofísico anormal, sufrimiento fetal. Condiciones de posmadurez y pequeños para la edad gestacional. EXAMEN FISICO: Inspección: - Dificultad respiratoria (ver tablas) - Taquipnea - Meconio el piel, cordón umbilical, pelo y uñas - Líquido amniótico con meconio aspirado de la tráquea - Aumento del diámetro torácico antero-posterior: tórax abombado o pecho en barril. - Disminución de la distensibilidad pulmonar con uso de musculatura accesoria, retracción intercostal, subxifoidea, respiración abdominal - Quejido - Cianosis Auscultación: - Disminución del murmullo vesicular - Crepitantes y roncus
2 APOYOS COMPLEMENTARIOS Primer nivel de atención y complejidad: subcentro de salud o maternidad del día: o Diagnóstico clínico, sin apoyo complementario, referir de urgencia. Segundo nivel de atención y complejidad: Hospital sin UCI neonatal o Radiografía de tórax. 1. Inicialmente mostrará: Densidades lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del recién nacido. 2. Rx posterior: Hiperinsuflación pulmonar con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas, infiltrados en parche o Hemograma completo o Glucemia o Electrolitos o ph o Gases arteriales
3 Tercer nivel de atención y complejidad: Hospital con UCI neonatal o Exámenes de laboratorio: Hb, Hcto, gases arteriales, glucemia, calcemia, electrolitos o Hemocultivo o Rx de tórax: o Ecocardiograma dependiendo de evolución y ante sospecha de hipertensión pulmonar. Tabla 2. Gases en sangre arterial/diagnóstico de Insuficiencia Respiratoria Parámetros NORMAL Insuficiencia Respiratoria PH 7,35-7,45 menor 7,20 PaCO mmhg mayor mmhg PaO mmhg menor 55 mmhg con FiO2 FiO2 Aire ambiental 0,4-0,5 Deficit de base menos 5 a 0 meq/l Saturación de O2 mayor 88-92% menor 85% Fuente : autor DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se lo realizará con: - Taquipnea transitoria del recién nacido - Enfermedad de membrana hialina - Neumonía bacteriana - Septicemia - Anomalías congénitas del pulmón. - Neumotórax por otras causas TRATAMIENTO PRIMER NIVEL Si tiene sospecha de Síndrome de aspiración Meconial y RN no está vigoroso - Aspiración de vía aérea - Administración de oxígeno húmedo por mascarilla - Mantener temperatura axilar entre 36.5 C y 37 C, - Traslado al segundo o tercer nivel; emplee incubadora de transporte o método canguro. SEGUNDO NIVEL a) Atención hospitalaria: si el parto fue atendido en unidad de segundo nivel Si tiene sospecha de Síndrome de aspiración Meconial y RN no está vigoroso - Aspiración de vía aérea - Administración de oxígeno húmedo por mascarilla - Mantener temperatura axilar entre 36.5 C y 37 C - Reanimación: administración de oxígeno - Oxígeno fase I (Mascarilla ó cabezal): En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se administrará de 4-6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturación de O2 entre 90 +/- 2 - Vía periférica permeable: para administración de líquidos y electrolitos parenterales
4 - Balance hídrico y electrolítico. - Lavado gástrico con suero fisiológico una vez que RN se encuentre estabilizado - Hemograma completo, gases arteriales, glicemia, electrolitos. - Monitorización continua - Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas. - Sí el paciente requiere mayor aporte de oxígeno para SO2 >88%, ó insuficiencia respiratoria ó hipercapnia referir a cuidados intensivos - Traslado a un hospital de 3er nivel para ingreso a UCI neonatal; emplee incubadora de transporte o método canguro. TERCER NIVEL b) Atención de especialidad: si el parto fue atendido en unidad de tercer nivel Hospitalización en UCI neonatal - Medidas generales: 1. Ambiente térmico neutral 2. Vía venosa 3. Hemocultivo y antibióticos de amplio espectro endovenosos de primera línea, como: Ampicilina, Gentamicina o Amikacina (suspender antibióticos a las 48 o 72 horas si se descarta infección 4. Exámenes: Hb, Hcto, gasometría, glicemia, calcemia, electrolitos plasmáticos, Rx de tórax, eco dependiendo de evolución 5. Alimentación enteral precoz o nutrición parenteral progresiva si no puede recibir alimentación enteral al 3er o 4to día. 6. Manejo respiratorio o Reanimación: Comentado [a1]: Se recomienda incluir posología de antibióticos La PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg (saturación mayor de 90) para lograr una adecuada oxigenación tisular y evitar injuria pulmonar que puede resultar de una administración de oxígeno en altas