ELECTROCARDIOGRAFÍA AMBULATORIA O HOLTER

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1 ELECTROCARDIOGRAFÍA AMBULATORIA O HOLTER Prueba diagnóstica más útil y fiable para estudiar el ritmo cardíaco de un paciente a lo largo de una o varias jornadas Desarrollada por Dr. Normal Holter en los años 60 Características primer registrador Holter Pesaba 40 kg!!! Sistema telemétrico por radiofrecuencia Un canal electrocardiográfico Conceptos básicos El registro Holter consiste en la grabación continua de la actividad eléctrica cardíaca de un paciente durante un período de 24 hs (o más) Características Test no invasivo Permite evaluar la actividad cardíaca durante períodos prolongados (12, 24 o 48 hs de acuerdo al criterio del médico) Permite examinar diferencias diurnas y nocturnas Permite grabar eventos dinámicos y transitorios Permite detectar arritmias ventriculares y supraventriculares esporádicas Permite evaluar isquemia miocárdica Brinda información sobre la variabilidad del ritmo cardíaco

2 Utilidad del registro ambulatorio del ECG Evaluación de alteraciones del ritmo cardíaco (variabilidad RR) Detección de arritmias espontáneas Detección de isquemias sintomáticas o asintomáticas Evaluación del funcionamiento de marcapasos y cardiodesfribiladores implantables Evaluación de la eficacia de fármacos antiarrítmicos Determinación del riesgo cardíaco en pacientes que han sufrido cardiopatías severas (ej: infarto) Estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca

3 Ejemplos de registros Holter (Base de datos MIT_BIH) 1- Ritmo sinusal normal 2- Contracción ventricular prematura (PVC) 3 Bigeminismo ventricular 4 Bloqueo de rama derecha (cuando aumenta la frec. cardíaca)

4 Muerte súbita ( TV FV MS)

5 Elementos básicos Electrodos Cables Grabador Analizador 1 - Electrodos Descartables de Ag/AgCl Bajo potencial de media celda Cuidadosa limpieza de la piel (eliminar vello, frotar piel y limpiar con alcohol) Reducir la impedancia electrodo piel Derivaciones (depende del número de canales del Holter) V3 y V5 V5 y V6 V1 o V2 Buena señal del complejo QRS y del segmento ST Buena señal onda P 2 - Cables 5 a 7 cables (la cabeza de cada cable se coloca en cada electrodo) Los 8 12 cm iniciales del cables se recogen en un bucle Los extremos de los cables van conectados a un cable terminal que se conecta al grabador

6 3 Grabador Evolución histórica Décadas 60, 70 Grabador con cintas abiertas (reel-to-reel) inicialmente un canal, 12 horas luego dos canales y 24 horas Década 80 Grabador con cassette inicialmente 2 canales, 24 horas, cassette 60 min luego 3 canales y 24 horas Ventaja de equipo de cinta (reel-to-reel y cassette) Bajo Costo Desventajas de equipos de cinta Baja respuesta en frecuencia (0,5 y 60 Hz) Calidad de grabación se modifica con el desgaste mecánico de la cabeza grabadora Distorsión por disparidad en la alineación de los cabezales de grabación y lectura Distorsión por error de velocidad de cassette Mediados 90 Grabador de estado sólido (memoria RAM) inicialmente 3 canales, 24 horas, con compresión luego 3 canales, horas, sin compresión Ventajas de equipo de estado sólido Información en formato digital Ausencia de elementos mecánicos Tamaño reducido Posibilidad de análisis en tiempo real Sistemas removibles (se extrae la memoria y se vuelve a usar) Posibilidad de análisis de potenciales tardíos (fs=1khz) Detección de marcapasos Desventajas de equipos de estado sólido Mayor costo ( 3 a 4 veces respecto a los de cassette) Capacidad reducida de memoria (Ej.: para una fs=128 Hz se requieren 11 MB de RAM por canal y 24 hs). Necesidad de compresión de la señal ECG (en los primeros equipos)

7 Técnicas de compresión del ECG Para frec. de muestreo elevadas, la cantidad de datos a grabar en un registrador Holter puede superar la capacidad de la memoria El mismo inconveniente se presenta en el almacenamiento de los registros en la PC Solución: Comprimir la señal ECG de forma de minimizar el espacio de almacenamiento y sin perder información clínica significativa Idea: - Eliminar las redundancias en la señal - Las muestras consecutiva de una señal ECG son estadísticamente dependientes, por lo que pueden usarse algoritmos de compresión, sin perder calidad Ejemplo: Predictor de orden zero (ZOP) 4 Analizador Consiste en un ordenador capaz de leer la señal ECG almacenada en la cinta o memoria RAM y mostrarla en una pantalla. Actualmente, los analizadores disponen de sistemas automáticos de análisis de la señal ECG y de clasificación de complejos QRS Evolución histórica Primera Generación - El ECG era transmitido por vía telefónica a la empresa que desarrolló el equipo - La empresa enviaba el reporte al médico Registrador Transmisión de datos (vía telefónica) Reporte Central receptora (empresa)

