MANEJO DE ENFERMERÍA EN ELECTROCARDIOGRAFÍA

Transcripción

1 MANEJO DE ENFERMERÍA EN ELECTROCARDIOGRAFÍA 6 y 7 de febrero Elena Plaza Moreno. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital La Moraleja. eplaza@sanitas.es

2 OBJETIVOS Realizar un repaso rápido a los fundamentos de la electrocardiografía. Identificar las arritmias más comunes. Taquiarritmias. Bradiarritmias. Alteraciones de la repolarización. Otros. Determinar el grado de urgencia.

3 DEFINICIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA. El electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro gráfico, en función del tiempo, de las variaciones de potencial eléctrico generadas por el conjunto de células cardíacas y recogidas en la superficie Corporal. El electrocardiograma registra todos los fenómenos eléctricos del corazón, los cuales son imposibles de ver, sentir u oir durante el examen físico; por lo tanto suministra un medio muy exacto para estudiar los cambios de ritmo (DUBIN)

4 TÉCNICA DE REALIZACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA Derivaciones de los brazos. R A N A Derivaciones precordiales: V1 a V6. Derivaciones derechas: V3R, V4R: que son imagen en espejo de los electrodos de V3 y V4, se emplean en caso de infarto de corazón derecho, precisar dextrocardia o en caso de hipertrofia ventricular derecha. Derivaciones posteriores: V7 y V8.

5 COLOCACIÓN DE ELECTRODOS

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7 BUENA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS

8 DERIVACIONES BIPOLARES (extremidades): avr, avl, avf, I, II y III. UNIPOLARES (Precordiales): V1, V2, V3, V4, V5, V6

9 Derivaciones izquierdas Derivaciones derechas

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11 MALA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS

12 INVERSIÓN DE CABLES V1 V2 V3 V4 V5 V6

13 ARTEFACTO

14 TEMBLORES: PARKINSON EN FA

15 CABLE DESCONECTADO Right Arm / Red Desconectado el cable rojo del brazo derecho

16 PAPEL ELECTROCARDIOGRÁFICO Sentido horizontal: se mide tiempo o duración a una velocidad estándar de 25mm/segundo, por lo que: cada cuadrado grande = 0,2s. cada cuadrado pequeño = 0,04s. Sentido vertical: se mide voltaje o amplitud, por lo que: 10mm = 1mV Calibración normal: - Velocidad del papel: 25 mm/seg - Voltaje: 10 mm de alto = 1 mv

17 VOLTAJE

18 VELOCIDAD DE REGISTRO La velocidad de registro por defecto es 25 mm/seg, pero ésta puede ser modificada por el operador; cuando la FC es muy lenta el registro puede hacérselo a 12,5 mm/seg, y en caso de FC muy rápidas a 50 mm/seg.

19 SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO

20 ONDAS Y SEGMENTOS

21 MARCAPASOS FISIOLÓGICOS Y SISTEMA DE CONDUCCIÓN

22 FORMACIÓN DE ONDAS SEGÚN IMPULSO ELÉCTRICO La finalidad de una derivación electrocardiográfica es medir la corriente que va en la dirección marcada por una línea recta que une los electrodos utilizados. Cuando la onda positiva de despolarización en las células cardíacas se acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), el electrocardiograma registra una deflexión positiva (hacia arriba). Si se aleja del electrodo, se registrará una deflexión negativa (hacia abajo). DUBIN

23 ONDAS Y SEGMENTOS ONDA P Representa la despolarización auricular. Medida normal: Amplitud >2.5 mm en II y/o >1.5 mm en V1. Duración < 2,5mm INTERVALO PR Representa el tiempo que se detiene el impulso en el nodo auriculoventricular. Desde el comienzo de onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Medida normal de 3 a 5 mm. COMPLEJO QRS Representa la despolarización ventricular. Mide de 1,5 a 2,5 mm. Incluye tres ondas: Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva. R: toda onda positiva. La segunda se llamará R. S: toda onda negativa después de una onda positiva. La segunda se llamará S.

24 PUNTO J ONDAS Y SEGMENTOS Punto dónde termina QRS y empieza segmento ST SEGMENTO ST ONDA T ONDA U Se inicia en el punto J y finaliza al comienzo de onda T. Suele ser isoeléctrico y se define como elevado o deprimido al relacionarlo con la linea basal del segmento PR o TP. Representa la repolarización de los ventrículos. Sus cambios incluyen inversión de la onda T o amplitud alta y pueden ser el resultado de condiciones cardiacas o no. Normalmente tiene la misma dirección que el complejo QRS excepto en las precordailes derechas (V1 y V2). Es una onda asimétrica, con la primer parte mas lenta que la segunda. Siempre invertida en derivación avr. Misma dirección que onda T. Si U > T, indica alteraciones electrolíticas. Son más prominentes en el ritmo cardíaco lento y por lo general se aprecia mejor en las derivaciones precordiales derechas

25 EKG BIEN HECHO Estandarización del voltaje, que es la marca que precede a las derivaciones, tiene que ser de diez milímetros en sentido vertical, equivalen a 1mV. Velocidad de la toma de trazo, en adultos, se toma a 25mm/seg. Presencia de todas las derivaciones. AVR negativa SIEMPRE. Sin vibraciones ni artefactos.