concentraciones. Oxígeno fase III: Si fracasa la Fase II, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60 mmhg, existe acidosis persistente y hay deterioro clínico con aumento de la dificultad respiratoria. El manejo recomendado es el siguiente: Si FiO2 es del 40 al 70%: a. Sedación con fentanyl, b. Cateterizar arterias y venas c. Administración de Surfactante pulmonar d. Monitoreo de presión arterial e. Apoyo con drogas expansores de volumen y vasoactivos (Dopamina y/o Dobutamina. f. Finalmente ante mejoría retiro de UCI y manejo hospitalario en piso bajo pautas. Comentado [a2]: Cambiar a expansores de volumen plasmático y drogas vasoactivas Si FiO2 es mayor al 70%, el ph menos a 7.25 y la paco2 mayor a 60mm Hg, se recomienda: a. Ventilación mecánica sincronizada
5 b. Sedación con fentanyl y relajación muscular con Pancuronio o Vecuronium c. Intubación d. Frecuencia respiratoria de rpm e. PEEP bajo o moderado de 4 5 cm de H2O, disminuir en aquellos pacientes con insuflación pulmonar f. Tiempos inspiratorios menor de segundos para prevenir atrapamiento aéreo g. PIM el más bajo posible, de mmhg h. Administración de líquidos: 60 ml/kg/día, VIG entre 4 6 mg/kg/min. i. Cateterización de arteria umbilical para medición de ph y gases arteriales; si hay acidosis metabólica esta debe ser corregida. j. Monitorear la FC, FR, presión arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente la PVC. k. Administración de Surfactante pulmonar Administración de surfactante; debiendo usarse la mínima PIM que consiga ventilación efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP debe indicarse entre 4-5 y la FR del ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto. l. En los casos en que se considere fracasada la ventilación mecánica convencional (saturación menor al 88%, PaO2 menor de 50, con IO:20), se debe recurrir a ventilación de alta frecuencia. Si la IO es mayor a 25, ventilación de alta frecuencia asociados a óxido nítrico inhalado, si existen signos de Hipertensión pulmonar m. Si el cuadro cursa con complicaciones como Hipertensión pulmonar, se recomienda ecocardiografía (ver guía respectiva) n. Desarrollar el protocolo de manejo de síndrome convulsivo en presencia de convulsiones Criterios de alta (de UCIN): Dificultad respiratoria leve. Saturación de O2 > 85% con FiO2 < 40%. Regulación térmica adecuada. Tratamiento de internación: o Con el alta de UCI neonatal, se dará el manejo intrahospitalario: RN junto a la madre, lactancia exclusiva, pruebas de laboratorio pertinentes de requerirlas para control. o Si hay mejoría completa: alta y manejo extrahospitalario TRATAMIENTO AMBULATORIO o Alta, con recomendaciones generales a la madre y familiares sobre cuidados y lactancia del recién nacido o Control en una semana por consulta externa de pediatría. REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA DE CONFORMIDAD A LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN b. REFERENCIA: Transferir con historia clínica perinatal y el formulario de referencia/contrarreferencia del MSP
6 De unidad de salud de primer nivel hacia unidad de mayor complejidad: tercer nivel, si presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de síndrome de aspiración meconial. De unidad de segundo nivel si hay complicaciones a unidad de tercer nivel con UCI neonatal, si el cuadro clínico no mejora, el requerimiento de Oxígeno es de una FiO2 >0.40 y que requiera apoyo ventilatorio. El transporte se realizará mediante incubadora o método mamá canguro. No se recomienda el uso de bolsa de agua caliente. Traslado tanto del recién nacido como de su madre y de un familiar a la unidad de mayor complejidad Acompañamiento de un personal de salud con competencias en el área según nivel de complejidad durante el traslado. c. CONTRA-REFERENCIA: De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad respiratoria. De cuidados esenciales hacia cuidados básicos si no requiere hospitalización. BIBLIOGRAFIA Polin R, Lorenz J. Meconium Aspiration Syndrome. Neonatology, Cambridge University, New York, 2008, Pags Del Valle M, Campos A, Ramacciotti S. Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico Meconial. Disponible en: D.SALAM2.pdf Codificación de Enfermedades CIE10. Disponible en: riodo_perinatal Síndrome de aspiración de meconio. Disponible en: MSP. Componente Neonatal. Downes, J., 1970.
7 FLUJOGRAMA
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