8 Segunda Generación - Los analizadores se instalan en grandes hospitales Registrador Transmisión de datos (red) Reporte Estación receptora (hospital) Tercera Generación - Los analizadores se implementan en una PC que dispone de una lectora de cinta y/o de memoria de estado sólido Registrador PC + Interfase + Software Reporte Variables obtenidas en un analizador 1. Potenciales tardíos ventriculares (PTV) 2. Variabilidad de la frecuencia cardíaca 3. Segmento ST 4. Intervalo QT Potenciales tardíos ventriculares (PTV): - Estos micropotenciales están asociados con la propagación fragmentada, lenta y tardíos de zonas dañadas en el ventrículos que pueden dar origen a una taquicardia ventricular y muerte súbita por mecanismo de reentrada - Son potenciales de baja amplitud (del orden de µv) y alto contenido frecuencial ( Hz) que se encuentran localizados al final del complejo QRS y en el parte inicial del ST - El principal método de detección está basado en el análisis temporal Vector Magnitud VM = X + Y + Z f f f Parámetros del análisis temporal Duración del complejo QRS (QRSD) Valor RMS de últimos 40 ms ( RMS40) Duración de señal de baja amplitud ( LAS40) Valores normales QRSD < 114ms; RMS40 > 20µV; LAS40 < 38 ms

9 Variabilidad de la frecuencia cardiaca: - El ritmo cardíaco no es regular, sino que es controlado por los sistemas simpáticos y parasimpáticos que inervan al nodo sinusal. - La variabilidad de la FC se mide mediante la variabilidad de los intervalos RR - Una baja variabilidad de la FC es síntoma de enfermedad cardiaca. Sujeto Sano Paciente con insuficiencia cardíaca Parámetros temporales del análisis de la variabilidad del ritmo cardíaco Desviación estándar de los intervalos RR Promedio de dichas desviaciones en períodos de 5 minutos Porcentanje de RR adyacentes con diferencias superiores a 50 ms Desviación estándar de las diferencias sucesivas Promedio de la frecuencia cardíaca Diferencia de promedios de la FC diurna comparada con la nocturna Análisis del segmento ST: - El segmento ST es la distancia que hay entre el final del QRS (punto J) y el inicio de la onda T - En sujetos normales, dicho segmento es isoeléctrico - Cambios de dicho segmento respecto a la línea isoeléctrica, indican miocardiopatía isquémica o infarto Análisis del intervalo QT: - El intervalo QT refleja la duración total de la despolarización y repolarización ventricular. - La presencia de latidos con segmento QT largo está asociado con arritmias ventriculares malignas que puede llevar a la muerte súbita. - Algunos autores corrigen la medición QTc = QT / RR

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16 HOLTER DE EVENTOS - Pensado para mejorar el diagnóstico de síntomas esporádicos (síncope, palpitaciones, respiración entrecortada, molestias en el pecho, mareos, etc.) - Disponen de un botón que el paciente presiona cuando siente algunos de los síntomas anteriores - Dos modos de funcionamiento: 1 - Registra continuamente la señal ECG y graba en memoria los minutos anteriores y posteriores a la pulsación por evento 2- Empieza a registrar una vez pulsado el botón de evento (sólo se graban los minutos posteriores al evento). La batería tiene mayor duración (meses) ECG TRANSTELEFÓNICO - Ideados para la transmisión de la señal ECG por vía telefónica al analizador - Dos tipos de sistemas ECG transtelefónicos : 1 - Convencional: transmite la señal ECG en forma analógica (señal modulada de audio) 2 - Digital: transmite el registro ECG en forma de bytes (usando un módem) - Dos modos de funcionamiento: a - On line: el médico recibe el registro ECG en el mismo momento (tiempo real) en que se está adquiere sobre el paciente b - Off line: el médico recibe el ECG después de que ha sido adquirido en el paciente - Aplicaciones: I - Transmisión del ECG desde la casa del paciente hasta el hospital II - Transmisión del ECG entre diferentes centros hospitalarios

17 MONITOR AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) - Idea: evaluar los cambios de la presión arterial del paciente durante un período prolongado de tiempo (usualmente 24 horas) - MAPA es un aparato capaz de obtener mediciones repetidas (cada min.) de la presión arterial durante el día y la noche - La medición ambulatoria de la presión arterial ayuda a la identificación de pacientes hipertensos que presentan mayor riesgo de infarto de miocardio - Especialmente indicado para: 1- Pacientes que presentan elevada presión arterial en consultorio (síndrome de guardapolvo blanco) 2 - Pacientes hipertensos confirmados que no responden al tratamiento de drogas 3 - Monitoreo de pacientes trasplantados Consideraciones especiales en la medición - Los MAPA pueden grabar datos de la presión en posición sentada, parada y supina. Para determinar la exactitud de estos aparatos, los MAPA deben ser calibrado en estas tres posiciones. - La calibración es muy difícil, ya que requiere comparar la presión medida por el aparato con el registro invasivo de la presión intra-arterial obtenida mediante la introducción de un catéter en la arteria braquial. Métodos no invasivos de medición ambulatoria de la presión arterial A Método auscultatorio - Está basado en la auscultación de los sonidos de Korotkoff. - La detección de dichos sonidos se realiza mediante un micrófono asegurado al esfigmomanómetro (manguito) y ubicado sobre la arteria braquial.

18 B Método oscilométrico - Está basado en la percepción de las ondas oscilométricas generadas por la arteria braquial mientras el esfigmomanómetro se desinfla. - La detección de dichas ondas se realiza en la bolsa de aire del esfigmomanómetro con un sensor de presión. Diferentes modelos Reporte gráfico de la medición ambulatoria de la presión arterial

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