26 MÉTODO ANÁLISIS DE EKG FC RITMO ONDAS P COMPLEJOS QRS RELACIÓN P-QRS Normal Taquicardia Regular Existen Estrechos Intervalo PR normal Bradicardia Irregular No existen Anchos Intervalo PR alargado Relación P con QRS y viceversa

27 FRECUENCIA CARDÍACA Número de ciclos cardíacos contados en 1 min. NOTA: a 25 mm/seg de velocidad de registro, en un minuto hay 300 cuadros de 5 mm y 1500 cuadros de 1 mm (por esta razón 300 y 1500 son constantes que se utilizan para el cálculo de la FC).

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29 RITMO Regular: ritmos en los que se conserva un orden normal (P-QRS-T) de las ondas y la misma distancia entre las ondas R. Irregular: ritmos en los que se conserva un orden normal (P-QRS-T) de las ondas pero no existe la misma distancia entre las ondas R porque hay cambios continuos del ritmo y dónde no se puede predecir una repetición fija.

30 RITMO SINUSAL EKG NORMAL FC: mayor de 60 y menor de 100. Ritmo: regular. Onda P positiva en II, III y avf y negativa en avr. Todos los QRS van precedidos de P y todas las P van seguidas de QRS. Progresión correcta de precordiales (rs en V1 a Rs en V6). No alteraciones de la repolarización. Tamaño correcto de ondas.

31 RITMO SINUSAL EKG NORMAL

32 RITMO SINUSAL EKG NORMAL

33 ARRITMIAS Es más importante la valoración del paciente que la valoración del EKG. Signos de inestabilidad: Disminución del nivel de consciencia. Hipotensión. Dolor torácico. Cortejo vegetativo: mareo, nauseas y diaforesis.

34 BRADICARDIAS. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES BRADICARDIA SINUSAL BAV 1º GRADO BAV 2º GRADO MOBITZ I BAV 2º GRADO MOBITZ II BAV 3º GRADO

35 BRADICARDIA SINUSAL FC: Menor a 60 lpm. Ritmo: Regular Ondas P: Siempre positivas en II, III y avf, negativas en avr. QRS: Estrecho. Menos de 3 mm. Relación P-QRS: PR entre 3 y 5 mm. Todas las ondas P conducen y todos QRS van precedidos de onda P P P P P P P P P P Impulso procedente del nodo sinusal pero más lento

36 BAV 1º GRADO FC: Depende de la basal Ritmo: Depende del ritmo basal Ondas P: Siempre positivas en II, III y avf, negativas en avr. QRS: Estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: PR mayor de 5 mm. TODAS P conducen P P P P P P P P Intervalo PR > 5 mm.

37 BAV 2º GRADO TIPO I (Wenckebach) FC: Bradicardia Ritmo: Irregular Ondas P: Siempre positivas en II, III y avf, negativas en avr. Algunas no conducen. QRS: Estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: PR se va alargando progresivamente hasta que una P no conduce y se reinicia el ciclo. P P P P P P P P P P P P Intervalo PR se va alargando hasta que no conduce. IRREGULAR

38 FC: Bradicardia Ritmo: Regular BAV 2º TIPO II Ondas P: Siempre positivas en II, III y avf, negativas en avr. Algunas no conducen. QRS: Estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: PR constante pero algunas P, no conducen. P P P P P P P P P P P P Unas P conducen y otras no. Regular.

39 BAV 3º (completo) FC: Bradicardia, muy lenta: lpm. Ritmo: Regular Ondas P: Siempre positivas en II, III y avf, negativas en avr. Hay más P que QRS. QRS: casi siempre ancho porque procede del ventrículo, mide más de 3 mm. Relación P-QRS: No existe conducción en el nodo AV. P P P P P P P P P P P P P P P P P P Disociación auriculoventricular.

40 QRS ANCHO QRS ESTRECHO TAQUICARDIAS TAQUICARDIA SINUSAL (TS) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA (TSVP) FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) FLUTTER AURICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)

41 TAQUICARDIA SINUSAL FC: entre 100 y 160 lpm. Ritmo: Regular Ondas P: Siempre positivas en II, III y avf, negativas en avr. QRS: estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: PR entre 3 y 5 mm. Todas las ondas P conducen y todos QRS van precedidos de onda P P P P P P P P P P Igual que ritmo sinusal, pero más rápido

42 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA FC: entre 150 y 250 lpm. Ritmo: Regular Ondas P: Cada onda P precede al complejo QRS, pero la frecuencia es tan rápida que frecuentemente la onda P se encuentra tapada o absorbida por la onda T del latido previo. QRS: estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: No se observan por la frecuencia T T T T Regular. No P.

43 FLUTTER FC: auricular entre 250 y 350 lpm, la ventricular depende de la conducción AV. Ritmo: Regular (normalmente) Ondas P: no existen. Se denominan ondas F. Aspecto de dientes de sierra. QRS: estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: No se mide F F F F F F No P. Dientes de sierra

44 FIBRILACIÓN AURICULAR FC: más de 100 lpm (a no ser que esté en tratamiento). Se le llama FA con respuesta ventricular rápida. Ritmo: Irregular (contar tira de ritmo). Ondas P: no existen. Se les llama onda f. Actividad caótica de la aurícula. QRS: estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: No existe. f f f f f f f f Irregularmente irregular

45 COMPARACIÓN ENTRE FA Y FLUTTER

46 FC: entre 100 y 250 lpm. Ritmo: Regular Ondas P: no se observan. QRS: ANCHO, mayor 3 mm. Relación P-QRS: No existe P-R. TAQUICARDIA VENTRICULAR Montañas y valles iguales

47 FIBRILACIÓN VENTRICULAR FC: No hay complejos para medir. Ritmo: Caótico, anárquico, no se detectan ondas. Ondas P: no se observan. QRS: No se observa Relación P-QRS: No existe P-R. Caos eléctrico

48 ALTERACIONES DE LA REPOLARACIÓN Cuando una arteria coronaria se obstruye, ya sea por un émbolo, por una placa de ateroma o por cualquier otro motivo, se produce un descenso brusco y severo de la oxigenación de la zona de miocardio irrigada previamente por dicha arteria. Si esta situación se prolonga durante varios minutos, se producirán cambios histológicos en la zona afectada, y éstos provocarán modificaciones eléctricas, que no serán de la máxima utilidad para poder valorar cuantitativa, cualitativa y topográficamente la alteración producida en el músculo cardíaco. - GRAVEDAD + ISQUEMIA Inversión onda T LESIÓN Descenso ST (subendocárdica) Elevación ST (subepicárdica) INFARTO Onda Q

49 AVISAR SIEMPRE SI: ONDA T INVERTIDA SIMÉTRICA DESCENSO SEGMENTO ST ELEVACIÓN SEGMENTO ST

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54 LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Regla nemotécnica S: V1 y V2 ==> IAM SEPTAL A: V3 y V4 ==> IAM ANTERIOR L: V5 y V6 ==> IAM LATERAL (+ I y avl, lateral alto). 23 FEB: Todos al suelo II, III y avf ==> IAM INFERIOR

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57 ALTERACIONES VARIAS EXTRASÍSTOLES BLOQUEOS DE RAMA PERICARDITIS DIGITAL MARCAPASOS ELECTROLITOS*

58 EXTRASÍSTOLES El marcapasos es un foco ectópico que provoca una contracción PREMATURA. EN PAREJA BIGEMINISMO EN TRIPLETE TRIGEMINISMO MULTIFOCALES

59 EXTRASÍSTOLES P T P T ESA: EXTRASÍSTOLE AURICULAR P T P ESN: EXTRASÍSTOLE NODAL PAUSA COMPENSADORA P T ESV: EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

60 BLOQUEOS DE RAMA Completo si QRS mayor de 3 mm. Incompleto si QRS menor de 3 mm pero mantiene la morfología: Cómo lo medimos?

61 BLOQUEOS DE RAMA BCRDHH: Bloqueo completo de rama derecha del haz de his BCRIHH: Bloqueo completo de rama izquierda del haz de his

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63 PERICARDITIS Elevación cóncava (o plana) del segmento ST. Onda T por encima de la línea basal. Segmento PR ligeramente deprimido. Alteraciones difusas en TODAS las derivaciones.

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65 MARCAPASOS ESPIGA MARCAPASOS

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67 CUÁNDO AVISAMOS? Siempre que el paciente esté inestable. Siempre que EKG no sea normal. Arritmias con FC mayor de 150 lpm y menor de 40 lpm. Siempre que haya bloqueo del nodo auriculoventricular (que haya P que no conducen). Onda T invertida, elevación segmento ST, descenso segmento ST o cualquier otra alteración de la repolarización. Dolor torácico con bloqueo de rama izquierda. Bloqueos de rama no conocidos anteriormente Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular.

68 CONCLUSIONES Importancia de la colocación de electrodos para un registro correcto del electrocardiograma. Seguimiento de método por pasos para llegar al diagnóstico del electrocardiograma: Electrocardiograma bien hecho? Frecuencia cardíaca. Ritmo. Onda P. Complejo QRS Relación entre onda P y complejo QRS. Importancia de la sintomatología del paciente para saber si es estable o inestable. Saber cuándo avisar.